小探頭超聲內(nèi)鏡操作的教學(xué)體會(huì)

張惠霞，李 蔚

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，鄭州450052)

小探頭超聲內(nèi)鏡(endoscopic miniprobe ultrasonogranhy，EMPS)是在常規(guī)胃腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，征得病人家屬同意后直接從內(nèi)鏡活檢通道插入小探頭進(jìn)行超聲掃描，無(wú)需更換內(nèi)鏡，患者的痛苦小，容易接受［1］。目前，EMPS在臨床的應(yīng)用已普及。通過(guò)提高EMPS操作醫(yī)師的操作技能，檢查成功率還會(huì)進(jìn)一步提高，值得在臨床上廣泛應(yīng)用［2］。近十余年來(lái)，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院逐漸推廣超聲內(nèi)鏡，筆者通過(guò)指導(dǎo)青年醫(yī)師學(xué)習(xí)并完成小探頭超聲內(nèi)鏡的操作技術(shù)，總結(jié)其中的教學(xué)要點(diǎn)如下。

1 小探頭超聲內(nèi)鏡學(xué)習(xí)前期相關(guān)知識(shí)準(zhǔn)備

講解小探頭超聲內(nèi)鏡的原理、構(gòu)造、種類、連接和調(diào)試，講解超聲主機(jī)操作部位各按鍵的功能。熟悉消化道的解剖結(jié)構(gòu)，講解超聲影像學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、超聲圖像的調(diào)節(jié)和記錄。在超聲內(nèi)鏡教學(xué)實(shí)踐中，了解超聲內(nèi)鏡的診療技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥非常重要。只有嚴(yán)格掌握超聲內(nèi)鏡的適應(yīng)證、禁忌證，才能發(fā)揮內(nèi)鏡診療技術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)，使患者最大限度地受益［3］。消化道超聲內(nèi)鏡檢查的禁忌證基本上與一般內(nèi)鏡檢查相同。絕對(duì)禁忌證有:①嚴(yán)重心肺疾病患者。②上消化道大出血處于休克等危重狀態(tài)者。③疑為消化道穿孔患者。④精神病患者或有嚴(yán)重智力障礙而不能配合內(nèi)鏡檢查者。⑤腐蝕性食管炎、胃炎急性期患者。⑥明顯的胸腹主動(dòng)脈瘤患者。⑦腦卒中急性期患者。消化道超聲內(nèi)鏡檢查較安全，其可能發(fā)生的并發(fā)癥有:誤吸、出血、消化道穿孔、心血管意外等。

2 小探頭超聲內(nèi)鏡教學(xué)要點(diǎn)

2.1 小探頭超聲內(nèi)鏡學(xué)習(xí)時(shí)間 小探頭超聲內(nèi)鏡學(xué)習(xí)培訓(xùn)時(shí)間一般需3個(gè)月，第1個(gè)月，學(xué)習(xí)小探頭超聲內(nèi)鏡者，首先必須具備熟練操作電子胃腸鏡的基礎(chǔ);詳細(xì)講解超聲主機(jī)各項(xiàng)性能及操作要領(lǐng)。第2個(gè)月和第3個(gè)月，進(jìn)行小探頭超聲內(nèi)鏡的實(shí)踐操作，在帶教老師的帶領(lǐng)下進(jìn)行實(shí)踐操作，帶教老師應(yīng)示范規(guī)范的操作手法，糾正不規(guī)范的操作。

2.2 小探頭超聲內(nèi)鏡的探查方法學(xué)習(xí) 在小探頭超聲內(nèi)鏡操作時(shí)，小探頭與病變之間如果沒有水浸泡填充，常造成掃描的圖像不理想，有時(shí)需聯(lián)合多種方法才能得到較滿意的掃描圖像，例如:調(diào)節(jié)內(nèi)鏡角度旋鈕，通過(guò)插鏡或退鏡調(diào)節(jié)探頭位置;通過(guò)旋轉(zhuǎn)鏡身、變換體位等。首先，觀察確定消化道的局部病變部位，能準(zhǔn)確可靠地將超聲內(nèi)鏡探頭插入正確位置，將探頭靠近病灶。通常超聲探頭與病變距離1～2 cm，最佳位置在內(nèi)鏡視野前斜方向 45 ～50°［4］，以獲取病變清晰有效的超聲圖像。先抽盡胃內(nèi)空氣，再注入適量脫氣水，使病變浸泡在水中，進(jìn)行超聲掃描。

不同部位的病變小探頭超聲內(nèi)鏡的探查方法不同，按照食管、胃、十二指腸及直腸不同部位講解相應(yīng)的探查方法，探查食管或十二指腸降段時(shí)，由于此部位儲(chǔ)水功能差，探查過(guò)程中需注水適量，探查胃時(shí)，應(yīng)盡量吸盡胃腔內(nèi)氣體再注水，探查隆起性病變時(shí)，應(yīng)明確區(qū)分消化道壁內(nèi)占位病變與壁外生理性或病理性壓迫，如病變位于壁內(nèi)，需明確病變起源，如病變位于壁外，需明確病變所在位置及性質(zhì)。對(duì)于一些病變，需患者變換體位才能使水浸泡到病變區(qū)域，方可獲得理想清晰圖像。如胃竇前壁/后壁病變常需采用俯臥/仰臥體位，使水易浸泡到病變區(qū)域。在操作過(guò)程中，操作手法要輕柔，避免不當(dāng)?shù)牟僮鞔碳ひ鹞改c蠕動(dòng)增加，當(dāng)胃腸蠕動(dòng)明顯時(shí)，可應(yīng)用胃腸解痙藥抑制胃腸蠕動(dòng)。

2.3 注意培養(yǎng)學(xué)生的思維方式 學(xué)習(xí)超聲內(nèi)鏡時(shí)，對(duì)超聲圖像的觀察和辨識(shí)能力很重要。要加強(qiáng)對(duì)超聲圖像的掌握，熟練掌握正常部位和病變部位的三維超聲圖像，掌握消化道各種病變的超聲圖像的診斷和鑒別診斷，明確消化道層次結(jié)構(gòu)及其對(duì)應(yīng)的超聲圖像。

3 小探頭超聲內(nèi)鏡的技術(shù)訓(xùn)練

既往的培訓(xùn)方法多是見習(xí)及手把手傳授的臨床實(shí)踐，近年來(lái)計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)和活體動(dòng)物培訓(xùn)已經(jīng)應(yīng)用于初始培訓(xùn)，可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，縮短培訓(xùn)時(shí)間，減少患者痛苦，并且可較快提高醫(yī)生的操作技能，是傳統(tǒng)內(nèi)鏡教學(xué)不足的有益補(bǔ)充，培訓(xùn)單位可考慮引進(jìn)模擬培訓(xùn)操作系統(tǒng)供初學(xué)者練習(xí)，但由于上述培訓(xùn)方式費(fèi)用較高，難以得到普及推廣。

4 教學(xué)效果

通過(guò)小探頭超聲內(nèi)鏡的教學(xué)，使學(xué)生了解超聲內(nèi)鏡的器械，掌握超聲內(nèi)鏡的理論知識(shí)，掌握超聲內(nèi)鏡設(shè)備的工作原理，熟悉其基本功能和使用方法。鍛煉手眼協(xié)調(diào)，避免辨認(rèn)病變圖像失誤。要充分捕捉小探頭對(duì)病變的超聲掃描圖像信息，一旦發(fā)現(xiàn)疑似病變圖像，及時(shí)的固定圖像，利用連續(xù)記錄圖像回放功能，從中查找異常的、典型的病變圖像作為診斷的可靠依據(jù)。

總之，超聲內(nèi)鏡作為內(nèi)鏡領(lǐng)域的重要技術(shù)之一，已被許多醫(yī)院廣泛應(yīng)用。通過(guò)上述教學(xué)方法的嘗試，普及超聲內(nèi)鏡的操作技術(shù)、提高醫(yī)師的診療水平。同時(shí)提倡青年醫(yī)師多閱讀有關(guān)書籍，不斷豐富自身技術(shù)水平。

［1］王瑞玲，胡文煒，胡兆深.小探頭超聲內(nèi)鏡在食管黏膜下病變患者的應(yīng)用價(jià)值［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(11):642-643.

［2］黃植強(qiáng)，黃潤(rùn)全，戚艮有，等.消化道病變應(yīng)用小探頭超聲內(nèi)鏡的操作體會(huì)［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(7):143-144.

［3］張俊文，王丕龍.消化內(nèi)鏡臨床進(jìn)修教學(xué)體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7(2):159-160.

［4］楊曉鐘，王 瓊，高成城，等.小探頭超聲內(nèi)鏡在消化道隆起性病變患者的臨床應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16(6):597-599.