激光聯(lián)合曲安奈德玻璃體腔內(nèi)注射治療糖尿病性黃斑水腫臨床觀察

關(guān)艷玲，李松濤，高宇飛

(安陽市眼科醫(yī)院，河南安陽455000)

糖尿病黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)是指黃斑區(qū)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞或色素上皮細(xì)胞屏障功能障礙，導(dǎo)致液體滲漏的結(jié)果，是威脅患者視力的主要原因。2001年Antclif等［1］首先報(bào)道玻璃體腔注入曲安奈德治療葡萄膜炎所致的黃斑水腫，通過光學(xué)相干斷層掃描(OCT)觀察，效果良好。Moss SE等［2］報(bào)道大約有50%的黃斑水腫可以通過激光治療得到有效控制。筆者從2010年9月～2011年9月用激光格柵樣光凝聯(lián)合曲安奈德玻璃體腔內(nèi)注射方法治療25例患者(30眼)糖尿病性黃斑水腫，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇安陽市眼科醫(yī)院確診為糖尿病性黃斑水腫，并排除有其他眼底病變、內(nèi)眼手術(shù)史和屈光間質(zhì)渾濁影響觀察眼底的患者共25例30眼。其中男17眼，女13眼;年齡35～76歲，平均(51.9±9.6)歲，視力為(0.18 ±0.11)，黃斑厚度為(335.92 ±50.23)μm，眼壓(13.7 ±2.6)mmHg，患糖尿病時間為(15.2 ±9.4)a。

1.2 治療方法 患者根據(jù)熒光素血管造影(FFA)檢查情況術(shù)前2 d行黃斑周視網(wǎng)膜格柵樣光凝治療，使用多波長激光機(jī)，在全視網(wǎng)膜鏡下完成，采用黃色激光，曝光時間0.2 s，激光功率為150～300 mw，光斑大小為 100 μm，間隔為 100 μm，II級光反應(yīng)斑。所有患者及家屬知情同意并簽字治療知情同意書。常規(guī)手術(shù)前滴抗生素眼水3 d，鹽酸丙美卡因表麻2次，消毒鋪巾，1次性1 mL注射于角膜緣后3.5～4 mm處鞏膜內(nèi)行垂直進(jìn)針于玻璃體腔內(nèi)注入0.05 mL(2 mg)曲安奈德。術(shù)后包扎術(shù)眼，患者平臥位2～3 d，抗生素眼水點(diǎn)眼，每日4次連續(xù)5 d。1.3 觀察及統(tǒng)計(jì)方法 觀察內(nèi)容:觀察術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月患者的最佳矯正視力、眼壓及FFA和OCT檢查結(jié)果及有無并發(fā)癥，術(shù)后眼壓較術(shù)前眼壓增加5 mmHg者，視為高眼壓改變。隨訪數(shù)據(jù)通過SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，術(shù)前術(shù)后視力、黃斑厚度對比采用SNK法檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

視力:術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月，患者最佳矯正視力分別為(0.18 ±0.11)、(0.34 ±0.17)、(0.48 ± 0.21)、(0.59 ± 0.19)、(0.63 ±0.25);與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，q分別為(4.57、8.57、11.72、12.86)，P 均 ＜0.01;

黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度:術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月，患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度分別為(335.92 ±50.23)μm、(264.63±46.52)μm、(215.56 ± 38.29)μm、(176.84 ±34.08)μm、(157.84 ±25.33)μm，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，q 分別為(9.79、16.53、21.84、24.45)，P 均 ＜0.01。

并發(fā)癥:部分病人玻璃體腔內(nèi)注射TA后，出現(xiàn)暫時高眼壓癥狀，術(shù)中行前房穿刺術(shù)，放出部分房水，眼壓恢復(fù)正常，術(shù)后結(jié)膜下出血患者，囑其熱敷等對癥措施后均能恢復(fù)，術(shù)后給予抗生素眼液點(diǎn)眼及觀察患眼，未發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)白內(nèi)障進(jìn)展加快及眼內(nèi)感染等并發(fā)癥。

3 討論

DME是導(dǎo)致視力下降的主要原因之一，研究［3］發(fā)現(xiàn)，38%糖尿病視網(wǎng)膜病變的病人會累及黃斑部。水腫主要來源于黃斑區(qū)個別微動脈瘤或局部擴(kuò)張的毛細(xì)血管，廣泛的視網(wǎng)膜光凝也能導(dǎo)致或加重黃斑水腫，眼底鏡下表現(xiàn)為視網(wǎng)膜增厚，F(xiàn)FA下表現(xiàn)為局部或彌漫性熒光素滲漏，長期黃斑水腫將導(dǎo)致視功能不可逆的損害，彌漫性水腫較局部水腫對視功能危害更大，激光光凝治療可以減輕約50%的由黃斑水腫引起的視力喪失，但對一些難治性黃斑水腫，如嚴(yán)重彌漫性黃斑水腫視網(wǎng)膜顯著增厚的黃斑水腫常規(guī)的激光治療難以緩解病情。

曲安奈德是一種長效糖皮質(zhì)激素，由于分子量小(434.50)，能穿越視網(wǎng)膜各層組織，直接抑制ICAM-1的表達(dá)，控制眼內(nèi)炎癥、控制細(xì)胞增殖、減少血-視網(wǎng)膜屏障破壞，減輕血管滲漏［4-5］;TA混懸液玻璃體內(nèi)注射的半衰期為18.6 d，在眼內(nèi)組織中完全消除需要3個月［6］，使其療效維持時間較長，有效控制黃斑水腫。

筆者發(fā)現(xiàn)以往臨床上，先行曲安奈德眼內(nèi)注射后，部分玻璃體液化嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)藥物顆粒附著于后級部視網(wǎng)膜的情況，嚴(yán)重影響后續(xù)的視網(wǎng)膜激光光凝治療。在本次研究中，筆者采用先行視網(wǎng)膜光凝2 d后聯(lián)合曲安奈德玻璃體腔內(nèi)注射方法治療25例患者(30眼)糖尿病性黃斑水腫，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月，患者最佳矯正視力有不同程度的提高;術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月，患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度有不同程度的下降。本臨床觀察結(jié)果可見，黃斑區(qū)格柵樣光凝聯(lián)合玻璃體腔TA注入術(shù)能有效地改善黃斑水腫，提高視功能，與以上的研究結(jié)果相一致。

玻璃體腔注射TA的主要并發(fā)癥是白內(nèi)障加重和眼壓升高，眼壓升高與TA在玻璃體腔濃度正相關(guān)。隨著TA濃度下降，激素性高眼壓發(fā)生的可能性降低，白內(nèi)障加重也與玻璃體腔內(nèi)TA濃度和存留時間有關(guān)［9］。為減少并發(fā)癥，本組實(shí)驗(yàn)選擇IVTA 2 mg而不是常見的4 mg。(本實(shí)驗(yàn)組未觀察到激素性青光眼和白內(nèi)障進(jìn)展加速加重)。本次研究中，眼內(nèi)注入的曲安奈德量較少，且藥物吸收緩慢，對全身血糖控制影響不大，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳的病例。

近年有報(bào)道［7］應(yīng)用高度選擇性的血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)拮抗劑雷珠單抗(ranibiumab)玻璃體腔注射治療DME有顯著療效，但價格昂貴、效果維持時間短、注射頻繁，且只能中和VEGF，而糖尿病性視網(wǎng)膜病變是一種復(fù)雜的慢性炎癥反應(yīng)，有多種生物因子參與，玻璃體腔內(nèi)注射TA，可以控制炎癥，減輕水腫，抑制新生血管形成，治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起的黃斑水腫更有優(yōu)勢［8］。

［1］Antcliff RJ，Spalton DJ，Stanfard MR，et al.Intravitrea triamcinloone for uneltic cystoid macular edema:an optical coherence tomography study［J］.Opthalmology，2001，108:765.

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［3］Klein R.Moss SE，KIein BEK，et al.The wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy:Ⅺ.The incidence of macular edema.Ophthalmology 1989，96:1 501-1 510.

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［8］SutterFK，simpsonTM，Gillies，MC.Intraviteal triamcinolone for diabetic macular oedema that persists after laser treatment:3-month efficacy and safety results of a prospective，randomized，doublemasked，p;acebo-controlled clinical trial，Ophthalmology，2004，111:2 044-2 049.

［9］徐常欽，馬靈軍.激光光凝聯(lián)合玻璃體腔注射曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫療效和安全性的Meta分析［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12(7):817-821.