兒童造血干細(xì)胞移植后口腔并發(fā)癥的護(hù)理

邱敏麗 任玉瓊 梁 潔

地中海貧血(簡稱地貧)，是由于珠蛋白基因的缺陷所致的一組溶血性貧血。異基因造血干細(xì)胞移植(HSCT)是目前治愈重型地貧的唯一治療方法。地貧干細(xì)胞移植患兒由于移植前大劑量化療對骨髓的摧毀作用，使患兒骨髓空虛、粒細(xì)胞缺乏、免疫功能嚴(yán)重受損及化療藥物對更新快的黏膜上皮組織的直接殺傷作用，導(dǎo)致了患兒口腔黏膜屏障受損，易發(fā)生口腔黏膜炎、潰瘍和口腔出血?？谇火つぱ资窃煅杉?xì)胞移植患者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道，干細(xì)胞移植術(shù)中約有75%的患者發(fā)生明顯的口腔黏膜炎［1］。口腔黏膜炎嚴(yán)重影響患兒的吞咽、語言及睡眠，加上患兒配合程度差，降低了患兒承受治療的能力，造成不能堅(jiān)持治療或減少藥物用量重影響治療原發(fā)病的療效。此外延長患兒住院時(shí)間，額外使用鎮(zhèn)痛藥物、腸外營養(yǎng)，也增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，會(huì)直接引發(fā)致死性感染和移植失敗。有研究結(jié)果顯示［2］，接受移植的患者中25%～75%是由于口腔黏膜損傷引起菌血癥。所以，做好造血干細(xì)胞移植患者的口腔護(hù)理，有利于治療的順利完成以及移植的成功，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。如何減少和減輕移植中口腔并發(fā)癥的發(fā)生，是護(hù)士重要的工作內(nèi)容之一。本文回顧性分析2012年1月～2013年12月我科住院的154例重型β地中海貧血移植患兒，現(xiàn)將口腔并發(fā)癥的護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患兒154例，男92例，女62例。年齡1.5～16歲。起病時(shí)有重度β地中海貧血相應(yīng)的癥狀和體征。其中同胞移植78例，非親緣移植59例，父母供髓移植17例。63例采用骨髓，72例采用外周干細(xì)胞移植，19例采用骨髓加臍血移植。異基因造血干細(xì)胞移植預(yù)處理方案:采用白消安、環(huán)磷酰胺、抗人胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)、氟達(dá)拉濱針劑為主，后期加用噻替哌，但減少了白消安劑量。白消安9.6 ～17.6 mg/m2，分3～4 d 靜脈滴注(用噻替哌者，白消安僅用3 d，劑量也減掉1/4，－8～ －5 d，或 －8～ －6 d);環(huán)磷酰胺100～120 mg/kg，分2 d靜脈滴注(－10～－9 d);ATG 6 mg/kg，分3 d靜脈滴注(－3～ －1 d);氟達(dá)拉濱200 mg/m2，分5 d靜脈滴注(－6～－2 d);噻替哌10 mg/kg，1 d分2次靜脈滴注(－5 d)。在預(yù)處理方案完成后，次日進(jìn)行造血干細(xì)胞移植物輸注，輸注造血干細(xì)胞的當(dāng)天稱為0天。

1.2 口腔黏膜炎的評估 參照世界衛(wèi)生組織口腔黏膜炎評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將口腔黏膜炎分為0～Ⅳ級(jí):0級(jí)，口腔黏膜正常;Ⅰ級(jí)，口腔黏膜出現(xiàn)1～2個(gè)小于1.0 cm的潰瘍，黏膜有輕度疼痛，但疼痛和潰瘍不影響正常進(jìn)食;Ⅱ級(jí)，口腔黏膜出現(xiàn)1～2個(gè)大于1.0 cm的潰瘍，周邊伴有多個(gè)小潰瘍，黏膜疼痛加重，只能食用半流食;Ⅲ級(jí)，口腔黏膜出現(xiàn)2個(gè)大于1.0 cm的潰瘍，周邊伴有多個(gè)小潰瘍，黏膜疼痛更加明顯，只能食用流食;Ⅳ級(jí)，口腔黏膜出現(xiàn)2個(gè)以上的大于1.0 cm的潰瘍和(或)周邊融合潰瘍，黏膜劇烈疼痛，難以進(jìn)食。

2 護(hù)理

2.1 口腔并發(fā)癥的預(yù)防

2.1.1 做好移植前準(zhǔn)備 制訂口腔科綜合診斷方案，全面檢查口腔狀況，治療原有的齲齒、殘牙以及口腔黏膜炎。針對患兒具體情況結(jié)合醫(yī)師意見，規(guī)劃一個(gè)控制并減少口腔感染的護(hù)理方案。為降低口腔內(nèi)細(xì)菌生長及減少患兒發(fā)生牙齦炎，制定具體的非創(chuàng)傷性口腔清洗計(jì)劃，患兒需要洗牙來祛除牙菌斑以及牙結(jié)石，使用氯已定漱口液清潔口腔，既能夠保持口腔內(nèi)的清潔和口腔黏膜濕潤，還可以抑制移植期間牙菌斑的形成。

2.1.2 做好移植前健康宣教 向患兒家長講明口腔黏膜炎的臨床癥狀一般發(fā)生于移植預(yù)處理后的2～4 d，在預(yù)處理后

1周內(nèi)發(fā)展到高峰，基底膜細(xì)胞會(huì)在9～14 d開始再生生長，所以，在移植結(jié)束后體內(nèi)粒細(xì)胞能夠恢復(fù)時(shí)口腔黏膜炎臨床癥狀有減輕［3］。需要盡早告知家長口腔黏膜炎的發(fā)病原因、發(fā)生過程和預(yù)防其發(fā)生的重要性，從而增加家長的了解，提高治療口腔黏膜炎的依從性。醫(yī)護(hù)人員要引導(dǎo)家長及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒臨床癥狀，確保盡早治療，降低口腔黏膜炎的發(fā)展程度以及發(fā)生率。

2.1.3 做好飲食指導(dǎo) 引導(dǎo)患兒食用易消化的清淡軟食，進(jìn)食速度應(yīng)慢，食物必須經(jīng)過高溫消毒滅菌后放置溫?zé)崾秤?，避免咬傷兩?cè)頰黏膜和舌黏膜，避免進(jìn)食刺激性和粗糙的食物，多攝入維生素B12。患兒進(jìn)行放化療后的第1～3天，要食用大量的胡蘿卜、馬蹄和茅根湯，具有清熱、利濕和增加維生素的功效，預(yù)防口腔感染的發(fā)生。

2.2 口腔并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.1 口腔評估 患兒放化療期間，必須每天進(jìn)行口腔黏膜的常規(guī)檢查，觀察口唇、口腔黏膜、舌、口腔內(nèi)腺體以及牙齒、牙齦的變化情況，注意觀察有無牙齦腫脹、出血甚至糜爛，如果有黏膜感染的跡象，要盡快進(jìn)行干預(yù)和治療，預(yù)防加重。每天對患兒口腔黏膜進(jìn)行3次評估，一旦出現(xiàn)病變，要按照病變的嚴(yán)重等級(jí)實(shí)施分級(jí)護(hù)理。教會(huì)患兒家長口腔黏膜炎的診斷指標(biāo)，建立良好的溝通交流，有助于盡早發(fā)現(xiàn)患兒的口腔黏膜病變。

2.2.2 心理護(hù)理 移植患兒進(jìn)入百級(jí)倉后與外界隔絕將近1個(gè)月時(shí)間，沒有家長的陪伴，患兒容易產(chǎn)生孤獨(dú)、恐懼和陌生情緒，因此層流護(hù)士要和患兒建立良好的溝通交流，向年齡較大的患兒講解口腔黏膜炎相關(guān)知識(shí)。移植干細(xì)胞是徹底治療地中海貧血的方法，護(hù)理人員盡量使患兒保持穩(wěn)定的情緒狀態(tài)，并積極配合治療。護(hù)理人員要有耐心，關(guān)注患兒心理變化，多與患兒家長溝通，使患兒積極配合口腔護(hù)理和治療。

2.2.3 健康指導(dǎo) 鼓勵(lì)患兒大量飲水，多次漱口，要使用軟毛牙刷，保持口腔衛(wèi)生清潔，若是血小板低的患兒可以不使用牙刷?；純喝绻l(fā)生高熱，口腔黏膜受熱后干燥發(fā)生脫落，容易滋生細(xì)菌，此類患兒更需要注重口腔護(hù)理?；純褐委煏r(shí)因疼痛無法正常進(jìn)食和咀嚼食物，嚴(yán)重者影響營養(yǎng)的攝入，給予患兒高能量、高蛋白質(zhì)和高纖維的清淡、刺激性小的易消化的流食或半流食，禁止進(jìn)食刺激性和過燙食物。黏膜損傷嚴(yán)重者可以使用奶瓶或根據(jù)習(xí)慣進(jìn)食流食，增強(qiáng)靜脈腸外營養(yǎng)支持。護(hù)理人員教會(huì)患兒正確去除牙齒間嵌頓的食物殘?jiān)?，避免損傷牙齦。

2.2.4 口腔漱口護(hù)理 (1)選擇合適漱口液。選擇適合的漱口液漱口是移植治療的一部分，直到患兒治療完畢出倉。常用漱口液有泰硝、3%碳酸氫鈉、兩性霉素B、利多卡因鹽水、去甲腎上腺素加生理鹽水等。(2)方法。每30～60 min含漱1次，各種漱口液交替使用?？谇火つぷo(hù)理時(shí)必須動(dòng)作輕柔，以患兒可耐受為宜，忌大力度刺激引發(fā)患兒嘔吐等不適癥狀。如患兒張口困難時(shí)，可在牙縫間放置吸管，使用利多卡因注射液反復(fù)沖洗口腔。

2.2.5 口腔出血護(hù)理 口腔內(nèi)出血可使用腎上腺素或云南白藥局部止血。發(fā)生齒齦滲血的患兒要使用無菌棉球或明膠海綿局部壓迫牙齦止血，或者使用2%的碘甘油適量涂于滲血齒齦邊緣，起到消炎止痛的作用。如果口腔黏膜和舌部有多個(gè)出血皰疹，護(hù)理時(shí)要格外小心，動(dòng)作輕柔，使用的棉簽不能尖銳，可以用冰水或者冰鹽水漱口刺激血管吸收，減少出血;如果是血小板低且嚴(yán)重出血的患兒，要及時(shí)輸注濃縮血小板或者是單采血小板，補(bǔ)充體內(nèi)血小板量。

3 結(jié)果

154例接受造血干細(xì)胞移植重型β地中海貧血患兒中，68例出現(xiàn)口腔黏膜炎，發(fā)生率為44.16%。發(fā)生部位多見頰部及舌面，發(fā)生部位雙頰45.20%，舌35.71%，上顎31.50%，牙齦28.31%，唇12.62%。發(fā)生程度Ⅰ、Ⅱ級(jí)占73.53%。53例(34.42%)患兒發(fā)生口腔黏膜出血，其中有齒齦滲血29.41%，口腔血皰 15.80%，出血部位多位于兩頰黏膜和(或)舌尖?？谇火つこ鲅獣r(shí)間是在進(jìn)行骨髓抑制后(13.00±6.43)d，血小板平均計(jì)數(shù) 25.3 ×109/L。

4 討論

重型β地中海貧血造血干細(xì)胞移植患兒的護(hù)理是一個(gè)復(fù)雜而困難的過程?；純哼M(jìn)入層流倉，經(jīng)過預(yù)處理后，回輸供者骨髓血、臍血或外周血干細(xì)胞，大約1周左右中性粒細(xì)胞絕對值降為零，免疫力極度低下，容易發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥［4］。地中海貧血患兒在造血干細(xì)胞移植治療中常見且嚴(yán)重的是口腔并發(fā)癥，主要癥狀為口腔黏膜炎以及口腔出血，特別是在骨髓抑制期［5］。引發(fā)移植治療的口腔黏膜炎的高危因素有:(1)預(yù)處理時(shí)使用的化療藥物劑量較大。很多研究結(jié)果顯示［6］，患兒進(jìn)行干細(xì)胞移植前的預(yù)處理是導(dǎo)致地中海貧血患者出現(xiàn)口腔黏膜炎最主要因素，由于預(yù)處理時(shí)需要使用較大劑量化療藥物，嚴(yán)重干擾了口腔黏膜的正常更新周期，使口腔黏膜直接損傷，止吐藥又可加重口腔干燥，增加了口腔黏膜炎發(fā)生的幾率;在移植治療中使用甲氨蝶呤(MTX)也是導(dǎo)致口腔黏膜炎發(fā)生的一個(gè)因素，使用甲氨蝶呤移植治療的患兒比不使用甲氨蝶呤移植治療的患兒更容易發(fā)生口腔黏膜炎。有關(guān)試驗(yàn)結(jié)果顯示［7］，使用四氫葉酸鈣能夠有效預(yù)防MTX移植治療引起的口腔黏膜損傷，也減少了移植物抗宿主病(GVHD)的發(fā)生率。(2)移植治療時(shí)伴有病毒感染。現(xiàn)階段研究結(jié)果證實(shí)［3］，早期患者發(fā)生口腔黏膜炎和單純皰疹病毒(HSV)感染相關(guān)，是激活機(jī)體內(nèi)潛伏病毒引起的。有分離干細(xì)胞移植患者口腔黏膜炎中細(xì)菌的研究發(fā)現(xiàn)，HSV感染者高達(dá)68% ～90%［5］。(3)患者體內(nèi)中性粒細(xì)胞數(shù)量下降?；颊呓邮芑熀螅瑖?yán)重抑制體內(nèi)骨髓造血功能，使體內(nèi)的白細(xì)胞數(shù)明顯降低，尤其是中性粒細(xì)胞的絕對值可減少為零。患兒此時(shí)的免疫力低，身體狀況不佳，再加上進(jìn)食飲水量減少，容易損壞口腔內(nèi)環(huán)境平衡，導(dǎo)致口腔黏膜炎。(4)體內(nèi)產(chǎn)生了移植物抗宿主(GVHD)。GVHD會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)多種臟器損害，在治療GVHD時(shí)使用的高強(qiáng)度免疫抑制劑會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性病毒感染，共同引發(fā)口腔黏膜炎的發(fā)生。有研究結(jié)果顯示［8］，體內(nèi)出現(xiàn)GVHD后患者出現(xiàn)口腔黏膜炎比例增加，但是不發(fā)生口腔黏膜炎的患者體內(nèi)較少有GVHD，可見兩者的發(fā)生具有相關(guān)性，可以歸入治療的毒副反應(yīng)中。如果干細(xì)胞移植患者在移植后2周內(nèi)表現(xiàn)出口干、口腔潰瘍時(shí)需要嚴(yán)密觀測，如果不是特殊感染或者藥物作用產(chǎn)生，繼續(xù)發(fā)展2周后口腔潰瘍無好轉(zhuǎn)或是加重惡化，表示患者體內(nèi)有GVHD［9］。(5)患者體內(nèi)的血小板數(shù)量減少是干細(xì)胞移植治療后出現(xiàn)口腔出血的一個(gè)主要因素，常見口腔兩側(cè)臉頰部和齒齦處有出血。因?yàn)榭谇火つは聦拥慕Y(jié)締組織結(jié)構(gòu)疏松，缺乏張力，容易有血泡狀出血。文獻(xiàn)報(bào)道［10］，HSCT中超過四分之三的患者會(huì)有明顯的口腔黏膜炎，其中25%～75%患者會(huì)由于口腔黏膜受損引發(fā)菌血癥，導(dǎo)致移植效果不佳。所以，要做好預(yù)防口腔黏膜炎以及加強(qiáng)患者口腔護(hù)理很重要。合理的、有針對性的口腔護(hù)理干預(yù)則是防治地貧移植過程中口腔并發(fā)癥的重要措施。

本組154例患兒中，68例出現(xiàn)口腔并發(fā)癥，我們認(rèn)為，進(jìn)行有效的口腔護(hù)理，能夠減少口腔黏膜并發(fā)癥的發(fā)生率和病變程度。護(hù)理中，要合理搭配患者飲食，既要保證患者使用優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素的食物，鼓勵(lì)患者大量飲水，維持身體正常營養(yǎng)水平和體內(nèi)水、電解質(zhì)以及酸堿平衡，還要叮囑患者禁食材質(zhì)較硬的食物以免劃傷牙齦，做好預(yù)防口腔黏膜血泡和齒齦出血的護(hù)理。積極處理口腔并發(fā)癥，采取有效的防治方案，可以減輕患兒的身體痛苦，避免發(fā)生全身感染，使治療能夠順利結(jié)束，有助于提高干細(xì)胞移植治療的有效率，改善患者預(yù)后。

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