王九一應(yīng)用大柴胡湯經(jīng)驗(yàn)舉隅

劉士梅

(河北省廊坊市廣陽區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，河北 廊坊 065000)

王九一應(yīng)用大柴胡湯經(jīng)驗(yàn)舉隅

劉士梅

(河北省廊坊市廣陽區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，河北 廊坊 065000)

大柴胡湯;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);王九一

王九一，河北省廊坊人，全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)40余年，擅用大柴胡湯治療失眠、感冒、咳嗽、發(fā)熱、頭暈、頭痛、便秘、胃痛、腹痛、嘔吐、呃逆、月經(jīng)不調(diào)、郁證、耳聾耳鳴、黃褐斑、水腫、胸痹、脅痛(胰腺炎、膽囊炎、膽結(jié)石)、不孕、盜汗、乳腺增生、痤瘡、鼻炎及咽炎等多種疾病。大柴胡湯出自《傷寒論》，是治療以“嘔不止，心下急，郁郁微煩”、“傷寒十余日，熱結(jié)在里，往來寒熱”、“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利”為主證的方劑。在《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》提出可治療“按之心下滿痛”。方中柴胡歸肝、膽經(jīng)，能疏散退熱，除少陽之邪，同時又有疏肝解郁利膽之效;黃芩歸心、肺、胃、膽、大腸經(jīng)，可清三焦之熱;大黃既可瀉陽明實(shí)熱，又可活血化瘀，推陳致新;枳實(shí)行氣消痞除滿;白芍藥柔肝緩急止痛;半夏和胃降逆，配生姜以止嘔逆;大棗、生姜配伍能和營衛(wèi)行津液，調(diào)和脾胃。綜觀全方當(dāng)有疏肝解郁、和解少陽、通腑泄熱、活血化瘀、和胃降逆之效。王老師臨證遵循“師古而不泥古”的原則，強(qiáng)調(diào)辨證論治，其觀點(diǎn)與山西當(dāng)代老中醫(yī)李可“不但不考慮西醫(yī)病名，連中醫(yī)的病名也無須深究”不謀而合，只要病機(jī)相合，無論何病都可用此法、此方治療。筆者有幸隨師臨診，受益良多，現(xiàn)將其大承氣湯驗(yàn)案舉隅如下。

1 脅痛

靳某，男，32歲。2011-12-08初診。主訴:左脅疼痛1個月。1個月前患者因急性胰腺炎住院治療18 d，癥狀緩解后出院?，F(xiàn)左脅陣發(fā)疼痛，痛有定處，納少，便軟，寐多夢，舌紅，苔黃厚膩，脈弦細(xì)。查血淀粉酶188 U/L，脂肪酶122 U/L，尿淀粉酶3 015 U/L。診斷:脅痛。辨證:肝膽濕熱，氣滯血瘀。治則:利膽疏肝，清熱化瘀。方予大柴胡湯加味。藥物組成:柴胡30 g，大黃(后下)10 g，枳實(shí)10 g，黃芩 10 g，清半夏 10 g，白芍藥 30 g，茵陳 30 g，澤蘭30 g，王不留行 30 g，丹參 30 g，青皮 10 g，郁金 10 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次空腹服，共服3劑。2011-12-13二診，服藥后左脅痛減輕，納增，便軟，仍多夢，舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。查血淀粉酶140 U/L，脂肪酶89 U/L，尿淀粉酶2 572 U/L。藥中病機(jī)，繼服前方10劑。2011-12-25三診，左脅痛偶發(fā)，納可，夢減少，舌紅，苔薄黃略膩，脈弦細(xì)。查血淀粉酶52 U/L，脂肪酶45 U/L，尿淀粉酶490 U/L。肝膽濕熱之征象已減輕，故減少柴胡、大黃之量;濕熱傷陰致血不養(yǎng)心出現(xiàn)多夢，故加酸棗仁以養(yǎng)血安神，更方如下:柴胡15 g，大黃(后下)6 g，枳實(shí) 10 g，黃芩 10 g，清半夏 10 g，白芍藥 30 g，茵陳30 g，炒酸棗仁30 g，炙甘草6 g，鮮姜6片，大棗3枚。共服10劑。后未來復(fù)診，1個月后電話回訪告知藥后已無自覺不適，各項(xiàng)檢查均正常。

按:《靈樞·五邪》載:“邪在肝，則兩脅中痛。”患者平素飲食不節(jié)，飲酒過量，致脾胃損傷，濕濁內(nèi)生，阻遏氣機(jī)，肝膽疏泄失于條達(dá)，故致脅痛。肝郁日久，久病多瘀，瘀血停著，痹阻脅絡(luò)，故痛有定處。濕濁停滯胃脘，則納呆。肝失調(diào)達(dá)，氣郁化火，熱擾心神，故多夢。氣機(jī)郁滯，鼓動血脈之力被束則脈弦細(xì)。舌紅苔黃厚膩為濕熱蘊(yùn)結(jié)之象。膽屬少陽，肝與膽相表里，膽腑清利則肝氣條達(dá)，故選用大柴胡湯利膽疏肝，清熱化瘀。加青皮、郁金以理氣;茵陳清利濕熱;炙甘草配白芍藥柔肝緩急止痛;澤蘭、王不留行、丹參活血養(yǎng)血。諸藥合用達(dá)到肝膽疏利，濕熱濁邪得清，瘀血得祛，新血得生，肝絡(luò)得養(yǎng)，則脅痛自除。人體各臟腑功能恢復(fù)正常，氣機(jī)升降出入得當(dāng)，新陳代謝旺盛，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)自然也趨于正常。

2 胸痹

尚某，男，50歲。2012-02-17初診。主訴:胸悶、胸痛4個月?；颊?個月前因情志不遂致胸悶、胸痛、氣短、乏力。先后靜脈滴注參芪注射液、復(fù)方丹參注射液，口服生脈飲等藥均未見效。現(xiàn)胸悶，胸痛，自汗，乏力，乏神，動則氣喘，脘腹脹滿，入睡困難，大便干，3～4 d 1行，形腴，面赤，舌黯紅，苔黃厚干，脈弦數(shù)。心電圖示:竇性心律，ST-T改變。診斷:胸痹。辨證:氣郁化火，熱結(jié)三焦。治則:解郁清熱，通利三焦。方予大柴胡湯加味。藥物組成:柴胡15 g，大黃(后下)10 g，枳實(shí) 10 g，黃芩 10 g，白芍藥30 g，清半夏 15 g，莪術(shù) 30 g，厚樸 15 g，郁金 10 g，瓜蔞30 g，青皮10 g，茵陳30 g，丹參 30 g，炒酸棗仁30 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次空腹服，共服5劑。2012-02-23二診，諸癥均明顯減輕，大便仍干，日1行。舌黯紅，苔薄黃少津，脈弦。前方去厚樸繼服7劑。2012-03-03三診，胸悶、胸痛未作，腹脹好轉(zhuǎn)，力增，可從事一般家務(wù)活動。入睡尚可，多夢，自汗減輕，大便溏，日2次，舌紅，苔薄黃，脈弦。辨證:三焦熱結(jié)已通，氣虛余熱未凈，遂更方予柴胡15 g，黃芩10 g，清半夏15 g，黨參10 g，丹參30 g，砂仁6 g，檀香10 g，炒酸棗仁30 g，煅牡蠣30 g，莪術(shù)15 g。共服7劑。藥后諸癥消失，自行停藥，1個月后電話回訪已如常人。

按:患者因情志不遂致氣機(jī)郁滯，三焦氣機(jī)升降失常，氣郁上焦則胸悶、胸痛;郁于中焦則脘腹脹滿;氣郁下焦則大腸傳導(dǎo)失司而大便干。氣郁日久化熱，“壯火之氣衰”，“壯火食氣”而致正氣不足，出現(xiàn)氣短、乏力。熱郁胸膈，氣機(jī)升降出入的道路受阻，致動則氣喘。熱邪迫津外泄則自汗。熱擾心神則入睡困難。郁熱上蒸于面則面赤。舌脈均為熱郁之象。大柴胡湯為和解少陽、通利三焦之劑，故用大柴胡湯加理氣消脹中藥，既調(diào)少陽樞機(jī)，又清三焦之熱以釜底抽薪。三焦氣機(jī)調(diào)暢人即安和。

3月經(jīng)不調(diào)

胡某，女，23歲。2012-03-08初診。主訴:月經(jīng)不調(diào)6個月。月經(jīng)衍期10～15 d，經(jīng)期3 d，量少，色黯紅有血塊。末次月經(jīng)2012-02-15，便干，2～3 d 1次，多夢，易怒，善太息，舌紅，有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。診斷:月經(jīng)不調(diào)。辨證:肝郁化火，氣滯血瘀。治法:解郁清熱，化瘀養(yǎng)血。予大柴胡湯加味。藥物組成:柴胡10 g，大黃5 g，枳實(shí) 5 g，黃芩 6 g，清半夏 6 g，白芍藥 10 g，赤芍藥10 g，炙甘草 6 g，丹參 15 g，郁金 10 g，生姜 3 片，大棗 2枚。共服7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次空腹服。2012-03-18二診，行經(jīng)第2 d，經(jīng)量增多，血塊較前減少，仍多夢，便調(diào)，舌紅，有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈弦滑。繼服前方14劑。2012-04-03三診，藥后便調(diào)，太息未作，仍易急躁，舌淡紅，有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦。郁熱已解，瘀血未除，改投血府逐瘀湯加減。藥物組成:柴胡10 g，枳殼10 g，桃仁 6 g，紅花 10 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 6 g，熟地黃15 g，炒白芍藥15 g，懷牛膝10 g，炙甘草10 g。共服14劑。藥后患者未來復(fù)診，3個月后電話回訪訴月經(jīng)正常。

按:患者平素情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，致月經(jīng)先后不定期，易怒，善太息;氣郁日久化火灼傷陰液，化血無源而月經(jīng)量少，水不行舟則便秘，血不養(yǎng)心而多夢;氣機(jī)郁滯無力推動血液運(yùn)行而導(dǎo)致瘀血，故經(jīng)色黯紅有血塊，舌有瘀點(diǎn);舌紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)為熱郁之象。方用大柴胡湯加赤芍藥、郁金以疏肝理氣，清熱化瘀以祛邪;加甘草配伍白芍藥酸甘化陰，與丹參共奏養(yǎng)血之功以扶正。諸藥合用，共奏解郁清熱、化瘀養(yǎng)血之功。三診時脈已不滑數(shù)，舌已不紅，說明郁熱已解，故減去清熱藥物，改用有疏肝養(yǎng)血活血作用的血府逐瘀湯加減。終得肝氣條達(dá)，瘀血祛，新血生，經(jīng)自調(diào)。

4 呃逆

尚某，男，75歲。2012-05-03初診。主訴:呃逆20余日?；颊哂?個月前確診白血病，20 d前于放療結(jié)束后發(fā)生呃逆，頻繁發(fā)作，無休無止，血液科認(rèn)為與放療無關(guān)，請中醫(yī)科會診治療。詢問病情:患者精力尚可，口苦納呆，便秘，大便數(shù)日未行，苔白厚，脈虛弦。診斷:呃逆(膈肌痙攣)。辨證:胃腸積熱，邪郁肝膽，上擾胸膈。治則:急則治其標(biāo)，治宜疏泄肝膽，通腑泄熱。方予大柴胡湯加減。藥物組成:柴胡10 g，大黃(后下)6 g，枳實(shí)15 g，黃芩10 g，清半夏 10 g，黨參15 g，陳皮10 g，草豆蔻6 g，炙甘草10 g，鮮姜3片，大棗6枚。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次空腹服。2劑后癥狀減輕，繼服2劑呃逆消失，復(fù)由血液科治療。

按:患者因肝膽郁熱，阻滯氣機(jī)，陽明腑實(shí)，通降失常，致氣的轉(zhuǎn)輸失調(diào)而出現(xiàn)樞機(jī)不利，氣逆于上而導(dǎo)致呃逆;邪郁肝膽故口苦;納呆，苔白厚均為胃腸積滯之征。方用大柴胡湯和解少陽，通利三焦，調(diào)達(dá)上下，和暢氣機(jī);陳皮、草豆蔻理氣安中開胃;因年齡較大，化療傷正，脈虛，故加入黨參以扶助正氣。諸藥合用，三焦通利，上下條達(dá)，氣機(jī)和暢，呃逆自除。

(本文編輯:李珊珊)

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1002-2619(2014)08-1129-03

劉士梅(1971—)，女，副主任中醫(yī)師，碩士。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科、婦科。

2013-09-23)