同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理

李曉燕

隨著現(xiàn)代社會(huì)高能量創(chuàng)傷的不斷增多、體育運(yùn)動(dòng)的不斷普及，膝關(guān)節(jié)叉韌帶損傷的發(fā)病率越來(lái)越高。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的普及，使得關(guān)節(jié)鏡重建斷裂的交叉韌帶逐漸取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)。我院共收治采用同種異體肌腱關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建23例患者，通過(guò)圍手術(shù)期+康復(fù)護(hù)理，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2011年4月～2013年12月間對(duì)收治的交叉韌帶損傷采用同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)交叉韌帶23例患者為研究對(duì)象，男18例，女5例。年齡19～55歲，平均29.50歲。術(shù)前Lyshoim評(píng)分(41.30±16.30)分。該部分患者均不接受自體腘繩肌肌腱重建術(shù)。術(shù)中均適用Endobutton懸吊固定移植物股骨端，使用生物擠壓螺釘固定脛骨端，術(shù)中同時(shí)處理合并傷，其中合并內(nèi)/外側(cè)半月板損傷4例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例。

2 圍手術(shù)期康復(fù)與護(hù)理

2.1 術(shù)前教育與指導(dǎo)，超前護(hù)理干預(yù) 所有患者在入院后即對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教，使患者對(duì)手術(shù)的意義、手術(shù)過(guò)程有所了解，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理［1］。將典型病例的有關(guān)資料展示給患者，增加患者對(duì)手術(shù)的信心。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌等進(jìn)行鍛煉，避免術(shù)后因患者疼痛導(dǎo)致不能配合或者方法錯(cuò)誤。對(duì)于急于求成的患者需特別重視，由于對(duì)手術(shù)期望值較高，對(duì)手術(shù)的困難估計(jì)不足，容易造成實(shí)際治療效果與患者預(yù)期的心理差異，需對(duì)患者循序誘導(dǎo)，使其對(duì)手術(shù)及手術(shù)的康復(fù)過(guò)程有清晰的認(rèn)識(shí)。

2.2 術(shù)后院內(nèi)康復(fù)護(hù)理 患者術(shù)后盡快進(jìn)入康復(fù)階段，是手術(shù)獲得良好效果的有力保障。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小，術(shù)后患者住院時(shí)間較其他骨科疾病時(shí)間短，因此住院期間指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉是關(guān)鍵。

2.2.1 生命體征觀察 術(shù)后觀察24 h生命體征，包括患者呼吸、血壓以及心率等。疼痛是近年來(lái)為醫(yī)療過(guò)程中備受重視的一個(gè)內(nèi)容，逐漸被列“五大”生命體征之一。術(shù)后前3 d，在護(hù)理中特別注重患者疼痛的處理，由于手術(shù)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)內(nèi)滲血、切口加壓包扎等因素，關(guān)節(jié)鏡下行叉韌帶重建術(shù)后患者會(huì)在術(shù)后72 h內(nèi)主訴切口疼痛、關(guān)節(jié)脹痛［2］，觀察患者敷料包扎是否過(guò)緊、切口引流是否通暢，如存在上述情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。術(shù)后給予口服或者靜脈使用鎮(zhèn)痛藥物，切口局部冰敷，能緩解患者疼痛癥狀，又能減少關(guān)節(jié)內(nèi)滲血，減輕患者軀體與精神負(fù)擔(dān)，便于后續(xù)股四頭肌鍛煉的進(jìn)行［3］。另外交叉韌帶重建手術(shù)，尤其是后叉韌帶重建手術(shù)，具有一定的腘動(dòng)靜脈、脛神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后需特別注意觀察患者肢端血運(yùn)情況以及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能情況，如果出現(xiàn)肢端麻木、足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或者消失，提示可能存在血管神經(jīng)損傷的可能。

2.2.2 術(shù)后物理治療 術(shù)后采用的物理治療措施包括:(1)膝關(guān)節(jié)48 h內(nèi)給予間斷冰敷，目的是減輕疼痛，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)滲血和局部軟組織腫脹。(2)患肢給予彈力繃帶包扎，可以減少關(guān)節(jié)內(nèi)出血，防止膝關(guān)節(jié)局部加壓包扎導(dǎo)致的肢體遠(yuǎn)端腫脹，預(yù)防深靜脈血栓形成。(3)中頻脈沖治療。中頻脈沖通過(guò)局部微電流的作用，促進(jìn)局部軟組織水腫消退，促進(jìn)軟組織愈合。(4)紅外線治療。術(shù)后72 h后給予局部紅外線熱療，有利于減輕局部腫脹及軟組織愈合，有利于減輕關(guān)節(jié)內(nèi)粘連以及促進(jìn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液的吸收。

2.2.3 膝關(guān)節(jié)腫脹和積液的處理 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后關(guān)節(jié)常出現(xiàn)積液腫脹，給患者帶來(lái)不安和焦慮［4］。術(shù)后每日記錄患者膝關(guān)節(jié)腫脹情況和浮髕試驗(yàn)情況，作為關(guān)節(jié)內(nèi)積液處理的依據(jù)。術(shù)后關(guān)節(jié)局部的理療措施可有效減輕關(guān)節(jié)內(nèi)滲血導(dǎo)致的關(guān)節(jié)腫脹，早期的主動(dòng)功能鍛煉也有利于腫脹的減退?；颊卟捎猛N異體肌腱移植交叉韌帶重建手術(shù)，術(shù)后可能存在的排異反應(yīng)也是產(chǎn)生關(guān)節(jié)積液的原因之一。本組患者術(shù)后大部分存在不同程度的關(guān)節(jié)內(nèi)積液，因腫脹明顯需要行穿刺者僅有3例，有1例出現(xiàn)反復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)積液，給予口服激素3周，同時(shí)配合關(guān)節(jié)穿刺抽液，癥狀逐漸消失。

2.2.4 可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具應(yīng)用 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)要求膝關(guān)節(jié)位置相對(duì)固定，在進(jìn)行鍛煉時(shí)不妨礙肢體的正常部位保持運(yùn)動(dòng)功能，加強(qiáng)肌力，以保護(hù)和促進(jìn)重建的韌帶進(jìn)行重塑，能夠做到動(dòng)靜結(jié)合的功能，防止并發(fā)癥［2］。目前，我們采用可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具進(jìn)行固定，達(dá)到靜態(tài)固定和動(dòng)態(tài)保護(hù)的目的。針對(duì)同種異體肌腱重建前叉韌帶的愈合特點(diǎn)，我們?cè)谑褂弥Ь邥r(shí)采取比自體腘繩肌較為保守的方法:第1～3周前叉韌帶固定在30°，后叉韌帶固定在0°，第4～6周開(kāi)始由0°逐漸開(kāi)始練習(xí)屈伸至90°，第7～8周在0°～120°之間屈伸活動(dòng)，12周后行走姿勢(shì)，自然后去支具行走。

2.3 早期院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)交叉效應(yīng)理論，兩側(cè)肢體同時(shí)進(jìn)行肌力練習(xí)，可誘導(dǎo)患側(cè)肌肉進(jìn)行等長(zhǎng)收縮，這種交叉效應(yīng)可使患側(cè)肌力增加30%［5］。我們對(duì)患者同時(shí)進(jìn)行健側(cè)肢體肌力訓(xùn)練。

2.3.1 膝關(guān)節(jié)周?chē)∪獾牡乳L(zhǎng)收縮練習(xí) 包括腘繩肌、股四頭肌的主動(dòng)收縮練習(xí)、直腿抬高練習(xí)以及踝泵運(yùn)動(dòng)等。(1)踝泵運(yùn)動(dòng)在手術(shù)后患者下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)后立刻開(kāi)始，囑患者踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍跖屈、背伸活動(dòng)，每2 h 1組，每組30～50個(gè)。(2)腘繩肌等長(zhǎng)收縮，方法為術(shù)后第1天開(kāi)始膝關(guān)節(jié)用力下壓所墊枕頭，使大腿后側(cè)肌肉繃勁及放松，每日2組，每組30次，每次收縮堅(jiān)持5 s。股四頭肌等長(zhǎng)收縮，方法為在肢體靜止不動(dòng)的狀態(tài)下持續(xù)收縮股四頭肌5 s左右，放松稍作停頓再收縮，如此反復(fù)進(jìn)行，開(kāi)始時(shí)間同樣為術(shù)后第1天，每日2～3組，每組30次，每次收縮堅(jiān)持5 s。(3)直抬腿及側(cè)抬腿練習(xí)，方法為術(shù)后3 d在下肢護(hù)具固定下，開(kāi)始逐步行直抬腿及側(cè)抬腿練習(xí)即伸膝后直腿抬高至足跟離床5 cm處，保持5 s，然后再進(jìn)一步抬高至10 cm，維持5 s，之后放低至5 cm，再維持5 s，每日3組，每組由15次開(kāi)始，根據(jù)患者耐受性情況，逐漸增加每組次數(shù)。

2.3.2 髕骨推移鍛煉預(yù)防髕骨關(guān)節(jié)粘連 術(shù)后早期進(jìn)行髕骨左右推移被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，預(yù)防髕骨粘連和髕上囊粘連。

2.4 出院后的鍛煉指導(dǎo) 由于本組患者為同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)交叉韌帶，因此該部分鍛煉主要是在患者出院后進(jìn)行。為患者制訂詳細(xì)的鍛煉方案，并要求患者定期電話隨訪，返院復(fù)診，進(jìn)一步指導(dǎo)康復(fù)的方法和指導(dǎo)鍛煉的進(jìn)度。

2.4.1 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 對(duì)于同種異體肌腱重建叉韌帶術(shù)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉的時(shí)機(jī)尚無(wú)明確定論，術(shù)后2周是重建術(shù)后血管增生期，是韌帶重塑的關(guān)節(jié)時(shí)期，該時(shí)間段內(nèi)韌帶結(jié)構(gòu)脆弱［6］，因此術(shù)后3周開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)屈伸活動(dòng)，遵循循序漸進(jìn)的原則，要求患者在第5～6周時(shí)仰臥位時(shí)術(shù)后第2天開(kāi)始小范圍屈伸膝關(guān)節(jié)，以不引起疼痛為度。每次5～10 min。每日2～3次。

2.4.2 患肢負(fù)荷遞增訓(xùn)練及步行訓(xùn)練 術(shù)后4周內(nèi)不負(fù)重，術(shù)后第5周負(fù)荷體重的25%，第6周內(nèi)負(fù)荷達(dá)50%體重，第7周為70%，第8周100%負(fù)重。在膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下下床，開(kāi)始時(shí)可借助步行器或者拐杖行走，重心在健側(cè)下肢，逐漸向患側(cè)過(guò)渡。了解患者的平衡能力，進(jìn)行平衡能力的訓(xùn)練和行走步態(tài)指導(dǎo)，及時(shí)糾正異常步態(tài)。進(jìn)行扶拐上下樓梯練習(xí)，逐步要求患肢從不負(fù)重過(guò)渡到部分負(fù)重。上樓時(shí)采用健腿先上，下樓時(shí)則患腿先下，第8周脫拐行走。

2.4.3 本體感受功能訓(xùn)練和肌肉靈活性訓(xùn)練 本體感覺(jué)強(qiáng)化訓(xùn)練有助于膝關(guān)節(jié)靜力性和動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及本體感覺(jué)的恢復(fù)［2，7］。采用的鍛煉方法主要是平衡板訓(xùn)練、騎固定自行車(chē)訓(xùn)練等。術(shù)后8周開(kāi)始行半蹲練習(xí)，每天訓(xùn)練2次，每次20 min。步行靈活性訓(xùn)練根據(jù)患者之前練習(xí)的進(jìn)度，指導(dǎo)患者有序地進(jìn)行，練習(xí)時(shí)由前進(jìn)步、后退步，而后進(jìn)行側(cè)向活動(dòng)練習(xí)，練習(xí)量一般每天訓(xùn)練2次，每次15～30 min，具體需根據(jù)患者耐受力進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)行走自如時(shí)，開(kāi)始行前進(jìn)步跑、后退步跑，半年后練習(xí)變速跑以及側(cè)向跑。

由于出院后患者康復(fù)訓(xùn)練主要采取醫(yī)護(hù)指導(dǎo)，患者主動(dòng)自主練習(xí)的方式，因此所有患者需建立完善的隨訪機(jī)制，要求患者定期返回醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，并根據(jù)患者鍛煉情況和功能狀態(tài)進(jìn)行指導(dǎo)，制定下一步的康復(fù)計(jì)劃。

3 結(jié)果

所有患者術(shù)后傷口愈合良好，無(wú)感染病例，術(shù)后膝關(guān)節(jié)因積液需行穿刺者3例，其中1例出現(xiàn)明顯的排異反應(yīng)，膝關(guān)節(jié)反復(fù)滲出積液，給予口服激素及反復(fù)穿刺抽液后腫脹逐漸消退。所有患者自覺(jué)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀明顯改善，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，術(shù)后 Lyshoim 評(píng)分(90.00 ±13.80)分。

4 小結(jié)

采用同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)損傷的前后交叉韌帶，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了切取自體肌腱時(shí)對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)鷦?dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)造成進(jìn)一步的損傷;圍手術(shù)期做好術(shù)前宣教，通過(guò)有效的術(shù)前溝通，可樹(shù)立患者康復(fù)的信心，避免患者“急功近利”的快速康復(fù)的認(rèn)識(shí);術(shù)后嚴(yán)密觀察，預(yù)防手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥;為患者制訂完善的康復(fù)方案，密切隨訪，適時(shí)指導(dǎo)護(hù)理和康復(fù)，能夠減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到有效的康復(fù)效果。

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