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    輸尿管封堵器在輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用價值分析

    2014-04-01 19:34:08劉東紅喬保平郭光輝王東東
    河南醫(yī)學(xué)研究 2014年12期
    關(guān)鍵詞:泌尿外科管路輸尿管

    劉東紅,喬保平,閆 亮,郭光輝,王東東,金 弢

    (1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 河南 鄭州 450052;2.平輿縣人民醫(yī)院 普外科 河南 駐馬店463400)

    泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿系的常見病,在泌尿外科患者中發(fā)病率比較高?,F(xiàn)在治療輸尿管結(jié)石的方法主要有對癥保守治療、開放性手術(shù)和ESWL、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL),其中輸尿管鏡鈥激光碎石、ESWL 及PCNL 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是治療輸尿管中上段結(jié)石兩種較好的治療方法。近幾年來泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的創(chuàng)新和器械的不斷改善,封堵器在輸尿管鏡下鈥激光碎石率明顯提高,通過以往研究錐形導(dǎo)絲(Stone-cone)、阻石網(wǎng)(Ntrap)等多種類型輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡碎石術(shù)中的臨床應(yīng)用顯著降低了結(jié)石上移率,并且提高了輸尿管結(jié)石特別是中上段結(jié)石的有效碎石率[1],Innovex(IVX)輸尿管管路封堵器的臨床應(yīng)用在國內(nèi)報(bào)道較少,現(xiàn)就一種新型IVX-SC10 輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)中的臨床價值探討。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本研究78例患者中男性56例,女性22例;年齡19~65 歲,平均38.0 歲;單側(cè)結(jié)石69例,雙側(cè)9例;輸尿管中上段結(jié)石27例,輸尿管下段結(jié)石51例。伴有輕中度腎積水32例,合并孤立腎1例,馬蹄腎2例,糖尿病4例,腎功能不全3例。結(jié)石直徑在0.6~2.6 cm,所有的患者在術(shù)前需行超聲及腹部平片(KUB)尿培養(yǎng)和靜脈腎盂造影(IVP)或CT 確診。

    1.2 器械與方法 IVX-SC10 輸尿管管路封堵器由葉片和導(dǎo)絲、外管及手柄四部分組成。葉片采用高質(zhì)量TPU 材料合成,其表面具有親水性潤滑涂層;而且外管手感較好,由醫(yī)用級Pcbax 及304 不銹鋼材料合成;所用導(dǎo)絲是由專業(yè)醫(yī)用304 不銹鋼材料合成,使用的輸尿管路封堵器內(nèi)窺鏡直徑通道必須大于F3 通道術(shù)中應(yīng)用的Wolf F8/9.8 輸尿管硬鏡設(shè)備,鈥激光發(fā)生器采用美國科以人公司的60/100 W 型號,患者麻醉成功后取截石體位,常規(guī)無菌消毒鋪單,接好腔鏡影像監(jiān)視系統(tǒng)設(shè)備,輸尿管鏡沿尿道直視下順利進(jìn)入膀胱,找到輸尿管口,在F3 輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下通過旋轉(zhuǎn)法或反挑法進(jìn)入輸尿管口,直視進(jìn)鏡下置超滑親水導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡,尋及結(jié)石后以管路封堵器遠(yuǎn)端到葉片部位浸入生理鹽水中約5~12 s,濕潤管路封堵器親水層,將葉片在展開狀態(tài)下置入內(nèi)窺鏡工作通道,管路封堵器的前端以伸出內(nèi)窺鏡為假,輕推管路封堵器。完全越過結(jié)石后緩慢收緊手柄往,至手柄后退后卡鎖到位,確定形成封堵狀態(tài)。固定結(jié)石后置入鈥激光碎石取石,參數(shù)設(shè)置為功率1~3 J,脈沖5~10 Hz。封堵器留在原位置退出輸尿管鏡。沿器械通道置入F3 輸尿管導(dǎo)管通過結(jié)石上方,導(dǎo)管末端接50 ml 注射器,由其他醫(yī)師向輸尿管導(dǎo)管適當(dāng)加壓灌注,在結(jié)石旁形成順行水速,控制流速以碎石過程中明示結(jié)石為準(zhǔn),至結(jié)石直徑2 mm 以下,在內(nèi)窺鏡直視下,輕輕外牽拉封堵裝置,把結(jié)石碎片拖出輸尿管口直到膀胱,結(jié)束后將手柄慢慢前移。直至恢復(fù)原來狀態(tài),再次內(nèi)窺鏡檢查,確保管路封堵裝置葉片處于完全展開狀態(tài),和內(nèi)窺鏡同時退出體外,檢查結(jié)石上段輸尿管直至腎盂無結(jié)石殘留,患者術(shù)后留置F4.7 巴德雙J 管4~6 周,因輸尿管炎癥感染較重患者,留置F6 巴德雙J 管1 根6~10 周,留置尿管3~7 d。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3~6 d。術(shù)后4 周復(fù)查彩超、KUB。必要時復(fù)查上尿路CT 平掃,若殘留結(jié)石直徑大于2 mm 為有意義的結(jié)石。

    2 結(jié)果

    手術(shù)成功75例(96.2%),手術(shù)時間15~60 min。術(shù)后患者住院時間3~7 d,平均3.5 d。患者術(shù)后4~5 d 復(fù)查腹部平片,其中有1例輸尿管重度狹窄患者輸尿管支架管位置較低外,其余輸尿管支架管位置正常,輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)8例輸尿管結(jié)石患側(cè)上尿路不完全性梗阻,通過輸尿管管路封堵設(shè)備葉片直接越過結(jié)石展開;6例患者結(jié)石周圍輸尿管息肉樣增生,用鈥激光順利擊碎結(jié)石一側(cè)后,置入輸尿管管路封堵器且呈聯(lián)合封堵器至碎石直徑1~2 mm 之間,緩慢退出封堵器裝置,再次用輸尿管鏡檢查未見結(jié)石直徑大于2 mm碎片。術(shù)中術(shù)后無患者出現(xiàn)輸尿管穿孔出血、輸尿管黏膜撕脫等其它并發(fā)癥,術(shù)中無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù),術(shù)后腎積水癥狀改善較明顯,術(shù)后2例患者出現(xiàn)發(fā)熱和2例腰部疼痛但無菌血癥。術(shù)后6 周影像學(xué)隨訪,無明顯結(jié)石殘留,結(jié)石清除率96.2%。

    3 討論

    泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見疾病,通常引起急性腎絞痛或腎積水,且并發(fā)泌尿系感染和胃腸道癥狀等并發(fā)癥,對腎功能的影響較大[2],臨床實(shí)踐證明輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)將成為輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方法[3]。

    通常在輸尿管鏡鈥激光碎石過程中結(jié)石容易移位或殘留結(jié)石碎片影響輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)率的提高,而且當(dāng)手術(shù)處理殘留結(jié)石時,手術(shù)風(fēng)險明顯增加,給患者帶來更多傷害和經(jīng)濟(jì)壓力,醫(yī)患易產(chǎn)生矛盾糾紛。對于上移到腎內(nèi)的大塊碎石,國外報(bào)道顯示,URS對上段結(jié)石完全擊碎率僅為35%~87%[1-3],術(shù)后常需要配合ESWL 治療[3]。李遜等[5]報(bào)道URS 治療嵌頓性上段結(jié)石,42%的病例需要輔助其它治療方法。輸尿管軟鏡的出現(xiàn)使輸尿管鏡碎石術(shù)的結(jié)石清除率由89%提升至95%[6],陳修德等[4]的研究表明對于輸尿管下段狹窄一次性輸尿管擴(kuò)張術(shù)成功率為86.4%,當(dāng)輸尿管結(jié)石和息肉共同存在時可以考慮鈥激光技術(shù)處理,一般不需鈥激光切除,解除結(jié)石刺激后部分息肉會自行消失[8],由于輸尿管軟鏡價格昂貴且對操作者的臨床技能要求高等原因,臨床開展并不多。當(dāng)今國內(nèi)外使用了Stone-cone、Ntrap、多層折疊阻石膜(PercSysaccordion)等方法,我們應(yīng)用輸尿管管路封堵器使輸尿管結(jié)石漂移率明顯降低[2]。

    隨著泌尿腔鏡快速發(fā)展,通過輸尿管封堵器封堵后再進(jìn)行輸尿管鏡碎石,以減少結(jié)石移動、提高碎石效率。臨床實(shí)踐證明利用英諾偉TMIVX-SC10 輸尿管管路封堵器裝置進(jìn)行封堵,明顯減少結(jié)石移動,提高了碎石率且減少結(jié)石殘留。為防止結(jié)石滑動,過去常采用方法是減慢灌注水壓,患者體位采取托腰部、頭高腳低等,但總體效果不明顯。采用IVX-SC10 輸尿管封堵器后,總結(jié)石清除率達(dá)到96.2%。3例輸尿管上段結(jié)石因輸尿管梗阻較重且輸尿管近端擴(kuò)張,于腎盂輸尿管連接部處,置入封堵器裝置前結(jié)石漂移腎盞內(nèi)。術(shù)后2例輔助ESWL。1例改行經(jīng)皮腎鏡取石,泌尿系結(jié)石近端梗阻較重、中重度積水的輸尿管上段結(jié)石和輸尿管腎盂連接處滑動結(jié)石,可以采取其他治療方案。術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用抗生素,其中2例患者術(shù)后出現(xiàn)中度熱,因結(jié)石復(fù)雜手術(shù)時間長,經(jīng)抗生素應(yīng)用3 d 后體溫恢復(fù)正常,復(fù)查尿常規(guī)尿培養(yǎng)陰性。封堵器裝置一般情況下可將結(jié)石碎片拖出輸尿管到膀胱內(nèi),提高碎石效率和減少結(jié)石殘留率,減少術(shù)后患者腎積水及梗阻導(dǎo)致的不適。當(dāng)封堵器拖結(jié)石中感覺有阻力,把葉片完全展開后退出,動作需緩慢操作,避免發(fā)生輸尿管受損等并發(fā)癥。當(dāng)結(jié)石嵌頓較緊或周圍有息肉包裹,管路封堵器通過困難時,用鈥激光從結(jié)石邊緣側(cè)面開始擊碎,碎開一通道后,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下觀察通過情況,最后置入輸尿管管路封堵器從結(jié)石旁越過并完全封堵。

    輸尿管管路封堵器適應(yīng)證:①結(jié)石未被息肉完全包裹。②結(jié)石易動,未完全梗阻。③結(jié)石位于中下段。④輸尿管腔通暢,無明顯走形狹窄或扭曲。提高輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)清石率注意以下幾點(diǎn):防止石街形成避免輸尿管痙攣,松弛輸尿管平滑肌;術(shù)中確保管路封堵器呈完全封堵狀態(tài)以防結(jié)石碎片移位;輸尿管狹窄或梗阻嚴(yán)重時動作輕柔,必要時改用其它手術(shù)方式;碎石時沖洗水壓以明示結(jié)石為準(zhǔn)。用低能量、高頻率從結(jié)石旁蟲蠶碎石,結(jié)石粉碎至2 mm 以下,避免在拖拽過程中導(dǎo)致輸尿管損傷等意外情況。⑤輸尿管通暢情況下處理息肉安全。⑥常規(guī)留置雙J 管,起到支撐與引流的作用,避免輸尿管狹窄、感染、結(jié)石梗阻、石街形成,緩解積水癥狀,有利于殘留小碎石下滑排出。術(shù)前1 d 患者要應(yīng)用抗生素,術(shù)前行腎盂靜脈造影和B 超檢查尿培養(yǎng)尿常規(guī)陰性后手術(shù),發(fā)現(xiàn)結(jié)石近端梗阻較重,上端擴(kuò)張明顯的,術(shù)中要倍加小心??傊?,輸尿管管路封堵器是一種能有效提高碎石率,減少并發(fā)癥,緩解癥狀且安全、實(shí)用的手術(shù)助手,大大減少手術(shù)時間,結(jié)石碎片可拖出輸尿管腔道或膀胱內(nèi),減少術(shù)后石街引起的疼痛,臨床應(yīng)用價值較高。術(shù)中術(shù)后患者無1例出現(xiàn)輸尿管受損,熟練掌握安置封堵器技巧及動作細(xì)致操作是避免輸尿管穿孔受損的前提條件,輸尿管封堵器葉片材料柔軟,但在結(jié)石拖拽過程中不可避免造成輸尿管黏膜損傷、出血輸尿管斷裂尿外滲等并發(fā)癥。通過臨床實(shí)例將輸尿管結(jié)石粉碎至2 mm 以下,顯著降低了管路封堵器拖拽過程中可能引起的輸尿管黏膜損傷,此結(jié)果同陳奇等[7]的研究相一致。

    總之,輸尿管管路封堵器能有效提高碎石效果,顯著減少輸尿管結(jié)石的移動,殘留結(jié)石率明顯較少,在微創(chuàng)處理泌尿外科結(jié)石方面封堵器將成為輸管鏡下鈥激光碎石手術(shù)中重要的手術(shù)助手。

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