腹腔鏡脾切除術36例臨床治療體會

張慶輝，李 珂，侯 森，梁艷華

(1.許昌市中心醫(yī)院 肝膽胰外科 河南許昌 461000;2.河南省人民醫(yī)院 肝膽外科 河南鄭州 450003)

隨著微創(chuàng)觀念的改變、微創(chuàng)技術的發(fā)展，臨床經(jīng)驗的積累，腹腔鏡脾臟切除術(laparoscopic splenectomy，LS)已逐漸成為外科主要的手術方式。收集河南省人民醫(yī)院自2012年4月至2014年3月行腹腔鏡脾切除術患者的臨床資料36例，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組病例共36例，男24例，女12例，年齡22～68歲，平均43.6歲，術前診斷為肝硬化門靜脈高壓并脾功能亢進23例(均有上消化道出血病史，其中乙型肝炎后肝硬化并脾功能亢進20例，丙型肝炎后肝硬化并脾功能亢進3例)，遺傳性球形細胞增多癥1例，免疫性血小板減少性紫癜8例，自體免疫性溶血性貧血1例，脾囊腫2例，脾血管瘤1例。術前檢查腹部彩超及CT提示脾長度10～25 cm，平均18.7 cm，其中肝硬化并脾功能亢進癥患者術前肝功能分級:Child A級18例，Child B級5例，術前均經(jīng)內鏡證實有食管胃底靜脈曲張，血常規(guī)提示三系減少，確診為脾功能亢進;血液系統(tǒng)疾病均經(jīng)骨髓穿刺確診，術前血小板計數(shù)(16～60)×109/L，其中5例術前輸血小板10～30 U。

1.2 LS納入及排除標準

1.2.1 LS納入標準為:①脾臟本身疾病，包括脾囊腫、脾血管瘤、脾膿腫、脾梗死、脾腫瘤等;②原發(fā)性脾功能亢進;③繼發(fā)性脾功能亢進。

1.2.2 LS排除標準為:①有上腹手術史估計有粘連者;②大量腹水;③合并妊娠;④特大巨脾，長度超過30 cm或重量大于2 kg;⑤凝血功能嚴重障礙者;⑥嚴重心肺功能等不全估計不能耐受全麻者。

1.3 術前準備 術前準備與開腹手術相同，均術前禁食12 h，禁飲4 h，留置胃管及尿管。

1.4 手術設備及器械 腹腔鏡主機系統(tǒng)及其輔助系統(tǒng)、超聲刀、Ligasure、Endo-GIA及金屬鈦夾。

1.5 手術方法 麻醉均采用氣管插管或喉罩全身麻醉。體位采用頭高右側傾斜位，頭高20°～30°，左側抬高30°～40°，具體根據(jù)手術需要調整角度。麻醉滿意后，選用合適體位，均選用5孔法穿刺放置 Trocar:①臍上緣孔:10 mm，置觀察鏡;②左腋中線脾下緣孔:12 mm，置操作鉗、超聲刀、Ligasure及Endo-GIA通道;③左鎖骨中線脾下緣孔:10 mm，為主操作孔，置操作鉗、超聲刀和Ligasure通道;④劍突下孔:5 mm，置操作鉗、超聲刀和Ligasure通道;⑤劍突和臍連線中下1/3孔:5 mm，置操作鉗、超聲刀和Ligasure通道。

1.5.1 切脾方法:用Ligasure或超聲刀從胃網(wǎng)膜左右動脈交界處無血管區(qū)沿胃大彎向上離斷胃結腸韌帶左半側和脾胃韌帶中下段，打開小網(wǎng)膜囊(如行斷流術此時需以12號導尿管懸吊胃)。繼續(xù)游離脾胃韌帶，打開胃胰皺襞后，在胰體尾上緣脾動脈搏動明顯處用超聲刀分離出脾動脈主干，先用小直角彎鉗掛線結扎脾動脈，再用Hem-o-lok夾阻斷，脾臟失去動脈供血后體積縮小，且可減少術中出血的控制。依次處理脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾蒂、脾膈韌帶及殘留的脾胃韌帶，完全游離脾臟后切除脾臟。

脾蒂的處理有兩種方法:①“一級脾蒂離斷法”:充分游離脾周韌帶，顯露脾蒂后沿脾蒂后間隙(也被稱作是脾蒂的“天然隧道”)用Endo-GIA將脾蒂離斷，如果脾蒂較寬可分次離斷。②“二級脾蒂離斷法”:緊靠脾臟由淺入深、自下而上用超聲刀分離出脾蒂二級血管分支，用Hem-o-lok夾夾閉血管，遠端可用金屬鈦夾，較細小的血管分支也可直接用Ligasure切斷。術中注意有無副脾，如有副脾一并切除。

取脾方法:一般經(jīng)臍上緣切口取出，將切口擴大至約2～3 cm，用引流袋自制成標本袋，將脾臟放入標本袋后先用剪刀剪成2～3部分小塊，再用卵圓鉗將脾臟夾碎后取出。

1.5.2 斷流術:門靜脈高壓并脾功能亢進的患者有斷流術指征者給予賁門周圍血管離斷術。將胃向上牽開，以超聲刀(血管較粗時可用Ligasure)分離胃胰皺襞及胃后靜脈，進一步分離胃底及賁門左緣，從幽門切跡沿胃小彎向上逐步分離胃小彎側胃右動脈及韌帶，以Ligasure(也可用腔鏡下切割閉合器)逐步分離離斷胃冠狀紉帶血管主干，繼續(xù)向上游離至食管右緣，依次順食管右緣、左緣及前后壁向上游離食道約6～8 cm處于游離狀態(tài)，游離切斷曲張之食道血管(食管支、高位食管支及異位食管支等)。術后于脾窩留置橡膠引流管一根自左側腋前線 Trocar孔引出。此時已經(jīng)完成賁門周圍血管離斷。

2 結果

本組36例腹腔鏡手術均成功，術后出現(xiàn)發(fā)熱大于38.5℃ 3例，均給予吲哚美辛栓劑對癥治療，2～3周后體溫降至正常，無1例中轉開腹手術，無門靜脈血栓形成、胰瘺、切口感染及腹腔感染等并發(fā)癥。手術時間170～310 min，平均(230.0±136.0)min，術中失血 50～800 ml，平均(140.0±179.0)ml，血液系統(tǒng)疾病脾切除術后第l天即可拔除胃管，進食流質。術后拔除引流管的平均天數(shù)為(2.0±2.5)d，術后平均住院(7.0±5.6)d;門靜脈高壓脾切除加斷流術后拔除引流管的平均天數(shù)為(3.0±3.4)d，術后平均住院(9.0±7.2)d;1例用二級脾蒂離斷法時血管撕破致術中出血較多，約800 ml，立即改用一級脾蒂離斷法，應用Endo-GIA鉗夾脾蒂快速離斷脾蒂;1例用 Ligasure游離脾胃韌帶時胃短血管出血，約700 ml，經(jīng)及時用Hem-o-lok血管夾止血后效果好，2例術中出血較多者(＞500 ml)均給予紅細胞懸液2單位及新鮮冰凍血漿400 ml。遺傳性球形細胞增多癥1例術后紅細胞及血紅蛋白升高，免疫性血小板減少性紫癜8例術后血小板均升高明顯，肝硬化并脾功能亢進患者行LS后，臨床癥狀均有改善，血小板明顯升高，均＞50×109/L。所有病例術后病理結果證實與術前診斷相符合。

3 討論

3.1 LS的現(xiàn)狀 自1991年Delalter等［1］報道首例LS后，該術式逐漸被眾多醫(yī)師應用和推廣，并且逐漸成熟，該術式最初主要用于血液系統(tǒng)疾病的手術治療，現(xiàn)已經(jīng)被應用到門靜脈高壓斷流術中。但因為該技術風險較大，且成本較高，主要在三級綜合醫(yī)院開展。

3.2 術前準備 LS術前準備與開腹脾切除術基本相同，常規(guī)行腹部彩超及腹部CT檢查，了解脾臟大小，因脾大小與手術成功及難易度密切相關;腹部CT有助于明確脾臟與周圍臟器的關系并有利于發(fā)現(xiàn)副脾的存在和判斷良惡性病變;長期應用糖皮質激素治療的血液系統(tǒng)疾病患者，術前1 d及手術日繼續(xù)給予激素治療，且術后繼續(xù)給予維持量應用，防止發(fā)生腎上腺皮質功能衰竭，同時可以增加血管的應激性，減少術中岀血量。門靜脈高壓引起繼發(fā)性脾功能亢進的患者，需給予保肝利尿等對癥治療，改善肝功能，使肝功能分級達到ChildB級以上，促進術后恢復。

3.3 手術要點及技巧

3.3.1 脾動脈及脾周韌帶的處理:術中術后出血是LS最嚴重的并發(fā)癥，也是中轉開腹的主要原因［2］。為了減少術中及術后出血，術中應用超聲刀、Ligasure及Endo-GIA等先進的醫(yī)療設備也是減少出血的主要方法。嫻熟的腔鏡技術更是手術的關鍵所在。脾動脈結扎也是減少術中出血的重要措施。本組病例均先行脾動脈結扎術，為的是減少術中出血，結果顯示術中出血量相對較少，且無1例因術中大出血不易控制而中轉開腹手術。如術中出血較多，不易控制，可中轉手助腔鏡下行LS，手助腹腔鏡脾切除術是一種新型LS術式，能降低LS的手術風險，常常能完成常規(guī)LS較難完成的巨脾手術［3］。本研究表明開展LS早期手術時間較長，隨著技術的嫻熟，手術時間大大減少，本組有2例術中大出血，均為開展LS早期技術不熟練發(fā)生，LS后期未見術中大出血發(fā)生。

3.3.2 脾蒂的處理:脾蒂處理是LS手術成功的關鍵步驟，本組36例患者采用一級脾蒂離斷法25例，采用二級脾蒂離斷法11例，一級脾蒂離斷法應用Endo-GIA可縮短手術時間，但有出血的風險，如脾蒂斷端有出血，可再用Hem-o-lok或鈦夾夾閉止血。因離斷時距離胰尾較近，可能損傷胰尾，有增加術后胰瘺的風險，本組患者無1例胰瘺發(fā)生，減少胰瘺發(fā)生的技巧是斷脾蒂時盡量靠近脾蒂側。二級脾蒂離斷法，關鍵是清晰解剖脾蒂二級血管分支，將血管分別離斷，可用小直角過線提起血管，再應用Hem-o-lok血管夾雙重夾閉，再用超聲刀離斷。有研究表明采用二級脾蒂離斷法能夠有效的降低醫(yī)療費用，是能夠在基層醫(yī)院開展推廣LS的手術方法［4-5］。

3.3.3 脾臟取出方法:本組病例采用的自制標本袋取脾方法大大節(jié)約了手術費用，但需注意避免標本袋破裂后脾臟種植腹腔，特別是血液疾病脾切除時可引起癥狀復發(fā)。

3.4 存在爭議的相關問題

3.4.1 巨脾可否行腹腔鏡微創(chuàng)手術:LS開展初期巨脾曾被列為手術禁忌證，隨著腔鏡技術的發(fā)展，巨脾逐漸成為手術適應證，近年來有關巨脾行LS的報道越來越多，并取得了較好的效果［6-7］，本組患者有3例脾臟長徑超過20 cm，均獲手術成功，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。故巨脾可在技術條件具備下行LS手術治療也是安全有效的。

3.4.2 其他疾病能否同時治療:有報道行LS同時行腹腔鏡膽囊切除術及闌尾切除術的病例［8-9］。作者認為，LS系一類無菌切口手術，不宜與膽囊及闌尾手術同時進行，以便減少感染的機會。

綜上所述，掌握LS的手術適應證及手術要點，開展LS是微創(chuàng)、安全、可行、有效的，LS會在臨床上被逐步的推廣和普及，并有可能成為脾切除術的金標準。

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