血液透析中低血壓患者的臨床觀察及循證護(hù)理

劉錦霞

·護(hù)理研究·

血液透析中低血壓患者的臨床觀察及循證護(hù)理

劉錦霞

循證護(hù)理；腎透析；低血壓

低血壓是血液透析期間常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為25%[1]，其原因較復(fù)雜，影響因素較多。低血壓反復(fù)發(fā)作不僅會(huì)降低殘余的腎功能，并可造成各器官的缺血性改變，尤其是老年患者，心臟儲(chǔ)備能力較低，心血管并發(fā)癥多，血液透析過程中更容易發(fā)生低血壓，導(dǎo)致透析不充分，影響透析過程和治療效果，甚至威脅患者生命。循證護(hù)理又稱實(shí)證護(hù)理，該理念已在臨床多學(xué)科得到發(fā)展，并取得顯著的效果，可顯著降低治療期間的并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量[2，3]。我們采用循證護(hù)理分析血液透析期間低血壓的原因，并在護(hù)理實(shí)踐中運(yùn)用相關(guān)知識(shí)進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理干預(yù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2012年3月，60例血液透析期間發(fā)生低血壓的患者為研究對(duì)象。其中男39例，女21例；年齡28～72歲，平均年齡(55±11)歲；原發(fā)疾病包括慢性腎小球腎炎37例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病5例以及多囊腎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡各1例。所有患者均接受1年以上的透析治療，共透析1 577次，期間發(fā)生低血壓106次，發(fā)生率7.4%，其中透析開始后1 h內(nèi)發(fā)生21次，透析后1～3 h間發(fā)生10次，透析3 h后發(fā)生75次。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 與透析前比較，患者收縮壓降至90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下或平均動(dòng)脈壓降低30 mm Hg以上[4]，并可出現(xiàn)一系列的低血壓癥狀，包括頭暈、眼花、打哈欠、惡心嘔吐、出汗、便意、氣促，甚至一過性意識(shí)障礙，昏厥，大小便失禁等。

1.3 透析儀器和方法 采用德國(guó) Dialog 透析機(jī)，合成膜空心纖維透析器，聚砜膜、血仿膜、醋酸膜，標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽透析。所有患者均規(guī)律透析，1～3 次/周，4 h/次，調(diào)節(jié)血流量為150～250 ml/min，透析液流量為 500 ml/min，部分為間斷性 HD 并濾過。

1.4 循證支持 根據(jù)患者的臨床資料，應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)搜索國(guó)內(nèi)外關(guān)于血液透析過程中低血壓發(fā)生原因及護(hù)理方法的相關(guān)文獻(xiàn)，尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。(1)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫 (CNKI)、PubMed、MEDLINE、SCI數(shù)據(jù)庫，搜索血液透析過程中低血壓發(fā)生原因及護(hù)理方法。(2)分析本次研究對(duì)象血液透析治療發(fā)生低血壓的可能原因，結(jié)合專業(yè)知識(shí)，制定合理的預(yù)防措施和護(hù)理方法。(3)觀察預(yù)防措施及護(hù)理方法的實(shí)際效果，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)以提高護(hù)理水平和質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 低血壓護(hù)理 一旦血液透析期間或透析后發(fā)生低血壓或相關(guān)癥狀，應(yīng)立刻采取以下措施避免其進(jìn)一步發(fā)展。包括：(1)讓患者平臥或頭低位，若嘔吐可將頭偏向一側(cè)以保持呼吸道通暢；若有心悸、胸悶等可給予低流量吸氧。連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓直至血壓平穩(wěn)恢復(fù)。(2)給予50%葡萄糖或其他高滲液體靜脈推注，可重復(fù)使用直至血壓回升。(3)降低血流量、跨膜壓，以降低超濾，甚至停止超濾。(4)靜脈滴注平衡鹽水或5%碳酸氫鈉250～500 ml擴(kuò)充血容量，必要時(shí)可輸注白蛋白、血漿等。注意在超濾量中加上多輸入的液體量。

2.2 血液透析發(fā)生低血壓的原因 包括透析液鈉離子濃度過低22例(20.8%)，超濾量過大37例次(34.9%)，透析液溫度較高16例次(15.1%)，心功能不全10例次(9.4%)，貧血或營(yíng)養(yǎng)不良11例(10.3%)，透析中進(jìn)食8例(7.5%)，未按要求服藥2例(4.4%)。經(jīng)原因分析、總結(jié)并采取預(yù)防措施和護(hù)理干預(yù)后血壓逐漸恢復(fù)98例次(92.5%)，停止透析8例次(6.5%)，無嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡病例。

3 討論

循證護(hù)理方法是將明確、審慎、明智的科研結(jié)論與患者愿望、臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，并將這些證據(jù)作為臨床護(hù)理決策依據(jù)，實(shí)施于護(hù)理活動(dòng)[5,6]。該定義強(qiáng)調(diào)了循證方法的3個(gè)內(nèi)涵:(1)對(duì)檢索文獻(xiàn)結(jié)論進(jìn)行篩選和評(píng)價(jià)；(2)對(duì)篩選文獻(xiàn)及其結(jié)論進(jìn)行匯總，形成明確的措施和護(hù)理方法；(3)根據(jù)證據(jù)的有效性，結(jié)合專業(yè)判斷及患者需求，實(shí)施護(hù)理行為，評(píng)價(jià)其可行性及有效性。本次研究發(fā)現(xiàn)，循證護(hù)理方法針對(duì)具體病情采取相應(yīng)措施，可有效預(yù)防低血壓的發(fā)生，保障血液透析治療計(jì)劃實(shí)施。

對(duì)于透析后鈉離子濃度過低引起的低血壓，應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者的干體重，合理調(diào)整透析模式。限制患者的水、鈉攝入量，飲食做到“質(zhì)優(yōu)量少”，使透析期間體重增加低于1 kg/d，或低于干體重質(zhì)量的3%～5%，避免透析后患者血容量驟減，或者因體內(nèi)血漿晶體滲透壓升高，鈉水潴留而誘發(fā)心力衰竭，從而預(yù)防低血壓發(fā)生[7]。我們根據(jù)個(gè)體差異選擇透析模式，例如設(shè)置透析液鈉離子濃度開始為145 mmol/L，結(jié)束前0.5 h為135 mmol/L，透析過程中經(jīng)常巡視機(jī)器鈉濃度變化；或者增加透析次數(shù)，縮短透析間隔等方式，確保透析按計(jì)劃順利進(jìn)行。

對(duì)透析液溫度較高引起低血壓的患者，采用低溫透析，設(shè)置溫度為35.0～35.5℃。低溫透析可改善患者自主神經(jīng)功能，例如增加兒茶酚胺分泌，升高外周阻力，也可增加心肌收縮力，維持心輸出量，從而升高血壓[8]，有效地預(yù)防低血壓再次發(fā)生。臨床中也有部分患者對(duì)低溫透析不耐受，因此溫度設(shè)置后需經(jīng)常巡視機(jī)器透析液溫度，詢問患者有無不適現(xiàn)象。

超濾量過大引起的低血壓在老年患者中較多見，應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異制定合理的透析方案。這部分患者因血漿再充盈時(shí)間較長(zhǎng)，我們?cè)谧o(hù)理過程中除常規(guī)的緩慢、均等超濾外，還采取間斷超濾等措施，即透析一段時(shí)間后暫停超濾10～20 min，然后繼續(xù)超濾，有效減少了心慌、低血壓等癥狀的再次發(fā)生，或者根據(jù)實(shí)際情況采取序貫透析，即透析前1 h快速脫水，不透析單超，使血漿滲透壓維持在穩(wěn)定范圍[9]。

因透析過程約4 h，部分患者可出現(xiàn)饑餓感，透析中進(jìn)食可引起胰島素分泌增加，胃腸道血管擴(kuò)張并刺激迷走神經(jīng)興奮，引起或加重低血壓[10]。由于在充分超濾后期進(jìn)食可降低循環(huán)中的有效血容量，因此建議患者進(jìn)食時(shí)間為血液透析1～2 h內(nèi)，叮囑其避免在透析后期進(jìn)食。另外，特別是透析前血壓已低于110/60 mm Hg的患者，加強(qiáng)巡視，針對(duì)性監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)盡早處理。

容量依賴型的高血壓患者透析前應(yīng)按醫(yī)囑要求服用降壓藥物，可停服降壓藥或減少劑量。如由于超濾脫水，透析前應(yīng)避免服用血管擴(kuò)張劑等降壓藥；對(duì)于透析中需使用降壓藥物治療，最好在結(jié)束前1 h使用短效制劑，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，警惕低血壓再次發(fā)生。

綜上所述，血液透析過程中出現(xiàn)低血壓誘因較多，因此，護(hù)士應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，總結(jié)相關(guān)原因，重視觀察患者體征變化，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

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