腹腔鏡肌瘤剔除與開腹肌瘤剔除對盆腔粘連的影響

呂翠 王雪梅 高淑鳳 張學輝

·臨床研究·

腹腔鏡肌瘤剔除與開腹肌瘤剔除對盆腔粘連的影響

呂翠 王雪梅 高淑鳳 張學輝

子宮肌瘤;腹腔鏡;盆腔粘連

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，常見于30～50歲女性，據(jù)統(tǒng)計，至少有20%育齡女性有子宮肌瘤[1]。傳統(tǒng)的開腹肌瘤剔除術對于要求保留子宮的患者是主要的治療手段。隨著腹腔鏡操作技術的不斷提高，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術逐漸取代傳統(tǒng)的開腹手術，在臨床上得以相繼開展[2]。而盆腹腔手術是引起盆腔粘連的重要原因，有文獻報道單次開腹術后腹腔粘連的發(fā)生率可高達93%；而沒有開腹手術史的患者僅有10．4%發(fā)生粘連[3]。本文比較了兩種手術方式對盆腔粘連的影響，總結如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧分析2001年1月至2011年10月間子宮肌瘤患者60例，既往無手術史及盆腹腔內器官炎性疾病史，于術前B超顯示肌瘤1～2個，直徑5～10 cm，位于子宮體部肌壁間；年齡23～45歲，平均(34±6)歲；體重42～70 kg，平均(56±6)kg。均符合子宮肌瘤剔除術適應證，患者根據(jù)術式分為開腹組和腹腔鏡組，每組30例，術時證實盆腔無粘連。2組一般資料有均衡性。

1．2 方法 所有患者第1次術前均行B超檢查及盆腔檢查，以詳盡了解子宮肌瘤的大小、數(shù)目、位置、形狀和活動度，全部病例的術前常規(guī)檢查無心、肺、肝、腎等疾病，體溫正常，2組患者均采用氣管內插管全身麻醉，術畢子宮創(chuàng)面以1-0腸線褥式包埋縫合，未穿透內膜，并涂抹透明質酸鈉2支。開腹組：采用傳統(tǒng)的小創(chuàng)口手術進行治療，下腹恥上4.0～6.0 cm長橫切口，后采用剔除方式進行治療，腹腔鏡組：采用腹腔鏡下手術進行治療，患者取頭低腳高位，排空膀胱，留置尿管。臍孔處氣腹針穿刺，CO2氣腹形成，氣腹壓力維持13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，縱行或橫行切于臍孔上緣或下緣皮膚長約10 mm，10 mm的套管針穿刺進入腹腔，插入腹腔鏡。右下腹麥氏點及左下腹相應部位穿刺，右10 mm，左5 mm。常規(guī)剔除肌瘤。

1．3 觀察指標 觀察2組子宮肌瘤復發(fā)的幾率；二次手術時觀察盆腔粘連狀態(tài)：大網(wǎng)膜與腹壁切口之間的粘連；腸管與腹壁切口的粘連；腹壁切口以外的粘連；大網(wǎng)及腸管包裹原術野器官。

1.4 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

腹腔鏡下肌瘤剔除組中，大網(wǎng)膜與右下腹穿刺孔呈帶狀粘連5例，大網(wǎng)膜與子宮創(chuàng)面呈帶狀粘連2例，腸管與子宮創(chuàng)面模樣粘連2例，大網(wǎng)膜與臍孔、子宮創(chuàng)面帶狀粘連1例，盆腔粘連幾率占33.3%；開腹肌瘤剔除組中，大網(wǎng)膜與腹壁切口呈帶狀、束狀粘連12例，大網(wǎng)膜呈束狀與子宮創(chuàng)面粘連5例，腸管、大網(wǎng)膜與子宮創(chuàng)面實性粘連包裹3例，大網(wǎng)膜與腹部切口、子宮創(chuàng)面廣泛粘連4例，盆腔粘連幾率占80%。二者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。腹腔鏡組術后復發(fā)3例，復發(fā)率10.0%，開腹組術后復發(fā)4例，復發(fā)率11.1%，2組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 盆腔粘連形成的原因及機制 既往手術史、子宮內膜異位癥、盆腔炎性疾病史、腸道炎性疾病、放療、化學性腹膜炎、異物反應等均能引起盆腹腔粘連，其他高危因素還包括網(wǎng)片、滑石粉、縫線等異物。手術操作或牽拉所造成的腹膜機械性創(chuàng)傷和腹膜缺血都是粘連形成的誘因[4，5]。當然盆腔粘連的程度與手術者的操作技巧、熟練程度亦有密切關系。本研究結果表明，腹腔鏡下肌瘤剔除避免了大部分盆腔粘連形成的誘因，腹腔鏡下肌瘤剔除與開腹肌瘤剔除術后相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，大大降低了盆腔粘連的幾率。粘連是腹膜對損傷的過度生理反應[6]，血管肉芽組織增生，伴隨膠原蛋白和彈性蛋白沉積于損傷部位的纖維粘連蛋白聚糖網(wǎng)架中，從而粘連形成。腹腔鏡手術下腹腔的封閉性避免了大部分粘連形成。

3.2 腹腔鏡下肌瘤剔除術的優(yōu)勢 (1)組織創(chuàng)傷降到了最小程度：手術操作輕柔細致，遵循微手術原則，減少腹膜損傷，降低制造缺氧程度并促進纖維蛋白溶解；同時采用超聲刀閉合血管確切，減少出血，降低了因出血而誘發(fā)粘連的機會，術中減少縫合，止血徹底，潛在的感染源清理干凈，避免器官與血液過多接觸，組織反應減少；相對封閉的腹腔，保持腹腔與臟器的濕潤，無手套上滑石粉的刺激，盡可能避免了污染及外源性物質，以防止過多的纖維蛋白沉積，進而有效減少粘連的發(fā)生。(2)腹腔鏡下肌瘤剔除避免了腹腔臟器暴露于空氣中引致感染的機會，減少對臟器機械與物理性刺激，對腹腔內臟器干擾小，繼而減少炎性反應，通過早期下床活動，術后腸道功能恢復快，從而減少纖維蛋白的沉積，減少臟器粘連的形成。術后第1天即可下床活動，術后24 h內胃腸功能完全恢復正常。(3)腹腔鏡下肌瘤剔除術腹壁切口小，腹壁切口與腹腔內手術位置不相鄰，避免兩粗糙面直接接觸，同時腹腔鏡下氣腹形成，手術視野開闊，有利于大量溫鹽水沖洗盆腹腔及手術創(chuàng)面，清除創(chuàng)面及盆腹腔積血、異物。并有利于防粘連藥物準確涂抹子宮創(chuàng)面。進一步減少盆腔粘連的機會。

腹腔鏡技術在婦科疾病方面由診斷到治療有二十余年的發(fā)展歷史，大量文獻表明，腹腔鏡下肌瘤剔除術體現(xiàn)了以最小的手術切口、最輕的全身炎癥反應、最小的疤痕愈合獲得最佳內環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)的微創(chuàng)手術，符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念[7]。與開腹肌瘤剔除術相比，具有廣泛的發(fā)展前景及臨床實用性。

1 樂杰主編．婦產科學．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.269．

2 王川紅．兩種子宮肌瘤剔除術的臨床療效比較．中國醫(yī)藥導報，2010，7：246-247．

3 Arung W，Meurisse M，Detry O．Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions.World J Gastroonterol，2011，17：4545-4553．

4 Ellis H.The clinical significance of adhesions：focus on intestinal obstruction.Eur J Surg Suppl，1997，577：5-9．

5 Luijendijk RW，de Lange DC，Wautem CC，et al．Foreign material in postoperative adhesions.Ann Surg，1996，223：242-248.

6 Hellebrekers BW，Trimbos-kemper TC，Trimbos JB.Use of fibrinolytic agents in the prenvention of postoperative adhesion formation.Fertil Steril，2000，74：203-212.

7 Dizerega GS.Contemparary adhesion prevention.Fertil Steril，1994，61：219-235.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.042

063000 河北省唐山市婦幼保健院婦科

王雪梅，063000 河北省唐山市婦幼保健院婦科；

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A

1002-7386(2014)02-0254-02

2013-07-12)