食管癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期的護(hù)理

顧瀟 趙瑋 米麗麗 王云平 陳曉娜 朱琳 朱希燕

·護(hù)理研究·

食管癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期的護(hù)理

顧瀟 趙瑋 米麗麗 王云平 陳曉娜 朱琳 朱希燕

食管癌；糖尿??；圍術(shù)期護(hù)理

食管癌是胸外科常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)治療是目前食管癌根治的有效方法[1，2]，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病發(fā)病幾率也明顯提高，所以食管癌合并糖尿病的患者也相應(yīng)呈上升趨勢。當(dāng)食管癌患者合并糖尿病時，患者手術(shù)風(fēng)險性較非糖尿病患者增加5倍以上[3]，預(yù)后也會受到不同程度的影響。我們在食管癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)糖尿病的疾病特點，實施了有針對性的護(hù)理措施，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年6月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院收治的食管癌合并糖尿病患者患者120例，其中男59例，女61例；平均年齡(59±14)歲；入院時空腹血糖5.6～13.3 mmol/L，晨起空腹血糖5.0～13 mmol/L，均無其他合并癥。

1.2 方法 手術(shù)前對患者進(jìn)行術(shù)前評估及宣教，術(shù)后采取了常規(guī)胸外科治療護(hù)理措施，并有針對性地檢測血糖的變化，加強(qiáng)對控制血糖治療方案的及時調(diào)整，及深入細(xì)致的健康宣教。

1.3 結(jié)果 應(yīng)用視覺模擬評分法對治療效果進(jìn)行評定，治療效果良好108例(90.0%)，并發(fā)癥出現(xiàn)極少，出現(xiàn)低血糖反應(yīng)9例(7.5%)，傷口愈合延遲12例(10.0%)，吻合口瘺3例(2.5%)，無1例出現(xiàn)眼底和腎臟并發(fā)癥。

2 護(hù)理體會

2.1 術(shù)前評估 由于食管癌患者伴有不同程度的進(jìn)食困難，營養(yǎng)攝入不足，從而導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，使機(jī)體生理機(jī)能下降，而糖尿病屬高代謝性疾病，更加重了機(jī)體營養(yǎng)不良的程度，降低了機(jī)體對手術(shù)耐受力，增加了手術(shù)風(fēng)險，提高了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，甚至導(dǎo)致患者死亡，因此，患者術(shù)前評估尤為重要。

2.2 控制血糖 糖尿病對手術(shù)的影響體現(xiàn)在以下幾個方面：(1)導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；(2)抵抗力下降易并發(fā)感染；(3)組織修復(fù)能力差影響傷口愈合；(4)增加手術(shù)復(fù)雜性、并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險，并發(fā)癥及病死率較非糖尿病患者高5～10倍；(5)實踐證明，嚴(yán)格控制血糖可以明顯降低術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，使患者受益，能夠預(yù)防糖尿病的發(fā)生與發(fā)展，可以強(qiáng)化控制血糖，早期良好的血糖控制對防止糖尿病微血管并發(fā)癥有后續(xù)作用，最后血糖控制可以改善終末期腎衰的預(yù)后，降低病死率。

2.2.1 術(shù)前血糖控制：對于應(yīng)用口服降糖藥和飲食控制效果較理想的Ⅱ型糖尿病患者，治療方案不變；需要應(yīng)用胰島素的Ⅰ型糖尿病患者，胰島素用量根據(jù)監(jiān)測血糖值加以調(diào)整。依據(jù)《中國糖尿病防治指南》擇期手術(shù)：FBS<8.0 mmol/L,PBS<13.0 mmol/L，HbA1c<9.0%。術(shù)前控制血糖應(yīng)注意以下事項：①不影響蛋白質(zhì)、脂肪代謝；②不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率；③有利于傷口愈合；④控制在腎糖閾范圍，減少水、電解質(zhì)丟失；⑤麻醉和術(shù)中用藥時不引起低血糖。

2.2.2 術(shù)后血糖控制：食管癌手術(shù)相對較大，大型手術(shù)可使血糖升高3.3～4.4 mmol/L，非糖尿病患者較大手術(shù)可使血糖升至8.8～11.1 mmol/L，所以需嚴(yán)格監(jiān)測血糖，術(shù)后48 h內(nèi)測血糖，每4小時1次,禁食期間以皮下注射或微量泵靜脈輸注胰島素為主，并根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素的用量，使空腹血糖控制在6.0～7.0 mmol/L，進(jìn)食后使餐后2 h血糖控制在8.0～11.0 mmol/L。

2.3 飲食護(hù)理 手術(shù)后吻合口處于充血水腫期，需禁食禁飲3～4 d，并行胃腸減壓，使胃腔保持空虛狀態(tài)，禁食期間每日150～250 g葡萄糖供能，并適當(dāng)補(bǔ)鉀，胰島素按1∶3～4比例供給，靜脈輸入，同時給靜脈高營養(yǎng)，并給足夠的水分和電解質(zhì)，腸蠕動完全恢復(fù)后，可拔出胃管，經(jīng)檢查確認(rèn)無吻合口瘺發(fā)生，可遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)食，先進(jìn)少量水，無不良反應(yīng)，術(shù)后5～6 d進(jìn)全清低糖流食，每2小時100 ml，每天6次[4]，確保機(jī)體營養(yǎng)需求。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.4.1 切口護(hù)理：保持局部清潔干燥，及時更換敷料，傷口有滲出者加強(qiáng)換藥，給予紅外線烤燈局部照射，2次/d，以促進(jìn)愈合。

2.4.2 預(yù)防肺部并發(fā)癥：鼓勵患者盡早床上活動和有效咳嗽，行氧氣霧化吸入每日四次，痰液粘稠不易咳出者給鹽酸氨溴索30 mg+0.9%氯化鈉溶液10 ml，霧化吸入，4次/d，并協(xié)助拍背咳痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰，防止肺不張及肺部感染的發(fā)生。

2.4.3 會陰護(hù)理：留置尿管期間，以0.5%碘伏行尿道口及會陰部擦洗，2次/d，并密切觀察尿液的性質(zhì)、顏色、量，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.4.4 皮膚護(hù)理：保持床單位整潔干燥平整，囑患者每2小時翻身1次，做到“六勤”即：勤觀察、勤整理、勤按摩、勤擦洗、勤翻身、勤更換。以預(yù)防壓瘡。

2.4.5 醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好手消毒，操作前后嚴(yán)格按照“六步洗手法”洗手，避免醫(yī)源性感染的發(fā)生。

綜上所述， 同時合并糖尿病的食管癌患者，病情相對比較復(fù)雜，圍手術(shù)期護(hù)理重點包括密切監(jiān)測血糖變化、合理增加營養(yǎng)、提高機(jī)體抵抗力，以增強(qiáng)對手術(shù)的耐受力，提供合理有效及全方位的護(hù)理服務(wù)，嚴(yán)格預(yù)防感染，有效促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

1 王艷召.食管癌患者手術(shù)治療前后血清 TGF-α和 VEGF 測定的臨床評價.放射免疫學(xué)雜志，2013,7:78-79.

2 趙桂彬，曹守強(qiáng)，張凱，等.快速康復(fù)外科對食管癌手術(shù)患者胰島素抵抗指標(biāo)的影響.中華臨床營養(yǎng)雜志，2012,20:78-83.

3 石海燕.食管癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期的臨床護(hù)理分析.當(dāng)代護(hù)士，2013,7:78-80.

4 占定華.1例食管癌伴糖尿病患者圍手術(shù)期的護(hù)理.中國醫(yī)藥指南，2013,11:230-231.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.065

項目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(編號：20110121)

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院(顧瀟、米麗麗、王云平、陳曉娜、朱琳、朱希燕 )；河北省老年病醫(yī)院(趙瑋)

R 473.5

A

1002-7386(2014)21-3355-02

2014-05-11)