血液透析患者留置帶滌綸環(huán)長期導管的護理

唐靜怡，范恩梅，吳 燕，袁婷婷，馮 冰

良好的血管通路是減少血液透析患者感染、保證透析質(zhì)量、提高患者生存質(zhì)量的保證。2008年1月至2011年12月，我科對20例因各種原因不能建立動靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者留置帶滌綸環(huán)(cuff)長期雙腔導管，以維持血液透析治療?，F(xiàn)將其護理工作分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2011年12月，共20例患者采用頸內(nèi)靜脈置cuff長期雙腔導管。其中，男12例，女8例;年齡47～78歲，平均63歲;糖尿病引起的腎衰竭11例，慢性腎小球腎炎引起的腎衰竭3例，高血壓引起的腎衰竭6例;右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管19例，左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管1例。

1.2 材料 美國柯蕙Quinton公司生產(chǎn)的Permcath帶滌綸套雙腔導管，該導管是一種不透射線的硅膠導管，并帶有毛氈的cuff和雙腔延長管，動脈腔比靜脈腔短，有助于減少透析過程中血液再循環(huán)。

1.3 置管方法 置管方式有頸內(nèi)靜脈穿刺置管、鎖骨下靜脈穿刺置管、頸外靜脈穿刺置管，均在局麻下進行。經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管者，均應用seldinger技術(shù)，并采用撕脫型擴張導管置管法。經(jīng)頸外靜脈置管者采用靜脈切開置入法。長期導管的滌綸套一般埋于皮下，距皮膚出口處2～3cm，有利于防止細菌感染;導管出口處用透明無菌貼膜覆蓋并固定，導管腔內(nèi)用肝素鹽水封管備用。留置導管術(shù)一般在透析當日或前一天進行。

2 結(jié)果

4例患者的導管分別在使用半年內(nèi)先后發(fā)生感染，表現(xiàn)為透析開始1 h左右出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血培養(yǎng)陽性，在排除其他原因后考慮為導管感染，根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素，每日給予肝素+抗生素封管+全身抗生素，炎癥均有效控制。5例血流量不暢、達不到正常需要的血流量，經(jīng)尿激酶溶栓治療后流量恢復正常。其余11例的留置導管均正常運用，導管留置時間最短2個月，最長已達46個月。

3 護理對策

3.1 置管前的護理 留置前做好患者的心理護理工作，介紹置管的目的、步驟以及相關(guān)注意事項，消除患者對置管的不理解和恐懼，取得患者配合。

3.2 置管后的護理 置管術(shù)后當天不進行血透治療，以避免透析所用肝素引起出血。嚴密觀察穿刺部位滲血情況及患者一般情況，并拍胸部X線片，觀察導管是否在血管內(nèi)及其所在的位置，導管出入口處周圍皮膚用安爾碘消毒，徹底清除血痂，并涂少許百多邦軟膏，再用無菌敷料覆蓋并妥善固定，如發(fā)現(xiàn)潮濕或污染立即更換。

3.3 導管的護理 Cuff導管一般需3～4周才能被結(jié)締組織包裹固定［1］，所以皮膚出口處的縫線可待其自然脫落(一般3～4周)，平時導管末端須用膠布妥善固定于胸壁上，粘貼之膠布應在導管上繞1周，以增加導管的穩(wěn)定性，防止牽拉致導管脫出。

3.4 透析前后的護理 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，動作要輕柔，防止牽拉、折疊、扭曲導管，按常規(guī)消毒動靜脈接頭，去掉肝素帽，先抽出上次注入導管內(nèi)的肝素鹽水量+0.5 ml并棄去，然后接上透析管進行常規(guī)透析。透析中注意觀察導管出口處有無滲血、血腫，同時檢查管路是否通暢、血流量是否滿意。透析結(jié)束后，用無菌生理鹽水20 ml分別快速注射到動、靜脈端，防止血液粘在壁上形成血栓，并用肝素生理鹽水(1.5∶1)封管避免血液反流，同時消毒導管周圍皮膚，無菌敷料包扎并妥善固定，每2天更換1次敷料，如有潮濕或污染則立即更換。

3.5 并發(fā)癥的預防和護理

3.5.1 感染 這是最常見的并發(fā)癥之一［2］，也是導致拔管的主要原因，常見為導管出口處感染、隧道感染和血液擴散性感染。具有下列一項者即可診斷:(1)導管出口部位紅、腫、熱、痛，有滲出或膿性分泌物;(2)寒戰(zhàn)、發(fā)熱而無其他原因可解釋，拔管后癥狀消失;(3)外周血培養(yǎng)和導管血培養(yǎng)陽性且為同一菌種。隧道感染和血液擴散性感染必須使用2周以上的有效抗生素并封管，感染嚴重者須拔管。導管出口處感染，局部有少許膿性分泌物滲出者，須加強局部消毒換藥，無菌敷料覆蓋，同時給予口服抗生素治療。

3.5.2 導管內(nèi)血栓及堵塞 防止導管內(nèi)血栓形成的關(guān)鍵是透析結(jié)束時要用肝素封管。我科選用高濃度(30 g/L)肝素鹽水封管，封管前用生理鹽水20 ml在一定壓力下將導管沖洗至無血，精確計算動靜脈管腔容量，分別注入相應容量的肝素溶液，并定期監(jiān)測出、凝血時間，行大便潛血試驗，觀察全身皮膚、黏膜有無出血。每次透析前，先用5 ml注射器抽出管腔內(nèi)上次封管時注入的肝素鹽水約2 ml，仔細觀察有無凝血塊，若發(fā)現(xiàn)管道抽吸不暢，可選用50 ml注射器高壓抽吸(切勿向內(nèi)推壓，以防血栓進入血液)，同時囑患者用力咳嗽，若仍不通暢，說明導管栓塞，可用尿激酶1支(25萬U)加生理鹽水至10 ml分別向動、靜脈管腔內(nèi)緩慢注入1～2 ml，保留20 min后吸出(可重復進行)。如果為高凝患者，可長期口服拜阿司匹林、泰嘉、波立維等抗凝藥物。

3.5.3 血流量不暢 所有患者開始血流量都能夠達到200～300 ml/min，透析過程中逐漸出現(xiàn)血流量不佳，大部分原因為導管尖端吸附血管壁、體位因素等所致。吸壁者，可用無菌注射器抽吸或用生理鹽水推注;體位因素造成的可適當調(diào)整體位，無法調(diào)整體位的可進行動、靜脈端交換使用。

3.5.4 空氣栓塞 血透護士一定要加強責任心，上機連接靜脈端時排盡空氣，下機時及時關(guān)閉靜脈夾，每次透析結(jié)束后夾緊動靜脈導管出口夾子，擰緊肝素帽。

3.5.5 導管滑脫 為預防脫管，置管時應在隧道口及下端縫合并固定好，透析時動作輕柔，避免牽拉，透析結(jié)束后將無菌敷料貼緊固定，觀察導管外露的長度有無改變。

3.6 健康指導 向患者及家屬講明長期留置導管的重要性，讓患者及家屬認識到這是一條“生命線”。囑患者養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，保持導管出口處皮膚清潔干燥，不宜沐浴與游泳，置管側(cè)上肢避免持重物或進行劇烈的運動，防止導管脫出引起大出血，一旦脫出應立即壓迫止血并來院處理。告知患者及家屬，血液透析的深靜脈留置導管要嚴格限制抽血、輸血、輸液等其他醫(yī)療使用。

4 討論

長期置管適合老年患者，血管條件差、無法建立動靜脈內(nèi)瘺者，有嚴重的血管病變、心功能差以及一小部分生命期有限的患者。長期置管者，每次透析不需要穿刺，可減少患者痛苦，對血流動力學影響小，且不影響患者美觀。多數(shù)導管感染與缺乏正確的護理有關(guān)，良好的導管留置技術(shù)及規(guī)范的護理可以降低感染率［3］、血栓形成幾率及其他導管失功［4］機會的發(fā)生。因此，置管前后和透析操作過程中的護理以及對患者的健康教育有著重要的作用。嚴格無菌操作、加強護理干預、做好健康宣教、及時正確處理各類導管相關(guān)并發(fā)癥［5］，對保持良好的導管功能、延長導管的使用壽命、維持血液透析充分性、提高血液透析患者的生活質(zhì)量和生存時間有重要意義。

［1］胡軍建，徐建華，任月運.帶Cuff血液透析導管頸內(nèi)靜脈長期留置臨床分析［J］.徐州醫(yī)學院學報，2011，31(12):809-812.

［2］蘇慶鈴，李洪，吳紅蘭.長期性留置雙腔導管在血透中的應用及護理體會［J］.醫(yī)學臨床研究，2008，29(10):1762-1763.

［3］楊開秀，劉仙蓉.中心靜脈透析導管相關(guān)感染及護理體會［J］.求醫(yī)問藥:學術(shù)版，2013，11(1):227，365.

［4］李海峰，陳靖.透析患者永久導管失功的原因及對策［J］.中國血液凈化，2009，8(6):297-300.

［5］徐永銀，董潔.中心靜脈導管用于胸腔閉式引流的護理［J］.海軍醫(yī)學雜志，2011，32(1):51-52.