妊娠合并抗磷脂綜合征并發(fā)下肢深靜脈血栓的護(hù)理

談小雪

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 溫州325000）

抗磷脂綜合征（APS）是一種自身免疫性疾病，由于其可引起凝血功能障礙，常導(dǎo)致危及生命的動(dòng)靜脈血栓形成、胎兒丟失或頑固的血小板減少癥［1］，危及母兒生命，臨床并不常見。我院在2005～2012年收治8例該病患者，經(jīng)積極配合醫(yī)生治療，采取針對(duì)性的護(hù)理措施和健康教育，取得滿意效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者8例，年齡21～35歲，平均24.5歲，流產(chǎn)次數(shù)0～3次，平均1.5次，孕周9＋5～38周，平均30＋3周，初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦2例，曾有死胎等不良妊娠史4例，血小板減少1例，D2聚體升高3例，妊娠期高血壓疾病1例。8例均B超提示下肢深靜脈血栓形成。

1.2 結(jié)果 6例行剖宮產(chǎn)，2例因醫(yī)源性原因引產(chǎn)處理，6例均痊愈出院。獲6例新生兒，其中1min評(píng)5分1例，其余均評(píng)9～10分，轉(zhuǎn)NICU治療，未發(fā)現(xiàn)異常。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于APS孕婦有反復(fù)血栓形成，有習(xí)慣性流產(chǎn)及死胎等病史和可能性，加之該病治療時(shí)間長(zhǎng)，病情易反復(fù)，孕婦及家屬擔(dān)心藥物是否會(huì)對(duì)胎兒造成影響等，極易造成孕婦及家屬的緊張和焦慮。護(hù)理方面，我們應(yīng)經(jīng)常巡視病房，加強(qiáng)和孕婦家屬的溝通，了解她們的思想顧慮，向其講解有關(guān)的疾病知識(shí)和治療方案，并指導(dǎo)治療過程中的各種配合，告知成功的病例，給予鼓勵(lì)，以消除孕婦和家屬的緊張焦慮情緒，并能積極配合醫(yī)護(hù)治療。

2.2 藥物治療的觀察和護(hù)理 對(duì)于妊娠合并APS并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者，抗凝治療是最重要的［2］。（1）常用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療。肝素能競(jìng)爭(zhēng)性抑制抗B2－糖蛋白1抗體與抗磷脂抗體的結(jié)合，阿司匹林可升高血液中白細(xì)胞介素－3含量。研究表明，白細(xì)胞介素－3有助于滋養(yǎng)細(xì)胞增生與侵襲，故肝素和阿司匹林的應(yīng)用不僅能針對(duì)血栓的形成，也可廣泛改善APS患者的預(yù)后。且肝素分子量大，不能通過胎盤，對(duì)胎兒是安全的。有研究表明，在妊娠中晚期使用阿司匹林都是安全的，且不增加先天畸形發(fā)生率［3］。但用藥過程中需注意監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)活化部分凝血酶原時(shí)間調(diào)整劑量，一般在計(jì)劃分娩前12h內(nèi)停用肝素，產(chǎn)后需繼續(xù)抗凝治療7～23周，產(chǎn)后24h開始口服華法令和皮下注射肝素重疊抗凝治療4～5d，直到出凝血時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值連續(xù)2d＞2，即華法令起效后再停用肝素皮下注射；（2）由于患者需抗凝治療，所以，在用藥過程中，要告知患者有可能出現(xiàn)皮膚或黏膜出血，如有發(fā)現(xiàn)及時(shí)匯報(bào)。同時(shí)，應(yīng)每天更換注射部位，注射后針眼處按壓2～3min。飲食上應(yīng)注意少食堅(jiān)硬或帶刺食物。產(chǎn)后應(yīng)注意陰道出血情況。

2.3 胎兒安危的監(jiān)護(hù) 妊娠合并APS的胎兒也屬高危兒。隨著孕周的增加，APA形成的免疫復(fù)合物沉積、組織缺氧或低灌流所致的組織損傷加重栓塞，使胎兒受損，發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限，甚至胎死宮內(nèi)。孕中期開始側(cè)臥位，每天12h以上，可明顯增加子宮及腎血流［4］。每班及時(shí)聽取胎心變化，2h1次，注意指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)變化，因?yàn)樘?dòng)是孕婦對(duì)胎兒自我監(jiān)護(hù)的唯一方法，如果胎動(dòng)12h＜10次，說明胎兒存在缺氧表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。胎心監(jiān)護(hù)（NST）早晚各一次，通過對(duì)胎兒生物物理評(píng)分，可及時(shí)了解胎兒宮內(nèi)情況，對(duì)指導(dǎo)分娩時(shí)機(jī)有重要意義。B超下胎兒臍血流（S／D）比值測(cè)定，可正確評(píng)估胎盤循環(huán)情況，若出現(xiàn)胎兒臍血流舒張末期斷流或逆流，是胎兒瀕死的征兆，應(yīng)盡快終止妊娠。及時(shí)采集血標(biāo)本，通過對(duì)胎盤功能（E3）的監(jiān)測(cè)，可及時(shí)了解胎盤功能，如果呈進(jìn)行性下降或明顯低于同期孕周值，則提示胎盤功能不全。若APS孕婦胎盤體積較正常情況下偏小，應(yīng)結(jié)合B超監(jiān)測(cè)胎盤面積，以綜合判斷胎盤功能。

2.4 患肢的護(hù)理 下肢深靜脈血栓形成患者應(yīng)臥床休息，患肢制動(dòng)，抬高15～20cm，高過心臟水平，膝關(guān)節(jié)微屈促進(jìn)血液循環(huán)，減輕水腫。避免肢體活動(dòng)過多及腹壓過高，不能按摩擠壓患肢，以防血栓脫落引起栓塞。皮膚溫度可反映末梢循環(huán)情況，所以應(yīng)注意觀察皮溫、皮色及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。水腫嚴(yán)重者，每日測(cè)量并記錄患肢周徑，同時(shí)避免患者下床活動(dòng)，以免引起肺栓塞而危及生命。同時(shí)保持床單位的平整和干燥，以防褥瘡的發(fā)生。

2.5 并發(fā)癥的觀察 妊娠合并APS并發(fā)下肢深靜脈血栓，形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺栓塞（PE）。脫落的栓子可栓塞身體的任何部位，尤以心腦肺等重要臟器的危害最大［5］。故應(yīng)密切觀察患者有無短暫性腦缺血發(fā)作、煩躁不安、癲癇樣發(fā)作、意識(shí)障礙等腦血管疾病表現(xiàn)。同時(shí)注意觀察患者有無胸悶、氣促、呼吸困難等心肺功能受損表現(xiàn)。本組1例入院抗凝治療1周后，CT檢查提示部分肺栓塞，請(qǐng)免疫科會(huì)診后，予甲基強(qiáng)的松龍口服，剖宮產(chǎn)后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)抗凝治療，后轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科治療后痊愈出院。另1例剖宮產(chǎn)術(shù)后2d出現(xiàn)呼吸困難，CT提示右肺動(dòng)脈主干及部分分枝栓塞，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)抗凝治療后，請(qǐng)血管外科置下腔靜脈濾網(wǎng)，痊愈出院。另2例小月份妊娠，因在抗凝治療過程中D2聚體明顯升高，恐隨著妊娠進(jìn)展栓塞加劇而行引產(chǎn)處理。

2.6 術(shù)后及出院指導(dǎo) APS患者伴有下肢深靜脈血栓形成者，分娩期與產(chǎn)后有發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)，為減少產(chǎn)程與分娩過程的疲勞及過度屏氣用力等，常需剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)后仍需繼續(xù)抗凝治療，同時(shí)還需風(fēng)濕免疫科會(huì)診治療。術(shù)后注意觀察患者有無血栓栓塞的病情變化及生命體征變化，積極觀察患者是否存在出血傾向，尤其是陰道出血情況，防止產(chǎn)后出血的發(fā)生［6］。APS產(chǎn)婦產(chǎn)后應(yīng)預(yù)防與APL有關(guān)的非產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，如血栓栓塞或SLE等疾病，既往有血栓史的患者應(yīng)終身使用華法林抗凝，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2.5～3之間。所以，對(duì)此種患者應(yīng)囑出院后繼續(xù)在風(fēng)濕免疫科隨診，且按時(shí)服用抗凝用藥。

3 小結(jié)

妊娠合并APS并發(fā)下肢深靜脈血栓形成，對(duì)產(chǎn)科來說是一個(gè)棘手的問題。我們應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確抗凝治療，加強(qiáng)患肢護(hù)理，以防肺栓塞的發(fā)生。術(shù)后仍需提高警惕，繼續(xù)抗凝治療且加強(qiáng)觀察，并告知患者按時(shí)服用華法林，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］林蓮蓮，陳云琴.抗磷脂綜合征與妊娠［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（7）：390.

［2］陳云琴，刁震，曾小波，等.妊娠合并抗磷脂綜合征4例臨產(chǎn)分析［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，11（6）：454－455.

［3］Helms AK，Kittner SJ.Pregnancy and stroke［J］.CNS Speetr，2005，10（7）：580－587.

［4］余艷紅，萬淑梅，蘇桂棟.圍產(chǎn)期抗磷脂綜合征診療進(jìn)展［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，11（6）：430－432.

［5］尚炳英，徐殷紅，霍紅梅，等.抗磷脂抗體綜合征的護(hù)理探討［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（8）：718.

［6］淑麗，談小雪，潘愛華，等.紅斑狼瘡合并抗磷脂綜合征圍產(chǎn)結(jié)局與護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（6）：528－530.