頸前胸舌轉(zhuǎn)門(mén)肌皮瓣喉功能重建術(shù)的個(gè)性化整體護(hù)理

張萍 許曼莉 張碩

（解放軍第463醫(yī)院 全軍耳鼻喉科研究中心，遼寧 沈陽(yáng)110042）

咽喉癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，治療方法以手術(shù)為主。由于手術(shù)造成過(guò)大的咽、喉腔缺損，使咽喉功能重建困難，患者常常因此喪失喉功能，嚴(yán)重影響患者手術(shù)后生存質(zhì)量。2001年3月以來(lái)我科對(duì)315例咽喉部腫瘤切除后，應(yīng)用頸前胸骨舌骨轉(zhuǎn)門(mén)肌皮瓣進(jìn)行喉功能重建，手術(shù)后患者生存質(zhì)量明顯提高[1]。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月～2012年12月我科行頸前胸舌轉(zhuǎn)門(mén)肌皮瓣喉功能重建及下咽修復(fù)手術(shù)患者315例。其中，男性307例，女性8例，年齡36～70歲，平均57.3歲。按國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分期分類標(biāo)準(zhǔn)：喉癌268例，下咽癌47例；T2 113例（T2N0 64例，T2N1 37例，T2N2 12例），T3 138例（T3N0 107例，T3N1 31例），T4 64例，（T4N0 45例，T4N119例），全組病例病理診斷均為鱗狀細(xì)胞癌。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)氣管切開(kāi)插管，行靜脈復(fù)合麻醉，頸前正中垂直切口，根據(jù)病變位置、大小、浸潤(rùn)情況，以2cm為安全界限，分別行垂直半喉切除術(shù)68例，半喉半咽切除術(shù)34例，次全／全喉切除術(shù)147例，全喉半咽切除術(shù)37例，下咽局部切除29例。其中同側(cè)頸廓清術(shù)76例，雙側(cè)頸廓清術(shù)24例。

1.3 結(jié)果

1.3.1 喉功能恢復(fù)情況 （1）發(fā)音功能恢復(fù)：術(shù)后患者經(jīng)發(fā)音訓(xùn)練指導(dǎo)，全部恢復(fù)了發(fā)音功能，發(fā)音流利清楚，部分患者（143／315）聲音略嘶啞，交流無(wú)障礙；（2）呼吸功能恢復(fù)：179例在術(shù)后3周至6個(gè)月內(nèi)去除氣管套管，連續(xù)部分堵管85例，51例白天可以堵管呼吸；（3）吞咽防護(hù)功能恢復(fù)：一般術(shù)后9～14d拔除鼻飼管后，患者恢復(fù)經(jīng)口正常進(jìn)食；31例患者初期進(jìn)流食出現(xiàn)輕至中度嗆咳，其中17例患者經(jīng)進(jìn)食訓(xùn)練、14例應(yīng)用帶氣囊套管后正常進(jìn)食；2例患者輕度下咽狹窄，經(jīng)擴(kuò)張法治療；其他患者吞咽功能全部恢復(fù)。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 并發(fā)癥發(fā)生率27.9%（88／315），主要包括咽瘺49例，進(jìn)食嗆咳31例，切口感染6例，輕度下咽狹窄2例，無(wú)手術(shù)死亡病例。

1.3.3 術(shù)后生存率 術(shù)后隨訪2年以上，生存257例，失訪27例（按死亡計(jì)）；隨訪5年以上174例，生存81例，生存率46.5%，略高于常態(tài)標(biāo)準(zhǔn)。死亡原因?yàn)椋壕植繌?fù)發(fā)43例，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7例，其他原因9例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評(píng)估應(yīng)急準(zhǔn)備 部分患者腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈必須需行頸動(dòng)脈切除時(shí)，為防止腦血管意外，行頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)及訓(xùn)練是術(shù)前護(hù)理中相當(dāng)重要的一環(huán)，也是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。目的是通過(guò)壓迫頸動(dòng)脈根部使大腦基底的大腦動(dòng)脈，（willis環(huán)）前后交通支開(kāi)放，促進(jìn)大腦動(dòng)脈環(huán)血流逐漸重新分配和代償，保證患側(cè)腦的供血，維持正常的大腦生理活動(dòng)。壓迫訓(xùn)練應(yīng)在手術(shù)前越早開(kāi)始越好，壓迫時(shí)間每次由最初5min逐漸達(dá)到30～30min。對(duì)于持續(xù)壓迫30min無(wú)不適患者，可以配合行腦血流圖椎動(dòng)脈檢查。每天訓(xùn)練5～10次，記錄每次壓迫時(shí)間。對(duì)二期喉功能重建者，因喉全切術(shù)后局部疤痕形成會(huì)影響皮瓣血運(yùn)，術(shù)前要做頸后伸、停頓、恢復(fù)原位練習(xí)，目的是增加頸前皮膚伸縮及抗?fàn)坷芰?，促進(jìn)皮瓣成活。術(shù)前接受過(guò)放療或糖尿病患者者，術(shù)后發(fā)生感染、咽瘺、皮瓣壞死等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)幾率較高，因此，術(shù)前準(zhǔn)備中重點(diǎn)注意術(shù)區(qū)皮膚有無(wú)感染跡象、口腔炎癥、感冒或全身其他部位感染現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知醫(yī)生。

2.1.2 強(qiáng)化健康宣教 術(shù)前即開(kāi)始指導(dǎo)訓(xùn)練患者運(yùn)用正確的方法咳嗽，咯痰時(shí)雙手固定氣管套管側(cè)翼，避免過(guò)度用力，以免引起切口出血、氣管套管脫出或痰液不能有效咳出。指導(dǎo)患者術(shù)后清潔口腔的方法，用0.1%呋喃西林液漱口，每次含漱5～10min，即充分鼓腮，用舌在齒頰、腭面攪動(dòng)，反復(fù)沖擊，抬高舌尖片刻并頭頸后仰，使漱口液接觸到口腔各個(gè)部位，待不能耐受時(shí)將漱口液吐出。術(shù)前一日開(kāi)始。

2.1.3 術(shù)前頸前部備皮 觀察皮膚有無(wú)感染、破損，男性患者剃去胡須。囑患者洗臉、洗澡時(shí)不能搓擦頸部皮膚。術(shù)區(qū)皮膚術(shù)前連續(xù)3d備皮。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 全麻清醒6h后給予患者頭高位，抬高床頭30°～45°或半臥位，有利于血液回流；頭部墊枕，保持頭部前傾20°～25°，下頜內(nèi)收，以減輕肌皮瓣張力，防止縫合處組織張力過(guò)大、撕裂造成吻合口裂開(kāi)，或皮瓣懸空壞死。二次手術(shù)或大劑量放療及頸廓清術(shù)后患者，在手術(shù)后早期不能自行突然坐起，坐起時(shí)應(yīng)由他人協(xié)助，一手放在病人肩下、一手放在病人頭枕部，雙手同時(shí)用力扶起病人坐起。禁止頭后仰。

2.2.2 引流管的護(hù)理 （1）持續(xù)負(fù)壓吸引時(shí)，負(fù)壓引流管每隔3～4min進(jìn)行抽吸一次，防止血凝塊阻塞；觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。一般會(huì)厭重建術(shù)引流1～2d，喉及下咽重建術(shù)引流3～5d。觀察引流液為淡黃色上清液，抽吸時(shí)無(wú)血液可拔出1／3，待24～48h后完全拔除；（2）行頸廓清術(shù)的患者，由于皮下深層組織已被切除，死腔內(nèi)易殘留積血，而且皮瓣較薄，血運(yùn)不佳。所以，術(shù)中徹底的止血，適當(dāng)將皮膚與頸部深層組織縫合，減少死腔；將引流管頭部放在頸動(dòng)脈后方，由鎖骨上窩引出，用縫線固定于皮膚上。這樣引流較為徹底，防止引流管脫出。一旦出現(xiàn)咽瘺時(shí)，吸出的引流液呈透明粘液狀；出現(xiàn)乳糜瘺時(shí)引流液呈白色乳糜狀；引流液呈鮮紅色，術(shù)部出現(xiàn)活動(dòng)性出血。外固定包扎不宜過(guò)緊。

2.2.3 切口的護(hù)理 首先，護(hù)士要了解患者手術(shù)的時(shí)間，對(duì)于手術(shù)時(shí)間超過(guò)4h者，由于刀口暴露時(shí)間長(zhǎng)，失血多，污染機(jī)會(huì)增多，術(shù)后容易出現(xiàn)切口并發(fā)癥。其次需注意觀察包扎敷料的固定情況，切口部位皮膚顏色及形態(tài)。傷口出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、壓痛明顯、滲出增多時(shí)，可能有感染、瘺、皮瓣壞死的發(fā)生。術(shù)后皮瓣邊緣壞死＜0.5cm，可采用早期間斷拆線，適當(dāng)減壓；若皮膚壞死范圍較大，則要保持局部引流通暢，皮痂干燥，引流管適當(dāng)延期拔除。外固定敷料滲出物污染及時(shí)給予更換。

2.2.4 氣管切開(kāi)的護(hù)理 喉切術(shù)后的患者失去了鼻腔對(duì)空氣的加溫作用，對(duì)氣道產(chǎn)生較大的刺激，致分泌物黏稠或干燥結(jié)痂可堵塞氣道。室內(nèi)保持一定溫度和濕度（溫度保持在18～20℃，相對(duì)濕度50%～70%）。氣管造口處覆蓋雙層濕紗布，氣管內(nèi)每2h1次滴入自配化痰液，滴藥應(yīng)選擇在呼氣末[4]，避免在呼氣時(shí)滴藥將藥液吹出或引起嗆咳的不良刺激。每日做霧化吸入2～4次；內(nèi)套管每4h清洗消毒一次，氣管套管墊每天更換2次，滲出物多時(shí)及時(shí)更換。換藥時(shí)動(dòng)作要輕柔，擦干凈造口周圍皮膚黏液塊和分泌物，保持局部清潔，預(yù)防感染。喉功能重建術(shù)后為防止皮瓣受壓影晌血供，要經(jīng)常檢查氣管套管固定系帶松緊度，一般以伸進(jìn)兩個(gè)手指為宜。

2.2.5 營(yíng)養(yǎng)膳食的護(hù)理 根據(jù)患者皮瓣移植手術(shù)情況和體質(zhì)的特點(diǎn)，對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)后，請(qǐng)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師計(jì)算出每日營(yíng)養(yǎng)素需求量，制訂基本鼻飼飲食食譜，對(duì)于糖尿病等特殊患者制定個(gè)性化食譜。保證給予患者富含蛋白、維生素、高熱量的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼻飼勻漿液現(xiàn)用現(xiàn)配，溫度控制在37℃，每日分4～5次給予。出現(xiàn)咽瘺患者，我們除給予脂肪乳、復(fù)合氨基酸外靜脈滴注，主要通過(guò)鼻飼注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑—安素、自配研制的勻漿膳食，增加營(yíng)養(yǎng)素供給，利于咽瘺早期愈合。

2.2.6 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 （1）早期限制吞咽動(dòng)作：指導(dǎo)患者術(shù)后早期咽部分泌物、切口滲出物要及時(shí)吐出，目的是減少氣管食道斷端黏膜縫合處的刺激及運(yùn)動(dòng)；（2）預(yù)防感染：在術(shù)回病房立即用負(fù)壓吸引器連接胃管吸出胃液及術(shù)中咽下的血液，術(shù)后首次鼻飼量不宜超過(guò)200ml，進(jìn)食時(shí)速度宜慢，鼻飼時(shí)應(yīng)取半臥位或坐位，減少胃液返流及病人嘔吐；（3）咽瘺局部有效護(hù)理：首先，及時(shí)採(cǎi)取咽瘺處滲出物做出細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，選擇應(yīng)用抗生素。護(hù)士每天進(jìn)行局部換藥時(shí)，及時(shí)吸出滲出物，使敷料保持干燥，其他則對(duì)癥處理，促進(jìn)局部組織的愈合；（4）防止氣囊移位：因皮瓣喉功能重建術(shù)后咽感覺(jué)反射尚未健全，部分患者進(jìn)食嗆咳，需要帶氣囊進(jìn)食。選擇氣囊型號(hào)如果不相匹配，氣囊部分下移會(huì)阻塞套管，引起呼吸困難。因此，要選用與氣管套管大小合適的氣囊，并將氣囊套于氣管套管管壁之后，用絲線將氣囊固定在套管的護(hù)翼上，可以避免發(fā)生事件的發(fā)生；（5）密切觀察切口有無(wú)出血及皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫。注意頸部是否出現(xiàn)血腫，防止呼吸困難的發(fā)生。避免持續(xù)劇烈的咳嗽，以防頸部手術(shù)切口裂開(kāi)；（6）加強(qiáng)口腔護(hù)理：從術(shù)前一日開(kāi)始囑病人用呋喃西林液漱口，每天早晚各進(jìn)行一次，至拔出鼻飼管經(jīng)口進(jìn)食。

2.3 康復(fù)訓(xùn)練

2.3.1 發(fā)音功能訓(xùn)練 患者在創(chuàng)口恢復(fù)順利情況下，術(shù)后第4天開(kāi)始練習(xí)發(fā)音，先深吸一口氣，放松頸部，頭略前傾，使氣管內(nèi)的氣流順利送入下咽腔，然后用手指堵住氣管套管，平穩(wěn)地做呼氣發(fā)音，發(fā)“咿”或“啊”的音，發(fā)音時(shí)應(yīng)先易后難，先發(fā)單字，后練語(yǔ)句，使之逐步適應(yīng)發(fā)音模式和語(yǔ)言功能的變化。訓(xùn)練過(guò)程中不能用聲過(guò)度，避免引起新喉口黏膜水腫，每天堅(jiān)持做1～3h。

2.3.2 吞咽功能訓(xùn)練 術(shù)后7d左右在創(chuàng)口愈合良好的情況下，逐漸開(kāi)始試驗(yàn)進(jìn)食，先飲生理鹽水，如無(wú)嗆咳則飲溫開(kāi)水，仍無(wú)嗆咳再進(jìn)其它飲食，直至拔除鼻飼管。根據(jù)嗆咳的分類，選擇訓(xùn)練方法，如輕度嗆咳者采用封閉法：患者坐位，彎腰低頭，先吞咽幾小口饅頭、香蕉或其它成團(tuán)塊的食物，如無(wú)嗆咳，接著進(jìn)其它食、水，如順利，則拔出鼻飼管。中度嗆咳者采用壓迫法：如進(jìn)食團(tuán)時(shí)有明顯嗆咳，將手指放在近氣管套管上方的頸部正中皮膚處，吞咽時(shí)，向后輕壓皮膚，此時(shí)新喉腔被封閉，如能進(jìn)食，則指壓至進(jìn)食完畢。重度嗆咳者采用氣囊法：取和所戴氣管同號(hào)或小一號(hào)的麻醉套囊套在氣管套管末端，按更換氣管囊管的方法插入氣管內(nèi)，進(jìn)食前向氣囊注入3～7cm氣體，鉗夾封閉導(dǎo)管防漏氣。氣囊充氣的量不宜超過(guò)10ml，以免壓迫新建的皮瓣組織?；颊叨伦夤芴坠荛_(kāi)口發(fā)不出音時(shí)，表面氣道已封閉，此時(shí)進(jìn)食、水。進(jìn)食后10min左右松開(kāi)鉗夾，放出氣體，同時(shí)堵住管口咳出殘余食物，多數(shù)病人嗆咳會(huì)逐漸消失?；謴?fù)正常飲食多需要經(jīng)過(guò)適應(yīng)訓(xùn)練。

2.3.3 呼吸功能訓(xùn)練 一般在術(shù)后創(chuàng)口愈合良好，進(jìn)食基本正常情況下進(jìn)行。首先用手指堵住氣管套管口做吹氣，再進(jìn)行呼氣、吸氣訓(xùn)練。堵管訓(xùn)練應(yīng)先做平靜時(shí)堵管，時(shí)間由每次5min、10min、30min不斷延長(zhǎng)；再做運(yùn)動(dòng)時(shí)堵管，由室內(nèi)逐漸到室外練習(xí)，散步、快步走、上下?lián)У?。?／3、1／2部分堵管，逐漸完全堵管。呼吸功能的訓(xùn)練要循序漸進(jìn)地行，患有心臟病、支氣管哮喘的病人要慎重，訓(xùn)練時(shí)必須有親屬陪同。

2.3.4 出院指導(dǎo) 出院前的康復(fù)指導(dǎo)，是整個(gè)康復(fù)計(jì)劃的延續(xù)。根據(jù)喉癌患者的病理分型和手術(shù)方式，指導(dǎo)患者定期行血清學(xué)、影像學(xué)等檢查，并建立隨訪檔案。對(duì)帶管出院的患者，教會(huì)氣管造瘺口的護(hù)理，如套管的取出、清洗、消毒等；告知呼吸通道護(hù)理的重要性，防止異物落入和感染，以及氣管套管意外的處理；合理營(yíng)養(yǎng)飲食；日常生活中的自我護(hù)理；加強(qiáng)和他人交流的技巧。進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，避免感冒。指導(dǎo)和要求家屬在情感、經(jīng)濟(jì)、地位上支持和尊重患者，將健康教育引入家庭護(hù)理單元中。囑咐患者出院后如果出現(xiàn)不適癥狀時(shí)可隨時(shí)就診，并專門(mén)開(kāi)展講座使患者及家屬了解復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。

3 討論

喉切除術(shù)加喉功能重建術(shù)能在根治喉癌的同時(shí)重建新喉，恢復(fù)發(fā)音功能，提高喉癌患者的生活質(zhì)量[5]。讓患者了解積極配合手術(shù)治療及手術(shù)前后的功能鍛煉。加強(qiáng)并發(fā)癥知識(shí)的宣教工作，向患者及家屬講解發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素及后果和危害，引起他們高度重視。手術(shù)前后對(duì)患者詳細(xì)講解各種功能恢復(fù)訓(xùn)練方法、要點(diǎn)以及功能鍛煉對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的作用及其對(duì)手術(shù)效果的重要性。強(qiáng)化認(rèn)識(shí)，使患者能依從性積極主動(dòng)參與且配合術(shù)后喉功能恢復(fù)的訓(xùn)練。護(hù)士掌握此類手術(shù)的護(hù)理特點(diǎn)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥要有“危急”意識(shí)，有預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行評(píng)估，做出個(gè)性化護(hù)理方法，積極有效地干預(yù)，主動(dòng)給予患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，提高患者手術(shù)后的生活質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

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