自制水囊宮腔填塞治療未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血的療效觀察

馬冬惠，古玉棉

（珠海高新區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東珠海 519070）

自制水囊宮腔填塞治療未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血的療效觀察

馬冬惠，古玉棉

（珠海高新區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東珠海 519070）

目的探討自制水囊宮腔壓迫治療未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血的療效。方法選擇未臨產(chǎn)（宮口開0～3 cm）剖宮產(chǎn)術(shù)中及產(chǎn)后出血病例52例，將自制水囊送入宮底部，注入37℃～40℃生理鹽水至宮腔不出血為止，24 h后取出，分析操作時(shí)間、顯效時(shí)間、填塞物留置時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后12 h出血量、取出過程出血量、取出后24 h出血量和取出后48 h出血量和術(shù)后感染發(fā)生率。結(jié)果自制水囊壓迫宮腔止血法均能有效的止血，留置時(shí)間15～18 h，取出水囊后宮縮恢復(fù)良好，陰道流血量較少；24 h～10 d內(nèi)，每日測(cè)體溫4次，有9例體溫達(dá)38℃～38.5℃，經(jīng)常規(guī)給予抗生素后體溫恢復(fù)正常。結(jié)論自制水囊壓迫治療未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中、剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血，尤其對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后宮口未開或?qū)m口開0～3 cm術(shù)中未放置宮腔紗條又沒得到有效救治時(shí)，均能有效防治產(chǎn)后出血，值得在基層醫(yī)院推廣。

未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；自制水囊；壓迫止血

目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因仍是產(chǎn)后出血[1]，近年剖宮產(chǎn)率不斷上升，有部分患者是未臨產(chǎn)就選擇剖宮產(chǎn)，常常因?qū)m口未開下段形成不良，術(shù)中子宮收縮表現(xiàn)好，回病房2 h內(nèi)子宮縮復(fù)欠佳而發(fā)生宮腔積血塊，以致子宮收縮乏力而發(fā)生產(chǎn)后出血。因?qū)m口未開大，宮腔此時(shí)填塞紗布很難實(shí)際操作，又如不能用有效方法迅速控制，產(chǎn)婦易發(fā)生DIC甚至危及生命[2]。因此處理此類患者臨床非常棘手，常常切除子宮。放置自制水囊更適宜對(duì)此類患者，其有易放易取、簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。本文回顧性分析了我院婦產(chǎn)科應(yīng)用自制水囊宮腔壓迫治療52例剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后產(chǎn)后出血患者的止血效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年7月至2012年7月我院婦產(chǎn)科收治的子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)常規(guī)按摩子宮，應(yīng)用縮宮素、欣母沛、清理宮腔積血等處理出血仍超過500 ml，仍有活動(dòng)性出血的52例患者作為研究對(duì)象，年齡20～41歲、孕周36～41周、剖宮產(chǎn)次數(shù)0～3次；未臨產(chǎn)宮口開0～3 cm 52例，其中前置胎盤8例，疤痕子宮15例，巨大兒8例，雙胎5例，羊水過多2例，妊娠子癇前期(重度)2例，其他病理產(chǎn)科10例，產(chǎn)后20+d發(fā)生產(chǎn)后出血2例。

1.2 自制水囊壓迫宮腔止血方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備將0.9%氯化鈉液500 ml加熱至37℃待用。自制水囊的方法：采用一只6.5#無菌乳膠手術(shù)手套，一條14#Flay氏管導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管頭端放入6.5#無菌乳膠手套中，并用7#絲線將手套口與導(dǎo)尿管相扎，不能滑脫，以不漏水為宜。

1.2.2 壓迫止血指征放置水囊時(shí)機(jī)為產(chǎn)后常規(guī)處理出血達(dá)500 ml以上，仍有活動(dòng)性出血者。

1.2.3 水囊放置方法術(shù)中用卵圓鉗機(jī)械擴(kuò)張宮口，并將自制水囊放入宮腔后從導(dǎo)尿管末端注入無菌37℃溫生理鹽水250～350 ml，注水完畢后將導(dǎo)尿管尾端扎緊并經(jīng)宮口放入陰道內(nèi)。剖宮產(chǎn)術(shù)后，產(chǎn)后出血常常發(fā)生于產(chǎn)后2 h內(nèi)，因?qū)m口開大較小，宮內(nèi)積血不能及時(shí)排出，造成宮腔積大量凝血塊，更加重宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血加重。此時(shí)盡可能清除宮腔積血，鉗夾宮頸，從宮口將自制水囊送入宮腔底部，從導(dǎo)尿管末端注入無菌37℃溫生理鹽水250～350 ml，有阻力時(shí)停止注水，注水完畢后將導(dǎo)尿管尾端折疊絲線扎緊并包一紗布塞在陰道內(nèi)。

1.2.4 一般治療嚴(yán)密觀察生命體征，宮底高度，子宮出血情況，放置水囊后應(yīng)用縮宮素10 U肌注2 h×3次，24 h內(nèi)達(dá)60 U，予以抗生素預(yù)防感染48 h，預(yù)防失血性休克發(fā)生，保持外陰清潔。

1.2.5 水囊取出水囊在術(shù)后18～24 h內(nèi)取出，取出前15～30 min肌注縮宮素10 U，一次連續(xù)抽盡囊內(nèi)水，對(duì)宮口未開者，見陰道出血量10～20 ml，取出水囊后繼續(xù)肌注縮宮素10 U 2 h×2次。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)2 h，觀察患者陰道流血情況。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并記錄：(1)操作時(shí)間(從開始制作水囊到水囊注水完畢的時(shí)間)、顯效時(shí)間、填塞物留置時(shí)間、住院時(shí)間；(2)術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后12 h出血量(出血量計(jì)算采用積血墊稱重后換算成出血的毫升數(shù)，1 g=0.95 ml。宮腔水囊填塞后協(xié)同縮宮素及卡孕栓[3]、欣母沛治療后，觀察宮底高度及陰道出血量)；(3)取出過程出血量、取出后24 h出血量和取出后48 h出血量；(4)治療24 h～10 d內(nèi)，每日測(cè)體溫4次。

2 結(jié)果

2.1 平均應(yīng)用時(shí)間操作時(shí)間(138.3±22.8)s，顯效時(shí)間(288.2±56.6)s，填塞物留置時(shí)間(15.5±2.8)h，住院時(shí)間(5.8±1.2)d。

2.2 平均出血量術(shù)中出血量(60.5±20.2)ml，術(shù)后2 h(33.7±15.6)ml，術(shù)后12 h(30.6±15.5)ml，術(shù)后24 h(20.5±20.0)ml，24 h出血量共(145.3±71.3)ml；取出過程出血量(68.5±15.2)ml，取出后24 h出血量(35.7±7.7)ml，取出后48 h出血量(58.2±17.4)ml。治療24 h～10 d內(nèi)，有9例患者體溫達(dá)38℃～38.5℃，經(jīng)常規(guī)給予抗生素后，體溫恢復(fù)正常。

3 討論

產(chǎn)后24 h內(nèi)出血達(dá)500 ml稱產(chǎn)后出血[4]，是產(chǎn)科最常見的危急重癥之一，也是產(chǎn)后子宮切除的重要原因，嚴(yán)重的產(chǎn)后出血甚至?xí)?dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。自制水囊取材方便，為臨床常用物品，皆為無菌物資，取材便利，無需增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。置入容易，置入后注入37℃無菌生理鹽水后水囊體積擴(kuò)張，接觸面積大大增加，形態(tài)可以隨宮腔空間變化而變化，具有外表光滑，柔軟性好的優(yōu)點(diǎn)。一方面不影響宮腔積血流出，另一方面5個(gè)手指與宮腔無死角的吻合，使得宮腔內(nèi)均勻受壓，而且自制水囊注入等體溫的生理鹽水后不僅不影響宮縮，還可促進(jìn)宮縮，改善子宮血運(yùn)[5]。我們?cè)趯?duì)本組52例患者的治療過程中發(fā)現(xiàn)由于宮縮增強(qiáng)，一半以上患者水囊部分被壓出宮腔。

本次研究中，填塞術(shù)中出血量(60.5±20.2)ml，填塞術(shù)后2 h、12 h、24 h患者的平均出血量明顯遞減，24 h出血量為(145.3±71.3)ml；顯示自制水囊宮腔壓迫止血有效地控制了產(chǎn)后出血，無一例發(fā)生嚴(yán)重出血和DIC。術(shù)后均無再次出血、子宮切除、感染、死亡發(fā)生。自制水囊操作簡(jiǎn)便，本組52例患者平均操作時(shí)間為(138.3±22.8)s，顯效時(shí)間(288.2±56.6)s，填塞物留置時(shí)間(15.5±2.8)h，說明自制水囊壓迫宮腔止血法能有效的止血。通過壓迫止血后出血情況的分析，發(fā)現(xiàn)在止血效果上宮腔水囊壓迫有效；操作簡(jiǎn)便，顯效迅速，留置時(shí)間短，并未增加住院時(shí)間；取出過程出血量(68.5±15.2)ml，取出后24 h出血量(35.7±7.7)ml，取出后48 h出血量(58.2±17.4)ml，填塞物在取出過程、取出后24 h和取出后48 h出血量均在正常范圍，說明取出水囊后宮縮恢復(fù)良好，陰道流血量少。本研究結(jié)果與一些學(xué)者的報(bào)告[6-7]相符。

有學(xué)者認(rèn)為自制雙管水囊填塞術(shù)在產(chǎn)后出血的治療中，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、器械制作就地取材、止血療效好，能有效地控制產(chǎn)后出血，操作更簡(jiǎn)便、更快速，短時(shí)間內(nèi)可控制出血，提示宮腔水囊壓迫療效顯著[8-9]。一次性放入縮短了操作時(shí)間，且水囊留置時(shí)間也較短，同時(shí)宮腔水囊壓迫法可降低子宮感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，住院時(shí)間短，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]，也可提高病床的使用率。

由于未臨產(chǎn)產(chǎn)婦宮口未開下段形成不良，產(chǎn)后2 h內(nèi)出血的發(fā)生率高于臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)，而簡(jiǎn)單有效的措施不僅適合有條件的醫(yī)院[9]，更是基層醫(yī)院的首選。自制水囊宮腔填塞止血法可應(yīng)用于未臨床剖宮產(chǎn)術(shù)患者，在常規(guī)止血后活動(dòng)性出血仍在500 ml以上，可立即實(shí)施該方法。較之常規(guī)宮腔填塞紗布，自制水囊宮腔填塞具有易放易取、簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)。

在實(shí)際操作過程中要注意放置時(shí)機(jī)的把握，當(dāng)產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后產(chǎn)后2 h內(nèi)出血達(dá)500 ml，應(yīng)用常規(guī)止血方法仍有出血傾向者，即行宮腔水囊壓迫止血至關(guān)重要，迅速控制出血是臨床醫(yī)生必須掌握的技術(shù)，能有效地控制子宮出血，減少患者休克和嚴(yán)重貧血的風(fēng)險(xiǎn)，材料簡(jiǎn)單，隨時(shí)加減水量，操作過程簡(jiǎn)單、用時(shí)短，預(yù)后好，值得在基層醫(yī)院推廣。

[1]Tinelli A,Tinelli R,Malvasi A.Laparoscopic management of cervical-isthmic pregnancy:a proposal method[J].Fertil Steril,2009,92 (2):829.

[2]Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a Cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

[3]徐菲,陳芊,徐麗娜,等.鈣劑聯(lián)合卡孕栓預(yù)防陰道分娩宮縮乏力性產(chǎn)后出血療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(16):2444-2446. [4]馬玉燕,高潔.產(chǎn)后出血的診治與預(yù)防[J].中華全科醫(yī)師雜志, 2011,12(4):849-852.

[5]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:205.

[6]賀慧蕾,陽盛華,梁海鳳.自制雙管水囊填塞術(shù)在控制剖宮產(chǎn)術(shù)后重癥產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志,2009,8 (5):69．

[7]常鴻,王其美,王勇,等.水囊填塞宮腔治療產(chǎn)后出血的臨床研究[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2011,12(1):60-61．

[8]馬慶寧,周國萍.宮腔水囊壓迫治療產(chǎn)后出血的對(duì)比性研究[J].中國婦幼保健,2013,28(3):541-544.

[9]肖衛(wèi)榮.單腔水囊壓迫止血用于產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2013,13(1):66-67.

Effect of the self-made water sac on caesarean section not in labor or postpartum hemorrhage.

MA Dong-hui, GU Yu-mian.Department of Obstetrics and Gynecology,People's Hospital of Hi-tech District,Zhuhai 519070, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of the self-made water sac on caesarean section not in labor or postpartum hemorrhage.MethodsChose 52 cases not in labor(Palace mouth open 0～3 cm)of cesarean section and postpartum hemorrhage,put the water pocket into the palace at the bottom,inject 37℃～40℃physiological saline to the uterine cavity until the bleeding stopping,and remove the water pocket after 24 hours,Operation time,action time, stuffing the indwelling time,hospitalization,bleeding volume(including intraoperation,2 h and 12 h after operation,remove the process and 24 h and 48 h after the removation)and the incidence of postoperative infection were analysised. ResultsSelf-made water sac compression uterine cavity haemostasis effective hemostatic,indwelling time 15 to 18hours,take out the water sac harem recovered well,less the amount of vaginal bleeding;within 10 days after 24 hours-measuring temperature 4 times a day,there were 9 cases of temperature of 38℃～38.5℃,after conventional given antibiotics,body temperature returned to normal.ConclusionThe self-made water sac was the fast,safe,reliable,economic treatment,which can effectively prevent postpartum hemorrhage.Especially suitable for the cervix was not open or open 0～3cm after caesarean section,and not placed intrauterine ribbon gauze during the surgery.It is worth popularizing in primary hospitals.

Not in labor caesarean section;Postpartum hemorrhage;Self-made small water sac;Compression hemostasis

R719.8

A

1003—6350（2014）11—1665—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0645

2013-11-08)

馬冬惠。E-mail：angle0308@sina.com