隱匿性乳腺癌九例臨床診治體會(huì)

張斌，張永波，張建，胡杰

(天門市第一人民醫(yī)院普外科，湖北天門 431700)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

隱匿性乳腺癌九例臨床診治體會(huì)

張斌，張永波，張建，胡杰

(天門市第一人民醫(yī)院普外科，湖北天門 431700)

目的總結(jié)隱匿性乳腺癌的診斷及治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析我院2005年1月至2012年12月收治的9例隱匿性乳腺癌的臨床資料。結(jié)果本組9例均以腋窩腫塊為首發(fā)癥狀，經(jīng)針吸細(xì)胞學(xué)檢查及腫塊切除活檢，確診為隱匿性乳腺癌，9例均采用同側(cè)乳腺改良根治術(shù)，術(shù)后病理檢查找到原發(fā)灶3例(檢出率33.3%)，平均直徑0.5～0.8 cm，術(shù)后輔助化療9例，加放療3例，內(nèi)分泌治療2例，術(shù)后隨訪9例，生存5年以上者6例(占66.6%)，3～5年2例，3年以下者1例，術(shù)后5年內(nèi)死亡的3例中，2例死于骨轉(zhuǎn)移，1例死于肺轉(zhuǎn)移。結(jié)論腋窩淋巴結(jié)活檢及免疫組化檢查對(duì)診斷隱匿性乳腺癌有重要價(jià)值，其治療方式以乳腺改良根治術(shù)為主，術(shù)后輔以放療、化療及內(nèi)分泌等綜合治療。

隱匿性乳腺癌；診斷；治療

隱匿性乳腺癌是一種特殊類型的乳腺癌，臨床上較少見，以同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，而乳腺往往摸不到腫塊，因此，在診斷和治療上有一定困難。近年來，由于乳腺癌的普查及影像學(xué)、病理學(xué)等檢測(cè)水平的進(jìn)步，使乳腺癌的檢出率明顯提高，也使隱匿性乳腺癌的診斷率有所提高。我院自2005年1月至2012年12月收治隱匿性乳腺癌9例，現(xiàn)將其臨床資料及診治情況分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組9例均為女性患者，年齡45～66歲，平均53.5歲，病程1個(gè)月～1.5年，其中未絕經(jīng)6例，已絕經(jīng)3例，均以腋窩無痛性腫塊為首發(fā)癥狀，且均為單側(cè)首發(fā)，其中7例為患者自已發(fā)現(xiàn)而就診，2例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，腫塊大小2.5～6 cm，全組病例雙側(cè)乳房觸診均未發(fā)現(xiàn)占位性病變，彩超、鉬靶檢查未發(fā)現(xiàn)乳房原發(fā)灶，胸片、彩超、CT及胃腸鏡等也未發(fā)現(xiàn)乳腺外可疑病變。

1.2 診斷方法本組所有病例都經(jīng)雙乳B超及鉬靶檢查，其中3例同側(cè)乳房密度增高，腺體增厚，類似乳腺增生，但未見明顯占位性病變；3例顯示乳房微小的致密結(jié)節(jié)影伴鈣化灶，腋窩彩超提示腋窩淋巴結(jié)腫大；5例為單發(fā)，4例為多發(fā)，直徑2.5～6 cm不等。有6例行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查考慮為轉(zhuǎn)移性腺癌，但均未發(fā)現(xiàn)引起腋窩淋巴結(jié)腫大的其他腫瘤，之后行腋窩腫塊切除活檢。全組病例術(shù)后病理檢查均為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，通過免疫組化來源于乳腺組織而確診。

1.3 治療方法全組病例均行同側(cè)乳腺改良根治術(shù)，術(shù)后標(biāo)本做常規(guī)病理檢查及激素受體試驗(yàn)，其中3例找到原發(fā)灶(檢出率為33.3%)，平均直徑0.5～0.8 cm，2例為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，1例小葉癌伴導(dǎo)管浸潤(rùn)。清掃腋窩淋巴結(jié)12～23個(gè)，見癌轉(zhuǎn)移1～6個(gè)，所有病例均行術(shù)后輔助化療4～6個(gè)周期，方案選擇CMF或CAF，3例患者同期行放療一個(gè)周期，2例患者免疫組化ER、PR陽性，術(shù)后選用化療加內(nèi)分泌治療(三苯氧胺口服，20mg/d)。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪2～6年，生存5年以上者6例，3～5年者2例，3年以下者1例，5年生存率為66.6%，其中1例存活6年后因?qū)?cè)再發(fā)乳腺癌，而行手術(shù)治療，目前仍健在。術(shù)后5年內(nèi)死亡的3例中，2例死于骨轉(zhuǎn)移，1例死于肺轉(zhuǎn)移，其他病例在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)乳房及其他組織器官的異常情況。

3 討論

隱匿性乳腺癌于1907年由Halsted首先報(bào)道，臨床上少見。在國(guó)外，其發(fā)病率占同期乳腺癌的0.46%～1.00%[1]；國(guó)內(nèi)牛昀等[2]報(bào)道隱性乳腺癌的發(fā)病占同期乳腺癌的0.31%～0.83%，均以腋下腫塊為首診，而乳腺摸不到腫塊，經(jīng)淋巴結(jié)活檢及乳腺根治術(shù)后病理檢查而明確診斷。本組報(bào)道9例，約占同期乳腺癌的0.72%(9/1 252)，其病例表現(xiàn)與上述報(bào)道一致。

隱匿性乳腺癌的診斷在臨床上有一定的困難，腋窩淋巴結(jié)的腫大，并非都由乳腺癌轉(zhuǎn)移所致，淋巴系統(tǒng)的原發(fā)腫瘤、惡性黑色素瘤、肺和消化道的腫瘤都可能出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大。對(duì)于女性孤立腋下腫大淋巴結(jié)，經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為轉(zhuǎn)移性腺癌，乳腺來源的可能性為90%[3]。發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大時(shí)，首先應(yīng)進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，明確腫塊的性質(zhì)，以及是否為轉(zhuǎn)移性腺癌，同時(shí)應(yīng)結(jié)合其他的陽性癥狀和體征，積極排除其他可能導(dǎo)致腋窩淋巴結(jié)腫大的腫瘤。必要時(shí)還應(yīng)行淋巴結(jié)切除活檢，進(jìn)一步明確其組織來源和分化程度。ER、PR的檢測(cè)不僅能幫助診斷，更有助于治療方案的選擇及預(yù)后的判斷，但ER、PR陰性結(jié)果并不能排除隱匿性乳腺癌的診斷[4]。

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性病變多見于乳腺癌，因此，應(yīng)首先重點(diǎn)對(duì)乳腺進(jìn)行檢查，檢查方法包括：(1)乳腺鉬靶攝片，是臨床常用的檢查手段，可發(fā)現(xiàn)臨床癥狀和體征均表現(xiàn)陰性的乳腺癌。本組病例中有3例原發(fā)病灶直徑在1 cm以內(nèi)，體檢時(shí)不易被捫及，通過鉬靶X線攝片，顯示出乳房的微小結(jié)節(jié)及異常鈣化，后經(jīng)病理檢查而證實(shí)。(2)乳腺CT或MRI檢查，對(duì)隱匿性病灶的發(fā)現(xiàn)有一定幫助，特別是MRI增強(qiáng)掃描有較高的靈敏性，對(duì)隱匿性病灶的定位具有良好的指導(dǎo)作用[5]。(3)乳腺導(dǎo)管造影和導(dǎo)管鏡檢查，對(duì)有乳頭溢血的患者可選擇應(yīng)用，曹其彬等[6]報(bào)道行導(dǎo)管造影可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管梗阻、狹窄及僵硬，從而有助于隱匿性乳腺癌的診斷。(4)針吸細(xì)胞學(xué)檢查和手術(shù)活檢，對(duì)腋窩腫物穿刺活檢或腫物切除后病理檢查，以明確是否為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。細(xì)胞學(xué)檢查作為一種篩查手段，結(jié)果陽性時(shí)需行腫塊切除活檢及免疫組化檢查，以進(jìn)一步明確腫瘤來源。(5)免疫組化檢查，在乳腺癌的診斷和治療中起很重要的作用，是診斷隱匿性乳腺癌最有價(jià)值的方法之一[7]。本組病例中，有6例行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，全組病例均經(jīng)腫塊切除病理檢查及免疫組化檢查而明確診斷。

隱匿性乳腺癌的治療方案無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要的治療方式有：(1)單純腋窩淋巴結(jié)清掃+全乳放療；(2)保乳手術(shù)＋乳腺放療；(3)乳腺改良根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)情況輔以放療、化療或內(nèi)分泌治療。單純腋窩淋巴結(jié)切除可導(dǎo)致原發(fā)灶的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，不能達(dá)到治療目的，因此，即使不能發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤，也應(yīng)該對(duì)乳腺進(jìn)行治療[8]。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于是否行乳房的根治手術(shù)或保乳手術(shù)，行根治手術(shù)者認(rèn)為，隱匿癌不同于原位癌，它已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不能以早期癌來對(duì)待。保乳手術(shù)者認(rèn)為，隨著新型診斷技術(shù)的出現(xiàn)，如鉬靶攝像質(zhì)量、MRI等，有更多的傳統(tǒng)影像學(xué)陰性的乳腺癌被發(fā)現(xiàn)，使保乳手術(shù)成為可能。有研究表明，隱匿性乳腺癌的保乳手術(shù)和根治手術(shù)術(shù)后存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者認(rèn)為，保乳手術(shù)雖經(jīng)放療可提高存活率，但部分病例由于原發(fā)灶不能證實(shí)，術(shù)前難以定位，手術(shù)有可能遺留病灶，并增加局部復(fù)發(fā)率，且復(fù)發(fā)后的后續(xù)治療，對(duì)患者的心理和生活質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生較大的影響，安全的治療方法，應(yīng)選擇乳腺改良根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)患者的具體情況輔以放療、化療或內(nèi)分泌治療。

隱匿性乳腺癌的早期診斷非常關(guān)鍵，在高危人群中進(jìn)行普查和自我檢查，可提高隱匿性乳腺癌的診斷率。對(duì)首發(fā)于腋窩或鎖骨上腫塊的患者，應(yīng)重點(diǎn)檢查患側(cè)乳房，有無乳頭皮膚的炎癥、水腫，乳頭溢液，乳頭回縮及乳腺腺體的局限性增厚，并行超聲、鉬靶攝片或CT等檢查，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)乳腺的微小病灶，或X線片上細(xì)小砂粒樣鈣化等惡性征象。對(duì)確診病例，無論乳腺內(nèi)是否有原發(fā)灶，均應(yīng)按乳腺癌處理原則進(jìn)行治療，以手術(shù)治療為主，術(shù)后輔以放療、化療或內(nèi)分泌治療等綜合治療。對(duì)于手術(shù)方式的選擇，目前有較多爭(zhēng)議，我們認(rèn)為，應(yīng)以乳腺癌改良根治術(shù)為主，選擇性地行乳腺部分切除或保乳手術(shù)，因后者可能致病灶遺留，增加復(fù)發(fā)率。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行多方面的綜合評(píng)估，選擇規(guī)范合理的治療方案。

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1003—6350（2014）04—0550—02

2013-06-29)

張斌。E-mail：tmzhangbing@yeah.net

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0211