病毒性腦炎患者行機(jī)械通氣并發(fā)氣管食管瘺1例的原因分析及護(hù)理對策

陳姝怡，王海燕

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

氣管食管瘺分為先天性及獲得性兩類。文獻(xiàn)報道［1，2］，獲得性氣管食管瘺 中醫(yī)源 性為主要因素。獲得性氣管食管瘺是由于導(dǎo)管的壓迫、摩擦，使氣管壁發(fā)生壞死，并向后壁穿透氣管壁，形成氣管后壁與食管前壁間的異常通道［3］，是氣管插管和氣管切開的并發(fā)癥之一，但發(fā)生率低、臨床較少見。氣管食管瘺一旦形成，常使患者病情急劇惡化，給臨床救治帶來困難。2012年8月，本院腦重癥醫(yī)學(xué)科收治1例病毒性腦炎行機(jī)械通氣患者，不到1個月發(fā)生了氣管食管瘺，因外科手術(shù)風(fēng)險大，采取保守治療，現(xiàn)將原因分析及護(hù)理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，24 歲。因突發(fā)昏迷伴抽搐5d 余，診斷為癲癇、單純皰疹病毒性腦炎于2012年8月23日入院。檢查：體溫38.1℃，心率74 次／min，呼吸38次／min，血壓130／85mmHg，脈搏氧飽和度（SpO2）91%，患者昏迷、煩躁、四肢肌張力增高，時有抽搐發(fā)作，頸軟，克氏征、布氏征（－），雙側(cè)巴氏征未引出；血檢驗顯示總蛋白（TP）68g／L、白蛋白（ALB）42g／L；頭顱MRI顯示雙側(cè)額葉、島葉異常信號；腦電圖顯示彌漫性高波幅1.5～2.8 Hz慢波。妥善安置患者后，經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣、脫水、降顱壓、抗感染、抗癲癇、鎮(zhèn)靜以及化痰、護(hù)胃治療，在抗癲癇藥物維持下，患者仍反復(fù)出現(xiàn)口唇部及右上肢抽搐，偶有全身大抽搐發(fā)生。9月6日，由于患者病情危重，無法撤下呼吸機(jī)，主管醫(yī)生擬行氣管切開，但家屬拒絕。9月20日，呼吸機(jī)通氣時出現(xiàn)漏氣量增加，需要增加氣囊內(nèi)的注氣量才能減少漏氣。9月22日，患者SpO2下降至70%～86%，口腔內(nèi)可見氣泡溢出，氣囊充氣后數(shù)分鐘仍見口腔內(nèi)氣泡溢出，即床邊行纖維支氣管鏡檢查顯示氣管中段（距聲門4cm）膜部有1cm×1cm 瘺口，確診為氣管食管瘺，由于瘺口位置較高，食管內(nèi)放置帶膜支架后患者耐受性差，而氣道內(nèi)修補(bǔ)手術(shù)風(fēng)險大，故行保守治療。采用抽癟氣囊繼續(xù)經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣、空腸營養(yǎng)管內(nèi)營養(yǎng)、胃造瘺胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液、抑酸治療，患者的通氣及營養(yǎng)均得以保證?；颊呋A(chǔ)疾病基本得到控制后，成功撤機(jī)并拔除口腔插管。12月5日，床邊行纖維支氣管鏡檢查顯示氣管食管瘺瘺口基本愈合，患者能正常說話、經(jīng)口進(jìn)食少量流質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)，于12月6日出院。

2 原因分析

氣管插管置入術(shù)后1.5個月是氣管食管瘺的易發(fā)時間，蔡闖等［4］回顧性分析了9例氣管切開術(shù)后發(fā)生的氣管食管瘺患者，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生時間平均為50d左右，因此對氣管插管時間＞1 個月的患者需提高警惕。本病例氣管插管不到1個月就發(fā)生了氣管食管瘺，發(fā)生原因可能與下述有關(guān)。

2.1 氣囊壓迫持續(xù)時間長 患者病情危重，撤機(jī)困難，同時使用高容低壓氣囊，故機(jī)械通氣中未給予氣囊常規(guī)放氣。理論上氣囊壓力維持在＜25cmH2O水平即可有效封閉氣道，一般認(rèn)為，此時的氣囊壓力不會造成氣管壁損傷［5］。但有研究顯示［6］，氣囊壓力分別為10cmH2O、20cmH2O時，兩組的氣管黏膜均有程度不同的病理學(xué)改變，主要表現(xiàn)為炎性細(xì)胞浸潤和充血、水腫，表明低壓氣囊對氣管黏膜也有病理性損害［7，8］。本病例由于氣囊壓迫持續(xù)時間長，導(dǎo)致氣管黏膜局部缺血、水腫，或長時間使用同一氣管插管導(dǎo)致氣囊老化、失去彈性，氣囊的充氣量及壓力不斷增加，氣管黏膜局部損傷、潰破致氣管食管瘺發(fā)生。

2.2 氣管內(nèi)膜機(jī)械性損傷 由于氣管插管固定過松，在抽搐發(fā)作、咳嗽或體位變動時，使導(dǎo)管上下移動，造成氣管后壁慢性損傷；吸痰壓力過大、長時間在同一部位反復(fù)吸痰，均可引起氣管后壁黏膜損傷。本病例治療期間一側(cè)鼻腔置入空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，另一側(cè)鼻腔置入胃管進(jìn)行胃腸減壓，由于不斷的癲癇發(fā)作，加劇了氣囊處的摩擦，在置管后不到1個月就發(fā)生氣管食管瘺。

2.3 呼吸機(jī)管道重力壓迫 有報道［9］氣管食管瘺發(fā)生與呼吸機(jī)管道重力壓迫氣管后壁有關(guān)。氣管插管患者行機(jī)械通氣時呼吸機(jī)管道的重力直接作用于氣管后壁，后壁膜部結(jié)構(gòu)又相對薄弱。本病例氣管食管瘺發(fā)生部位在氣管后壁。

2.4 感染 氣管插管使患者呼吸道失去密閉及相對無菌的環(huán)境，反流時食物殘渣易滯留在氣囊處，食物腐爛使該處黏膜遭到破壞，同時伴有多種耐藥菌感染，導(dǎo)致氣管黏膜感染壞死。

2.5 低蛋白血癥 由于患者癲癇發(fā)作頻繁，能量消耗大，雖給予營養(yǎng)支持療法，但仍營養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致低蛋白血癥。本病例入院血液檢驗顯示TP 54g／L、ALB 35g／L，低于正常參考值，以致發(fā)生氣管食管瘺。

3 護(hù)理對策

3.1 加強(qiáng)氣道管理

3.1.1 保持呼吸道通暢 保持呼吸道通暢是維持患者良好血氧飽和度（SaO2）的前提和預(yù)防肺部感染的根本。及時清理呼吸道分泌物，用柔軟的吸痰管吸痰，動作輕柔，每次吸痰時間＜10s，避免在同一部位反復(fù)抽吸，吸痰前后給予吸入純氧2min，適當(dāng)加大潮氣量。

3.1.2 氣管插管的固定 為了減輕瘺口局部的壓力及張力，氣囊處于抽癟狀態(tài)，用布膠或3M 膠帶“H”形或“一”字形固定氣管插管，膠布被口水或汗液浸濕時及時更換；吸痰時，注意口腔插管的固定，防止因劇烈咳嗽使口腔插管移位；翻身時，3人同時進(jìn)行，1人固定口腔插管，避免管道牽拉，另外2人幫助患者更換體位；呼吸機(jī)管道用支架支撐，避免重力作用牽拉口腔插管及減輕對氣管后壁的壓迫。

3.1.3 保持氣道濕化 保持室內(nèi)空氣清新和濕潤，室內(nèi)空氣濕度保持在50%左右；根據(jù)患者痰液的黏稠度調(diào)整氣道濕化；濕化罐內(nèi)定時加入蒸餾水，維持濕化溫度37℃，可有效防止氣道溫度過高引起氣道黏膜損傷或因氣道濕化不足引起細(xì)菌繁殖加重感染，以維持纖毛運動的生理要求，利于痰液排出。本病例抽搐頻繁，體液丟失多，及時經(jīng)空腸管或靜脈補(bǔ)液，注意保持氣道濕化。

3.1.4 防止呼吸道感染 患者一旦發(fā)生呼吸道感染，將影響瘺口愈合，延長住院時間，加重患者的病痛。因此，維持床頭抬高≥30°；接觸患者前做好手衛(wèi)生；吸痰時嚴(yán)格無菌操作；呼吸機(jī)管道冷凝水定時傾倒，防止回流到氣道內(nèi)；每6h進(jìn)行口腔護(hù)理；氣管食管瘺一旦確診，即予禁食，持續(xù)胃腸減壓，減少胃內(nèi)容物經(jīng)瘺口污染呼吸道。

3.1.5 合理使用通氣量 有效的通氣量能維持有效的氣體交換，才能保證足夠的SaO2。氣管食管瘺使大量氣體通過瘺口進(jìn)入消化道，有效通氣量不足，故將潮氣量加大20%。

3.2 加強(qiáng)營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良將影響瘺口愈合，合理的營養(yǎng)支持顯得尤為重要。本病例在經(jīng)皮內(nèi)鏡下行胃造瘺術(shù)，置入雙腔胃造瘺管1根，其中一腔置入空腸管行空腸內(nèi)營養(yǎng)，另一腔行胃腸減壓，吸引反流食物以及過多的氣體；給予質(zhì)子泵抑制劑，既可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，又可預(yù)防反流引起的胃酸刺激瘺口和誤吸；喂食后30min避免搬動患者，吸痰安排在喂食之前；腸內(nèi)營養(yǎng)供給不足時，給予腸外營養(yǎng)支持。

3.3 注重病情觀察 每30min觀察生命體征，特別注意觀察呼吸、SaO2和體溫的變化；吸痰時，觀察痰液的量、色及性狀，定期送檢痰培養(yǎng)；每小時觀察腹部情況和胃腸減壓引出的氣體量及液體的量、色、性狀；觀察呼吸機(jī)運轉(zhuǎn)情況，注意潮氣量和氣道壓力，一旦呼吸機(jī)報警及時分析原因和處理。

4 小 結(jié)

氣管食管瘺是氣管插管機(jī)械通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，警惕合并癲癇發(fā)作患者氣管食管瘺發(fā)生時機(jī)提早，在出現(xiàn)呼吸機(jī)通氣的漏氣量增加、需要增加氣囊內(nèi)注氣量才能減少漏氣時，提示氣管已經(jīng)存在擴(kuò)張或軟化，采取干預(yù)措施以防氣管食管瘺的發(fā)生。氣管食管瘺發(fā)生與氣囊壓迫持續(xù)時間長、氣管內(nèi)膜機(jī)械性損傷、呼吸機(jī)管道重力壓迫作用、感染、低蛋白血癥有關(guān)。護(hù)理對策為做好氣道管理，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，注重病情觀察，以減少機(jī)械通氣患者氣管食管瘺的發(fā)生。

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