注意偏向及其與創(chuàng)傷后成長關(guān)系的研究進(jìn)展

顏婷婷 徐曉燕 林穎超 李穎 鄭真 劉曉虹

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200433；2江蘇省南京市秦淮區(qū)朝天宮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 南京210001；3.江蘇省南京市秦淮區(qū)止馬營衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 南京210001；4.解放軍第454醫(yī)院，江蘇 南京210002）

意外創(chuàng)傷者的創(chuàng)傷后成長（Posttraumatic growth，PTG）近年來越來越多地受到臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。Calhoun和Tedeschi［1］在其創(chuàng)傷后成長模型中提出，認(rèn)知加工是創(chuàng)傷個(gè)體理解周圍環(huán)境的重要途徑和產(chǎn)生創(chuàng)傷后成長的重要機(jī)制。既往研究發(fā)現(xiàn)，除反芻性沉思等外顯認(rèn)知加工，注意偏向等內(nèi)隱認(rèn)知加工也可對個(gè)體心理問題的發(fā)生、持續(xù)產(chǎn)生重要影響［2］。因此，探索個(gè)體的注意偏向與其創(chuàng)傷后成長之間的關(guān)系，有助于了解個(gè)體創(chuàng)傷后的認(rèn)知加工特點(diǎn)，以便有針對性地引導(dǎo)其積極認(rèn)知加工，促其更多地獲得創(chuàng)傷后成長。筆者對注意偏向的概念、理論模型、研究范式及對象、與創(chuàng)傷后成長的關(guān)系等研究現(xiàn)狀，就意外創(chuàng)傷者在創(chuàng)傷后成長中注意偏向的機(jī)制研究提出思考，以期為臨床護(hù)士促進(jìn)意外創(chuàng)傷者創(chuàng)傷后成長而開展心理干預(yù)提供有益啟示。

1 注意偏向的概念和機(jī)制

1.1 注意偏向的概念 注意偏向（Attentional bias）指相對于中性刺激，個(gè)體對相應(yīng)威脅或相關(guān)刺激表現(xiàn)出不同的注意分配［3］，它有三種成分［3］：（1）注意增強(qiáng)（Facilitated attention），指個(gè)體注意力更容易或更快被某些信息吸引；（2）注意解除困難（Difficulty in disengaging），指當(dāng)某些刺激吸引個(gè)體注意力后，其注意力便難以從該類刺激轉(zhuǎn)移到其它刺激；（3）注意回避（Attentional avoidance），指個(gè)體傾向于將注意力轉(zhuǎn)向某種與刺激相反或相對應(yīng)的提示，如同時(shí)呈現(xiàn)威脅、中性的刺激，個(gè)體傾向于將其注意從威脅刺激轉(zhuǎn)移到中性刺激。

2 注意偏向的理論模型

2.1 自我圖式理論（Self schemata theory）Markus［4］1977年提出的該理論認(rèn)為，個(gè)體對其在具體事件或情境中的行為進(jìn)行組織、總結(jié)或解釋，形成的關(guān)于自我的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，亦稱自我圖式，可組織和指導(dǎo)個(gè)體加工其社會經(jīng)歷中與自我有關(guān)的信息。自我圖式存儲于記憶中，一經(jīng)建立即發(fā)揮其選擇性功能，決定個(gè)體是否注意信息、信息的重要程度以及怎樣構(gòu)建信息。當(dāng)外界刺激與自我圖式一致，其信息的認(rèn)知加工更容易，整合于自我圖式中的知識閾限較低，能被相關(guān)刺激輕易激活［5］。

2.2 認(rèn)知負(fù)荷理論（Cognitive load theory）該理論1980年由澳大利亞認(rèn)知心理學(xué)家Sweller［6］提出。該理論認(rèn)為，人們進(jìn)行控制性認(rèn)知加工時(shí)，同一時(shí)間內(nèi)只能有效地進(jìn)行一種認(rèn)知活動，多項(xiàng)認(rèn)知任務(wù)只能分時(shí)進(jìn)行，這主要是人在一定時(shí)間內(nèi)用于完成認(rèn)知活動的能量或資源有限。因此，人們進(jìn)行認(rèn)知活動時(shí)存在資源分配的問題。如抑郁患者在Garner任務(wù)中進(jìn)行情緒面孔的性別判斷時(shí)［7］，受到面孔情緒信息的干擾，消耗了注意資源，不能很好地完成性別判斷任務(wù)，表現(xiàn)為性別命名時(shí)間延長，繼而出現(xiàn)負(fù)性注意偏向。

2.3 平行分布處理模型（Parallel distributed processing model，PDP）該模型由 Cohen等［8］提出，它認(rèn)為三個(gè)變量共同解釋了注意偏向的產(chǎn)生，即通路的處理能力、輸入單元在靜息狀態(tài)下的激活水平、對特定輸入單元的神經(jīng)通路控制能力。該模型與其他理論不同，其認(rèn)為干擾的形成不依賴于注意分配，偏向只是一種“自動化”過程。

3 注意偏向的主要研究范式

已有研究除主要采用以下實(shí)驗(yàn)范式，新近研究還應(yīng)用了快速序列視覺呈現(xiàn)任務(wù)（Rapid serial visual presentation task）等其他范式［9］。

3.1 點(diǎn)探測范式（Dot probe paradigm） 該范式由Macleod與 Mathews等［7］于1986年使用，通過呈現(xiàn)一對情緒刺激后，以對其中一個(gè)刺激呈現(xiàn)位置的靶刺激進(jìn)行按鍵反應(yīng)觀察個(gè)體的注意偏向，若個(gè)體對負(fù)性刺激后呈現(xiàn)的靶刺激反應(yīng)時(shí)縮短，即表明其對負(fù)性刺激存在注意偏向。

3.2 情緒Stroop范式（Emotional Stroop task）該范式是觀察注意偏向的經(jīng)典范式，采用對情緒詞或表情面孔進(jìn)行顏色命名的方式。實(shí)驗(yàn)中，個(gè)體對非情緒詞或中性面孔顏色命名的反應(yīng)時(shí)與其對情緒詞或情緒面孔顏色命名的反應(yīng)時(shí)之差，即為個(gè)體對情緒刺激信息產(chǎn)生的注意偏向［8］。

3.3 視覺搜索范式（Visual search task） 該范式要求被試在負(fù)性面孔中間搜索中性面孔或在中性面孔中間搜索負(fù)性面孔，若個(gè)體在中性面孔中搜索憤怒表情的面孔比在中性面孔中搜索高興表情面孔更快，表明其存在對負(fù)性情緒面孔的注意偏向。

3.4 線索—靶子范式（Cue-target paradigm） 是Poxetal基于Ponser研究注意資源的空間分配特點(diǎn)的經(jīng)典模式［10］，將其用于注意偏向的研究。該范式首先在屏幕上呈現(xiàn)提示線索，緊接著出現(xiàn)靶刺激，若提示線索與靶刺激相一致，稱為有效線索，不一致則稱為無效線索。實(shí)驗(yàn)中要求被試盡快對給出的靶刺激做出反應(yīng)，被試對有效線索的反應(yīng)優(yōu)于無效線索，則可認(rèn)為被試對刺激信息存在注意警覺。

3.5 研究范式的特點(diǎn) 上述范式都各有長短，點(diǎn)探測范式的優(yōu)勢在于［10］其可同時(shí)呈現(xiàn)消極、中性刺激，便于了解消極刺激是否更吸引被試的注意，能較好地觀察被試注意的定向和保持、合理地解釋其注意偏向的作用原理而被廣泛應(yīng)用；它的缺陷是其要求被試集中注意于屏幕，因此不能證明點(diǎn)探測對負(fù)面事物的指向是完全自動化。Stroop范式雖可很好地解決點(diǎn)探測范式的不足，卻不能確定被試注意資源的空間分配、發(fā)生負(fù)面信息偏向是在注意階段還是反應(yīng)階段。視覺搜索范式的優(yōu)點(diǎn)，是可區(qū)分注意警覺和注意脫離困難［9］。線索-靶子范式則能較好地觀察被試注意的定向和轉(zhuǎn)移。研究范式的特點(diǎn)提示，可基于比較和分析既往研究，根據(jù)研究目的，酌情使用適宜的實(shí)驗(yàn)范式，或?qū)⑵浣Y(jié)合、互補(bǔ)，以獲得更可靠結(jié)果。

4 注意偏向的研究對象

研究者已針對不同個(gè)體做了大量的注意偏向研究，發(fā)現(xiàn)焦慮障礙、情感障礙、攝食障礙、物質(zhì)成癮、暴力攻擊、慢性疼痛等個(gè)體均對相應(yīng)威脅或相關(guān)刺激顯現(xiàn)注意偏向，尤以下列人群較受研究者關(guān)注。

4.1 神經(jīng)癥個(gè)體研究發(fā)現(xiàn)，焦慮癥、強(qiáng)迫癥患者均存在對威脅性或負(fù)性信息的注意偏向，如楊智輝［11］采用點(diǎn)探測范式研究一般、不確定性情境下廣泛性焦慮個(gè)體的注意偏向，結(jié)果表明不確定性情境更易使廣泛性焦慮個(gè)體處于緊張焦慮的狀態(tài)，對消極情緒性刺激顯現(xiàn)更多的注意偏向和直接的注意敏感性。強(qiáng)迫癥個(gè)體則在認(rèn)知行為實(shí)驗(yàn)中呈現(xiàn)威脅性刺激時(shí)皮膚電導(dǎo)反應(yīng)明顯增加，可從電生理方面說明強(qiáng)迫癥個(gè)體存在對威脅性信息的注意偏向［12］。但強(qiáng)迫癥個(gè)體并非對所有負(fù)性信息存在注意偏向，如伴洗手儀式的強(qiáng)迫癥被試判斷含污染詞義的詞時(shí)注意時(shí)間明顯延長；無洗手儀式的強(qiáng)迫癥被試則對一般的威脅性詞或與相關(guān)的負(fù)性詞顯現(xiàn)注意偏向［13］。

4.2 抑郁個(gè)體大量研究表明，抑郁患者存在對負(fù)性刺激的注意偏向［7］。眾多研究者［14］以情緒Stroop范式等得出“抑郁患者對抑郁詞顏色命名的反應(yīng)延遲，正常個(gè)體未見對此或積極詞顏色命名的反應(yīng)延遲”，證實(shí)抑郁患者存在對負(fù)性刺激的注意偏向。另有研究報(bào)告［15］抑郁患者不存在注意偏向，如 Macleod以點(diǎn)探測任務(wù)發(fā)現(xiàn)，焦慮癥患者呈現(xiàn)了注意偏向，抑郁患者未出現(xiàn)注意偏向。經(jīng)研究以上矛盾性結(jié)果認(rèn)為［16］，可能與研究的實(shí)驗(yàn)任務(wù)（不同范式）、刺激呈現(xiàn)時(shí)間（Stimulus onset asynchronies，SOA）、被試類型及實(shí)驗(yàn)材料等差異較大有關(guān)。

4.3 物質(zhì)成癮者個(gè)體物質(zhì)使用的情境中，“注意偏向”指物質(zhì)線索更易引起有經(jīng)驗(yàn)的物質(zhì)使用者的注意［17］。研究表明，對成癮相關(guān)線索的注意偏向在個(gè)體成癮的發(fā)生、發(fā)展、維持以及復(fù)發(fā)中具有重要作用［18］。研究成癮行為者注意偏向的最常用范式是成癮Stroop范式和視覺探測任務(wù)。劉光雄等［19］發(fā)現(xiàn)，在Stroop任務(wù)中，海洛因依賴組對海洛因相關(guān)圖片的反應(yīng)時(shí)長于對照組，提示海洛因依賴者存在對吸毒相關(guān)線索的注意偏向；Field等［20］發(fā)現(xiàn)，酒依賴患者因優(yōu)先加工與酒相關(guān)的刺激導(dǎo)致其過度飲酒行為，說明注意偏向在物質(zhì)成癮形成機(jī)制中具有重要作用。

4.4 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Posttraumatic stress disorder，PTSD）個(gè)體許多研究表明，經(jīng)歷危機(jī)事件的PTSD患者對負(fù)性情緒信息有更多的注意傾向，茍娜［21］研究PTSD初中生的注意偏向發(fā)現(xiàn)高PTSD者對負(fù)性、正性情緒詞均存在注意偏向；低PTSD者僅對正性情緒詞語顯現(xiàn)注意偏向。王婷［22］等以點(diǎn)探測范式發(fā)現(xiàn)，汶川地震后罹患PTSD的老年人對恐懼的圖片呈現(xiàn)顯著的注意偏向，且該偏向更可能由其難以轉(zhuǎn)移恐懼信息所致。

5 PTG與注意偏向的研究現(xiàn)狀

既往注意偏向的研究多聚焦于情緒障礙或PTSD等個(gè)體與負(fù)性心理的關(guān)系。隨著積極心理學(xué)興起，學(xué)者開始關(guān)注個(gè)體的創(chuàng)傷后成長與其注意偏向的關(guān)系研究，主要探討個(gè)體的注意偏向與其PTG關(guān)系及其對PTG的作用機(jī)制。

5.1 PTG與注意偏向的關(guān)系研究注意偏向作為一種內(nèi)隱認(rèn)知加工，同樣可視為創(chuàng)傷親歷者創(chuàng)傷后心理調(diào)適的重要機(jī)制，與個(gè)體PTG的發(fā)生發(fā)展有重要相關(guān)，故揭示其創(chuàng)傷后成長的注意偏向特點(diǎn)或許不失為提升其PTG水平的新視角。董超群［23］以點(diǎn)探測研究范式發(fā)現(xiàn)，不同PTG水平的意外創(chuàng)傷者對負(fù)性情緒圖片的注意偏向不同，其所得“低PTG水平傷者對負(fù)性情緒圖片存在‘負(fù)性注意偏向’、‘負(fù)性情緒圖片脫離困難’”結(jié)果，可印證情緒一致性效應(yīng)理論關(guān)于“個(gè)體處于某種情緒狀態(tài)時(shí)，傾向于選擇和加工與當(dāng)前情緒一致的目標(biāo)刺激的論述［24］。即低PTG水平的傷者因受其意外創(chuàng)傷后痛苦情緒的影響，會動用更多的注意資源對與其當(dāng)下情緒一致的情緒表情圖片進(jìn)行認(rèn)知加工，顯現(xiàn)其優(yōu)先注意負(fù)性情緒信息的傾向；高PTG水平的傷者則未顯現(xiàn)其對負(fù)性情緒信息和積極情緒刺激的任一注意偏向。Cann等［25］研究也發(fā)現(xiàn)，積極的注意偏向可促進(jìn)傷者PTG水平。相關(guān)研究未獲一致結(jié)論，或與其研究對象、實(shí)驗(yàn)材料及范式等不同有關(guān)。

5.2 注意偏向?qū)TG的作用機(jī)制 反芻性沉思被視為促進(jìn)個(gè)體PTG的核心認(rèn)知加工過程，不同沉思類型直接影響個(gè)體的創(chuàng)傷后調(diào)適［23］。諸多研究表明，侵人性反芻性沉思與個(gè)體應(yīng)激性癥狀正相關(guān)，目的性反芻性沉思與個(gè)體PTG正相關(guān)［23，25-26］。Chan［27］對乳腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，注意偏向可影響個(gè)體的沉思類型，積極的注意偏向可使個(gè)體采取目的性反芻性沉思促其PTG產(chǎn)生，個(gè)體改變反芻性沉思又可影響其注意偏向。積極注意偏向的乳腺癌患者的反芻性沉思可使之傾向于分享其患病經(jīng)驗(yàn)、將注意集中于其癌癥相關(guān)的重要資源或積極方面，從不可控和不能解決的問題中解脫，更有益其PTG。消極的注意偏向則與個(gè)體PTG的精神維度有關(guān)。有研究表明［27］，患者的消極注意偏向可能為其宗教信仰和精神生活的積極改變提供條件。

董超群［23］報(bào)告，積極情緒對個(gè)體的PTG水平具有正向預(yù)測作用；Fredickson的積極情緒擴(kuò)展-構(gòu)建理論［28］指出，積極情緒可擴(kuò)展個(gè)體的認(rèn)知范圍和注意廣度，構(gòu)建持久的個(gè)人心理社會資源，有助于個(gè)體創(chuàng)傷后的積極應(yīng)對。Noguchi等［29］研究發(fā)現(xiàn)，積極注意偏向可使個(gè)體產(chǎn)生積極情緒，較多地關(guān)注生活的積極方面；消極注意偏向則可使個(gè)體產(chǎn)生消極情緒和傾向關(guān)注生活的消極方面，提示注意偏向或可通過影響個(gè)體的情緒狀態(tài)作用其PTG水平。

6 思考與展望

綜上，與筆者查閱大量文獻(xiàn)的結(jié)論一致，鮮見意外創(chuàng)傷者的注意偏向與其創(chuàng)傷后成長的關(guān)系研究，或許一定程度上制約了臨床醫(yī)護(hù)人員據(jù)此為意外創(chuàng)傷者實(shí)施促其創(chuàng)傷后成長的心理干預(yù)及其效用。筆者特就此提出以下初步思考。

6.1 分析不同PTG水平傷者的注意偏向，探索其內(nèi)隱認(rèn)知加工特點(diǎn)探索創(chuàng)傷后不同PTG水平傷者的注意偏向，了解其創(chuàng)傷后的內(nèi)隱認(rèn)知加工特點(diǎn)，或可為揭示意外創(chuàng)傷者創(chuàng)傷后成長的認(rèn)知加工機(jī)制提供新線索。傷者經(jīng)歷意外創(chuàng)傷事件后，其內(nèi)隱、外顯認(rèn)知機(jī)制作為認(rèn)知系統(tǒng)的重要組成，一定程度上相對獨(dú)立地發(fā)揮各自作用，臨床護(hù)士若利用注意偏向等不同認(rèn)知加工機(jī)制的優(yōu)勢，并促成其協(xié)同作用或可糾正傷者的認(rèn)知偏差，提升其PTG水平。雖有研究報(bào)告不同PTG水平傷者的注意偏向特點(diǎn)，但其認(rèn)為“樣本量較小，易致結(jié)果偏倚，結(jié)論尚待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步論證”［23］。后續(xù)研究需擴(kuò)大樣本，酌情采用不同的研究范式、實(shí)驗(yàn)材料、刺激呈現(xiàn)時(shí)間等進(jìn)一步探索傷者的注意偏向特點(diǎn)。

6.2 動態(tài)關(guān)注傷者注意偏向的變化，拓展干預(yù)效用評價(jià)的客觀指標(biāo)鑒于既往研究多為橫斷面調(diào)查，未能較充分探索個(gè)體創(chuàng)傷后成長與其注意偏向的關(guān)系，若此類研究嘗試動態(tài)觀察傷者的注意偏向變化與其PTG水平的關(guān)系，基于不同PTG水平傷者注意偏向的特點(diǎn)、差異，或許有助于臨床護(hù)士掌握傷者注意偏向?qū)ζ鋭?chuàng)傷后成長的作用規(guī)律，為傷者制定、實(shí)施有效的心理干預(yù)方案。還可將注意偏向作為傷者認(rèn)知干預(yù)效用的評價(jià)指標(biāo)，如可通過評估傷者在心理干預(yù)前后注意偏向、PTG等變化，亦可為臨床實(shí)施心理干預(yù)后的效用評價(jià)提供客觀依據(jù)，為完善心理干預(yù)方案提供客觀佐證。后續(xù)研究尤需更多地就此拓展設(shè)計(jì)問卷、個(gè)別訪談、觀察反應(yīng)時(shí)等多方面指標(biāo)，以綜合性手段評估傷者注意偏向等認(rèn)知干預(yù)的效用。

6.3 揭示注意偏向?qū)逷TG的作用機(jī)制，豐富促進(jìn)傷者PTG的干預(yù)策略注意偏向?qū)TG的作用機(jī)制研究，僅見Chan等［27］報(bào)告“注意偏向可通過個(gè)體的反芻性沉思影響其PTG水平”，未見進(jìn)一步驗(yàn)證和分析Chan結(jié)論的其他研究。未來還可考慮將認(rèn)知行為、神經(jīng)生理的研究方法相結(jié)合，應(yīng)用高時(shí)間分辨率的ERP技術(shù)、高空間分辨率的功能性磁共振成像技術(shù)等，研究不同PTG水平傷者的注意偏向，精確分析其注意偏向的腦機(jī)制。深入剖析傷者的注意偏向?qū)ζ銹TG的作用機(jī)制，明了其注意偏向、反芻性沉思、創(chuàng)傷后成長的三者關(guān)系，或可指導(dǎo)臨床護(hù)士嘗試形成“改變或訓(xùn)練傷者注意偏向”的心理干預(yù)方案，矯正意外創(chuàng)傷者的負(fù)性注意偏向，引導(dǎo)傷者創(chuàng)傷后的積極“認(rèn)知加工”，影響其反芻性沉思類型，促其更多地獲得創(chuàng)傷后成長，最終達(dá)成其自身?xiàng)l件下的較完好身心康復(fù)。揭示并深入探索意外創(chuàng)傷者的注意偏向?qū)ζ銹TG的作用機(jī)制，可為其實(shí)施心理護(hù)理提供理論依據(jù)，豐富促進(jìn)傷者創(chuàng)傷后成長的干預(yù)策略。

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