自制水囊肝周填塞治療嚴(yán)重肝外傷的臨床效果觀察

李群華，鄧孫林，陳秀友，霍瑞君，盤毅輝，劉凱

（東莞市中堂醫(yī)院普外科，廣東東莞 523220）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

自制水囊肝周填塞治療嚴(yán)重肝外傷的臨床效果觀察

李群華，鄧孫林，陳秀友，霍瑞君，盤毅輝，劉凱

（東莞市中堂醫(yī)院普外科，廣東東莞 523220）

目的研究自制水囊肝周填塞治療嚴(yán)重肝外傷肝創(chuàng)面滲血的效果。方法嚴(yán)重肝外傷經(jīng)清除壞死肝組織、創(chuàng)面縫合術(shù)后仍有滲血，或肝嚴(yán)重傷不適宜作過多操作者，予自制水囊肝周填塞，觀察止血效果。結(jié)果本組9例患者無發(fā)生拔除壓迫后再出血情況，術(shù)后24 h引流量僅為200～500 ml，紗布和水囊5～12 d拔除，平均7.8 d，1例3 d后行清創(chuàng)性肝切除手術(shù)，1例經(jīng)填塞止血后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行確定性手術(shù)，1例發(fā)生膈下感染，術(shù)后12 d再予清創(chuàng)，治愈，無死亡病例。結(jié)論自制水囊肝周填塞壓迫嚴(yán)重肝外傷出血，效果顯著，操作簡單，是一種較為實(shí)用的止血方法，值得推廣。

自制水囊；紗布填塞；肝外傷

肝損傷傷情往往較重，易發(fā)生失血性休克，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，交通事故鈍性傷死亡率為30%，合并多個(gè)臟器損傷和復(fù)雜性肝外傷的死亡率可高達(dá)50%[1]，是基層醫(yī)院腹部創(chuàng)傷較為常見的致死原因。探索肝臟嚴(yán)重創(chuàng)傷簡單有效的止血方法是急需解決的課題。紗塊填塞止血是基層醫(yī)院近年來搶救嚴(yán)重肝損傷的重要措施，但存在填塞不緊、變換體位容易松脫、拔除紗塊容易再出血等弊端。我院自2009年8月至2013年4月收治38例嚴(yán)重肝外傷患者，其中9例經(jīng)縫合或清創(chuàng)性肝切除后創(chuàng)面仍有滲血，或肝嚴(yán)重傷不適宜作過多操作患者，采用自制水囊肝周填塞，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下；

1 資料與方法

1.1 一般資料本組9例，其中男性7例，女性2例，年齡19～48歲；9例均為閉合性肝損傷，致傷原因有汽車方向盤壓傷3例，鈍物擊傷2例，高處墜落傷2例，汽車撞傷1例，墜落沙井壓傷1例；單純肝破裂的4例，多發(fā)傷5例；其中合并肋骨骨折、血?dú)庑?例，合并脾破裂1例，并胰腺挫裂傷1例，并顱腦損傷1例，骨盆骨折1例；同時(shí)合并有肝硬化2例。本組入院時(shí)所有病例都表現(xiàn)為休克狀態(tài)，行腹腔穿刺均抽出不凝血(陽性率為100%)。參照1989年Moore等為美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)制定的肝外傷標(biāo)準(zhǔn)化共分為6級(jí)。其中Ⅲ～Ⅵ級(jí)為嚴(yán)重肝外傷。9例中Ⅲ級(jí)者5例，Ⅳ級(jí)3例，V級(jí)1例。

1.2 水囊制作采用醫(yī)用無菌橡膠手套2副重疊套在一起，7#絲線分別結(jié)扎指套根部，翻轉(zhuǎn)手套，插入雙腔導(dǎo)尿管，手套袖口處用7#線綁扎在導(dǎo)尿管上，注水檢查無漏水，檢查可注水量和充盈壓力，即制成水囊。

1.3 手術(shù)及操作方法本組患者均在全麻下行剖腹探查，進(jìn)腹后迅速用Pringle法阻斷肝蒂入肝血流，初部控制出血，迅速清除腹腔積血，初步了解肝臟損傷部位和程度，若損傷在S6或S7段，或懷疑第二肝門或第三肝門處有損傷，需先評(píng)估患者是否有進(jìn)一步探查明確損傷情況的條件，若患者一般情況可，可先游離肝周韌帶，充分暴露損傷部位，用清創(chuàng)法清除肝臟失活組織；對(duì)較大的血管和膽管損傷用結(jié)扎止血，對(duì)肝右、肝中靜脈不宜結(jié)扎的血管予縫合修補(bǔ)，清創(chuàng)后創(chuàng)面仍廣泛滲血的，則可用填塞止血，能較快結(jié)束手術(shù)。若患者一般情況差，不宜予太多的探查，即予采用填塞止血方法，不游離肝周韌帶，先予試行壓迫止血，觀察止血效果，若通過予紗布試行壓迫能夠止血的，則可單純予自制水囊肝周填塞，填塞水囊前先用擰干的大敷紗壓迫肝創(chuàng)面以吸收積血，即予水囊注少量水后填塞在需壓迫處，再用大敷紗首尾縫合連接后填塞在水囊處，先稍寬松填塞，再慢慢予雙腔導(dǎo)尿管注水，增加填塞壓力，直至能較實(shí)地填塞，檢查止血效果，并充分利用肝周韌帶縫合相對(duì)固定水囊，預(yù)防水囊脫落。把填塞紗布條另一頭輕松引出，同時(shí)放置一根雙套管于肝周間隙并自腹壁另戳孔引出，接低負(fù)壓引流以便術(shù)后引流及觀察止血效果。紗布和引流管放置5～12 d，每天予敷酒精紗換藥，填塞3 d后根據(jù)術(shù)中情況予試行抽減水囊的1/5，減少部分填塞壓力，觀察腹腔引流管有無血性液引出，觀察1 d，若無再出血，再予抽減水囊的1/5，隔天逐漸減少水囊的壓力，直至水囊的水完全抽完，再觀察1 d，無再出血，填塞紗塊注入液體石蠟，在手術(shù)室靜脈鎮(zhèn)痛下予分次拔出紗布和導(dǎo)尿管。若仍有出血，則再次予充盈水囊繼續(xù)壓迫，繼續(xù)觀察，同時(shí)做好開腹手術(shù)的準(zhǔn)備，隨時(shí)準(zhǔn)備開腹做決定性手術(shù)。

2 結(jié)果

本組9例患者，術(shù)后24 h引流量僅200～500 ml，紗布和導(dǎo)尿管5～12 d拔除，平均7.8 d，1例壓迫5 d后抽出導(dǎo)尿管水囊減少填塞壓力后再次發(fā)生滲血，予再次注水充盈水囊，無再出血，再壓迫4 d，抽減水囊的1/5，無再出血，逐步抽減少水囊的水量，最后拔除紗布和水囊，無發(fā)生再出血情況。1例經(jīng)填塞止血后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行確定性手術(shù)。一例因肝星芒狀破裂，考慮壞死肝組織較多，予填塞3 d后，一般情況良好，準(zhǔn)備好充分的血源后予做清創(chuàng)性肝切除手術(shù)。一例發(fā)生膈下感染，術(shù)后12 d再予清創(chuàng)引流，治愈。出現(xiàn)切口感染1例，無死亡病例。

3 討論

3.1 早期診斷，盡早手術(shù)嚴(yán)重肝外傷不可控制的大出血是基層醫(yī)院創(chuàng)傷患者主要的死亡原因，腹部CT、B超等檢查對(duì)了解肝損傷的程度乃至決定手術(shù)方式有重要的價(jià)值。但在腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中，患者基本上存在創(chuàng)傷失血性休克，病情較兇險(xiǎn)，往往無條件做過多的檢查，臨床上根據(jù)創(chuàng)傷機(jī)制和臨床表現(xiàn)，加上診斷性腹腔穿刺，肝破裂診斷較易。在積極抗休克的同時(shí)作好術(shù)前準(zhǔn)備，盡早行剖腹探查，減少內(nèi)臟破裂的出血時(shí)間，減少出血量，預(yù)防低體溫、酸中毒、凝血功能障礙所謂“死亡三聯(lián)征”的出現(xiàn)。

3.2 合理選擇止血方式急診剖腹探查術(shù)前對(duì)肝臟等損傷的程度難于估計(jì)，術(shù)中如何快速有效的止血是嚴(yán)重肝外傷患者能否搶救成功的決定因素。肝外傷最為理想的處理方法是將肝創(chuàng)面對(duì)攏縫合，這樣可有效減少術(shù)后出血或滲血。若患者一般情況差，不宜予太多的探查，需盡快結(jié)束手術(shù)。由于創(chuàng)傷肝出血90%來自靜脈系統(tǒng)，因此，壓迫止血可產(chǎn)生可靠的止血效果。肝周紗布填塞在嚴(yán)重肝外傷中特別是基層醫(yī)院得到了廣泛的應(yīng)用，肝周紗布填塞法治療嚴(yán)重肝損傷大出血符合損傷控制性手術(shù)理念，達(dá)到了控制出血目的，有利于患者在后期得到合理有效的治療[2]，肝周填塞作為控制損傷的一種有效手段被重新列為治療嚴(yán)重肝外傷的重要措施之一，是一種快速有效的方法[3]。但在術(shù)中發(fā)現(xiàn)往往存在填塞不嚴(yán)實(shí)、轉(zhuǎn)動(dòng)體位容易松脫、止血效果不理想現(xiàn)象，也存在拔除紗塊解除壓迫后再出血，被迫再次開腹手術(shù)止血。我們采用自制水囊肝周填塞，具有如下優(yōu)點(diǎn)：①填塞壓力大小可通過水囊充水量隨意調(diào)節(jié)，能較好地起到壓迫止血作用；②拔除紗塊前可先放掉水囊的水，觀察是否再出血，起到指導(dǎo)拔除紗塊的時(shí)間，防止盲目提前拔除紗塊引起再出血和防止紗塊存留時(shí)間太長引起感染、肝臟壓迫時(shí)間太長引起壞死現(xiàn)象；③放掉水囊水后若再出血，則可重新予水囊注水，重新壓迫，減少因壓迫時(shí)間不長導(dǎo)致再手術(shù)的發(fā)生；④水囊與肝創(chuàng)面或大網(wǎng)膜接觸，避免肉芽組織長入紗塊內(nèi)，拔除時(shí)不會(huì)引起出血；⑤減少填塞紗塊的數(shù)量，方便拔除。肝周水囊填塞雖能較快結(jié)束手術(shù)，但畢竟不是確定性手術(shù)，可引起較多并發(fā)癥，不能濫用堵塞，只有在下列情況才考慮用水囊填塞止血：(1)合并下腔靜脈或肝靜脈及的損傷，壓迫肝臟可以止血，搬動(dòng)肝臟時(shí)有明顯出血者；(2)右肝嚴(yán)重廣泛挫裂傷，經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面仍有明顯滲血，不宜作過多操作者；(3)合并嚴(yán)重多發(fā)傷，大量輸血導(dǎo)致凝血機(jī)制異常，不宜作過多操作者；(4)右肝包膜下血腫范圍較大，有繼續(xù)擴(kuò)大趨勢(shì)者；(5)肝切除創(chuàng)面大，強(qiáng)行縫合可能造成肝葉嚴(yán)重扭曲，影響肝組織血運(yùn)，或影響肝管膽汁引流者。(6)肝損傷嚴(yán)重，在基層醫(yī)院無條件治療，需轉(zhuǎn)院者。對(duì)肝臟嚴(yán)重?fù)p傷一旦決定采用水囊填塞止血手術(shù)，應(yīng)盡早實(shí)施，不必游離過多的肝周韌帶，先予試行壓迫止血，觀察止血效果，若通過予紗布試行壓迫止血能夠止血的，則可單純予自制水囊肝周填塞，若通過試行壓迫創(chuàng)面仍有滲血，則需調(diào)節(jié)壓迫的方向和力度，并需采取多種止血方法，包括選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎、清創(chuàng)修補(bǔ)縫合等。

3.3 充分引流，積極處理合并癥自制水囊肝周填塞治療嚴(yán)重肝創(chuàng)面滲血能較快結(jié)束手術(shù)，但填塞法容易使相應(yīng)的肝組織缺血，壞死，繼發(fā)感染及壞死組織脫落，是術(shù)后發(fā)生肝臟再出血，膈下積液、感染、膽漏等并發(fā)癥的重要原因[4]，本組一例出現(xiàn)膈下膿腫，予重新清創(chuàng)引流，一例填塞術(shù)后3 d再予行清創(chuàng)性肝切除術(shù)。因此在操作時(shí)應(yīng)最大限度清除肝臟失活組織，清除血凝塊，確切擺好引流管，做好充分引流，既可觀察止血效果，又可預(yù)防肝周積血、膽漏等引起腹腔感染。

3.4 注意事項(xiàng)(1)水囊肝周填塞壓迫的力要求均勻有效，并注意下腔靜脈的正?；亓?，否則影響循環(huán)系統(tǒng)，也要注意周圍空腔臟器梗阻和缺血壞死；(2)水囊填塞后，利用肝周韌帶縫合固定水囊預(yù)防水囊松脫時(shí)，需預(yù)留足夠的空間，以利抽減水囊水后填塞紗塊和水囊袋能輕松拔出；(3)填塞紗塊首尾用雙七號(hào)線縫合連接，方便拔除；(4)水囊重量較重，變換體位容易松脫，術(shù)后翻及身體位應(yīng)有嚴(yán)格要求，應(yīng)和病房護(hù)理人員充分溝通，讓其充分了解水囊放置的位置和壓力的方向，防止水囊松脫；(5)抽減水囊壓力前要求生命體征穩(wěn)定、出凝血時(shí)間正常，并做好再次開腹的準(zhǔn)備；(6)切口每天酒精紗濕，預(yù)防切口感染。

綜上所述，筆者認(rèn)為嚴(yán)重肝外傷需肝周填塞治療時(shí)，用自制水囊代替?zhèn)鹘y(tǒng)的紗布行肝周填塞有較多優(yōu)點(diǎn)，是一項(xiàng)適合基層醫(yī)院的簡單實(shí)用、行之有效的止血方法，值得推廣。

[1]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:1325.

[2]黎介壽.腹部損傷控制性手術(shù)[J].中國實(shí)用外科雜志.2006,26 (8):562.

[3]李志鋒,羅賢茂,王曉東.嚴(yán)重肝外傷46例診治體會(huì)[J].肝膽外科雜志,2012,2(20):51-52.

[4]楊永清,徐峰,黃曉敏.不規(guī)則性肝切除對(duì)嚴(yán)重肝外傷的診治體會(huì)[J].肝膽外科雜志,2010,10(5):353-355.

Clinical effect of one week self-made water balloon tamponade for severe hepatic wound.

LI Qun-hua,DENG Sun-lin,CHEN Xiu-you,HUO Rui-jun,PAN Yi-hui,LIU Kai.
General Surgery Department,Zhongtang Hospital of Dongguan,Dongguan 523220,Guangdong,CHINA

>ObjectiveTo investigate one week self-made water balloon tamponade severe hepatic trauma wounds with oozing.MethodsSelf-made water balloons were applied to severe liver injury with bleeding for one week after removal of necrotic liver tissue and wound suture surgery,or severe liver injury unsuitable for excessive operator.The hemostasis results were observed after that treatment.ResultsIn nine patients,no bleeding occurred after removal of oppression with a 24 h drainage of 200～500 ml,and the gauze and bladders were removed after 5～12 days with an average of 7.8 day.One case was performed debridement liver surgery after three days.One case after tamponade,was turned to other hospital for definitive surgery.One case with subphrenic infection was performed debridement 12 days postoperative and cured.ConclusionOne week oppression of self-made water balloon tamponade to treat severe liver bleeding is effective and simple,which is a practical method to stop bleeding and worthy of application.

Self-made balloon;Gauze packing;Liver trauma

R657.3

A

1003—6350（2014）12—1823—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0707

2013-11-02)

東莞市醫(yī)療衛(wèi)生單位科技項(xiàng)目（編號(hào)：201310515000214）

李群華。E-mail：ztyy351@sina.com