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    植入性胎盤20例臨床分析

    2014-04-01 07:18:24黎小芳王小蔓
    海南醫(yī)學(xué) 2014年14期
    關(guān)鍵詞:植入性胎盤剖宮產(chǎn)

    黎小芳,王小蔓

    (瓊海市中醫(yī)院婦產(chǎn)科,海南 瓊海 571400)

    植入性胎盤20例臨床分析

    黎小芳,王小蔓

    (瓊海市中醫(yī)院婦產(chǎn)科,海南 瓊海 571400)

    目的探討胎盤植入的相關(guān)因素、診斷、治療及預(yù)防方法。方法回顧性分析我院2004年08月至2012年12月期間收治的20例植入性胎盤患者的臨床診治資料。結(jié)果20例中采用保守性治療10例,9例行子宮次全切除,1例行全子宮切除,后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院1 d后死亡。結(jié)論植入性胎盤的發(fā)生,宮腔內(nèi)手術(shù)為其主要誘因,產(chǎn)前診斷較困難,治療應(yīng)根據(jù)植入類型、年齡及生育要求,采取不同的治療方法。對于粘連性、植入面積較小、年齡較輕及再生育要求者,盡量采取保留子宮的保守性治療,對于植入面積較大、穿透性胎盤植入者宜果斷行子宮切除術(shù)。

    胎盤植入;診斷;保守治療;子宮切除;預(yù)防

    胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,因其缺乏典型的臨床表現(xiàn)、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查,產(chǎn)前診斷較為困難,多在胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難才得到診斷,常引起嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血,或繼發(fā)感染,甚至危及產(chǎn)婦的生命。近年來,因人流率及剖腹產(chǎn)率的升高,胎盤植入的發(fā)病率亦隨之上升[1]。本文回顧性分析我院2004年8月至2012年12月期間收治的20例植入性胎盤患者的臨床診治資料,探討胎盤植入的相關(guān)因素、診斷、治療及預(yù)防方法。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 患者年齡19~37歲,平均28歲。初產(chǎn)婦8例,經(jīng)產(chǎn)婦12例(其中有剖腹產(chǎn)史8例)。本組中前置胎盤7例,其中剖腹產(chǎn)史合并前置胎盤5例。本組病例中均有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史,8例既往有剖宮產(chǎn)史(其中2例為2次剖宮產(chǎn)史),1例為雙角子宮,1例為三胎妊娠,1例為巨大兒,1例為臀位,1例為妊高征。

    1.2 臨床診斷 以在胎兒娩出后胎盤剝離時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁間無間隙或不能完整剝離或剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入子宮肌層,術(shù)后送病理檢查明確診斷為標(biāo)準(zhǔn)[2]。本組病例中因疤痕子宮(8例)、前置胎盤并發(fā)產(chǎn)前出血(1例)、巨大兒(1例)、三胎妊娠(1例)、雙角子宮(1例)、臀位(1例)、妊高征(1例)而行剖宮產(chǎn)術(shù)14例,術(shù)中發(fā)現(xiàn)有胎盤植入。6例經(jīng)產(chǎn)道自然分娩時(shí)因胎盤滯留,手取胎盤困難而發(fā)現(xiàn)為胎盤植入。其中子宮下段植入13例(其中7例在原剖宮產(chǎn)疤痕處植入),宮體植入5例,宮角植入2例。

    1.3 臨床表現(xiàn) 20例病例中13例產(chǎn)前無癥狀,7例產(chǎn)前經(jīng)B超診斷為前置胎盤,其中1例有孕期出血。14例剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤不能完全剝離,行人工剝離,剝離不全,檢查發(fā)現(xiàn)部分胎盤與子宮肌層無間隙,診斷為胎盤植入,6例經(jīng)產(chǎn)道自然分娩時(shí)因胎盤滯留,手取胎盤困難,結(jié)合B超檢查診斷為胎盤植入。所有病例中出血量1 000~1 500 ml 10例,1 500~2 000 ml 3例,出血量>2 000 ml 7例。

    1.4 治療方法 手術(shù)治療10例,出血超過1 500 ml以上行子宮切除或次全切除術(shù),術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療。保守治療10例,4例剖宮產(chǎn)術(shù)中因植入面積小,而行徒手剝離胎盤,出血小于1 500 ml,于植入部位縫扎止血,局部楔形切除以及結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支而成功保留子宮;6例均為陰道分娩徒手剝離胎盤失敗后行鉗刮術(shù),術(shù)中鉗刮出胎盤組織,術(shù)后B超檢查4例宮腔內(nèi)無組織殘留,每周隨訪人絨毛膜促性腺激素(HCG)1個(gè)月后正常,2例B超檢查提示胎盤殘留,給予甲氨蝶呤20 mg肌注,1次/d,共3 d,同時(shí)使用宮縮劑、生化湯活血化瘀,使缺血壞死胎盤組織自行脫落排出,同時(shí)使用抗生素預(yù)防感染,此2例均于產(chǎn)后1個(gè)月左右排出殘留胎盤組織,并復(fù)查B超未見異常。

    2 結(jié) 果

    20例病例中10例出血量超過1 500 ml以上,其中9例行子宮次全切除術(shù),術(shù)后傷口感染3例;1例因出血過多,考慮為羊水栓塞,行全子宮切除,發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療,經(jīng)搶救無效,1 d后死亡。保守治療10例,4例于植入部位縫扎、局部楔形切除以及結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支止血,6例陰道分娩者行鉗刮術(shù),配合甲氨蝶呤(MTX)、宮縮劑、生化湯及抗感染治療,觀察期間無一例發(fā)生晚期產(chǎn)后出血及感染。

    3 討 論

    3.1 病因 胎盤植入的發(fā)生機(jī)制主要是由于底蛻膜缺乏,其次是底蛻膜損傷。各種造成子宮內(nèi)膜基底層損傷的因素,如人流刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤挖除術(shù)、手取胎盤、前置胎盤、子宮內(nèi)膜炎等,均易引起子宮內(nèi)膜修復(fù)不完善,造成蛻膜發(fā)育缺陷,而導(dǎo)致胎盤植入[2]。本組病例中既往均有人工流產(chǎn)史,剖宮產(chǎn)史8例,前置胎盤7例,符合以上的觀點(diǎn)。

    3.2 診斷 胎盤植入缺乏典型的臨床特征,產(chǎn)前診斷較為困難,大部分是在分娩時(shí)胎盤剝離困難而發(fā)現(xiàn)。目前產(chǎn)前可通過檢測孕婦血清中肌酸激酶(CK)、甲胎蛋白(AFP)、游離胎兒DNA、母血中胎盤游離mRNA及基因芯片等方法進(jìn)行篩查。彩色多普勒、MRI對胎盤植入的診斷具有極高的價(jià)值,尤其是MRI,準(zhǔn)確率極高。Chou等[3]提出彩色多普勒超聲成像判斷胎盤植入的標(biāo)準(zhǔn):(1)廣泛胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流:其特征為胎盤回聲暗區(qū)厚度大于1 cm,內(nèi)含多個(gè)小暗區(qū)(即血池),占據(jù)胎盤基板到絨毛板的全層;加大頻率后可見到脈沖式或?qū)恿魇窖?,胎盤與子宮肌層或?qū)m頸組織之間界線不清,非胎盤組織內(nèi)可見擴(kuò)大的帶有脈沖搏動(dòng)的血管;(2)局灶胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流。(3)膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管;(4)胎盤基底可見明顯靜脈叢;(5)胎盤基底血流信號消失。本組病例在產(chǎn)前均未被及時(shí)診斷,與產(chǎn)科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)技科醫(yī)師的操作水平有關(guān)。病理學(xué)檢查是產(chǎn)后確診胎盤植入的金標(biāo)準(zhǔn),但由于一部分采取保守性治療的患者無病理標(biāo)本,故應(yīng)根據(jù)臨床癥狀,在胎兒娩出后,徒手剝離胎盤時(shí)進(jìn)行臨床診斷。本組病例中14例術(shù)后經(jīng)病理檢查確診,根據(jù)臨床癥狀診斷6例。

    3.3 治療 胎盤植入的治療應(yīng)根據(jù)植入類型、年齡及生育要求,采取不同的治療方法。對于粘連性、植入面積較小、年齡較輕及再生育要求,盡量采取保留子宮的保守性治療。目前,胎盤植入的保守治療方法有:藥物保守治療(MTX、米非司酮等)、手術(shù)保守治療(盆腔動(dòng)脈結(jié)扎、介入栓塞、局部楔形切除等)、期待治療(生化湯、抗感染、促子宮收縮)。另有報(bào)道稱可用宮腔鏡檢查及電切術(shù)治療胎盤植入[4]。但對于采用何種保守治療,尚有爭議,且需根據(jù)患者具體情況決定。經(jīng)陰道分娩者若發(fā)現(xiàn)胎盤不完全植入時(shí),不可強(qiáng)行剝離,應(yīng)在充分備血的情況下進(jìn)行鉗夾術(shù),若術(shù)中出血過多時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖腹探查術(shù);若考慮胎盤完全植入,亦可將胎盤留置子宮腔內(nèi),產(chǎn)后監(jiān)測血HCG值及彩超監(jiān)測胎盤血流情況,加強(qiáng)抗感染及促進(jìn)子宮收縮、肌注MTX,待其自行剝離,如在觀察過程中出血多或者出現(xiàn)感染應(yīng)及時(shí)清宮。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入時(shí),若植入面積較小、淺、出血少,可用刮匙掻刮或切除植入部位殘余胎盤,行“8”字縫合創(chuàng)面或貫穿縫合,術(shù)后使用藥物加強(qiáng)子宮收縮治療。對于胎盤植入深、面積大、穿透性胎盤植入、出血過多并發(fā)休克者或年齡大、無再生育要求者,應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)。

    3.4 預(yù)防 植入性胎盤是引起產(chǎn)后出血的一種較少見的病因,國內(nèi)發(fā)生率為6.4/萬,高于國外的0.95/萬,主要與近年來國內(nèi)剖宮產(chǎn)率、刮宮率較高有關(guān),且有上升趨勢,故應(yīng)引起高度注意[5]。因胎盤植入主要與人流刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤挖除術(shù)、手取胎盤、前置胎盤、子宮內(nèi)膜炎等造成子宮內(nèi)膜基底層損傷的因素有關(guān),缺乏典型的臨床特征,產(chǎn)前診斷較困難,處理不當(dāng)容易造成大出血,病情兇險(xiǎn),嚴(yán)重者甚至?xí)斐僧a(chǎn)婦死亡,所以應(yīng)該重視此病的預(yù)防,并提高產(chǎn)前的診斷率,充分認(rèn)識其可能的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)的高危因素。首先應(yīng)做好計(jì)劃生育宣傳工作,宣傳正確的避孕措施,盡量避免人流或刮宮,掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖腹產(chǎn)率,是胎盤植入的預(yù)防關(guān)鍵。其次,對有胎盤植入高危因素的孕婦,應(yīng)提高重視,產(chǎn)前常規(guī)進(jìn)行彩色多普勒超聲或磁共振等相關(guān)檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)胎盤植入。而如除外胎兒異常,母血清AFP值較正常孕婦高2~5倍即應(yīng)高度注意此病[6],此方法可用于篩查。對產(chǎn)前已明確診斷或懷疑胎盤植入的孕婦,應(yīng)在有復(fù)蘇搶救能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù),分娩時(shí)多科室協(xié)作,準(zhǔn)備好充足的血源,需有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生參加手術(shù),必要時(shí)請泌尿外科、血管外科、新生兒科醫(yī)生協(xié)助處理??蛇M(jìn)行膀胱鏡檢查以判斷胎盤是否侵入膀胱組織,必要時(shí)放置輸尿管導(dǎo)管,避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

    綜上所述,植入性胎盤的發(fā)生,宮腔內(nèi)手術(shù)為其主要誘因,產(chǎn)前診斷較困難,故預(yù)防及提高產(chǎn)前的診斷率尤為重要,治療上應(yīng)根據(jù)植入類型、年齡及生育要求,采取不同的治療方法。對于粘連性、植入面積較小、年齡較輕及再生育要求者,盡量采取保留子宮的保守性治療,對于植入面積較大、穿透性胎盤植入者宜果斷行子宮切除術(shù)。

    [1]楊章莉,孟榮瓊,黃 林.胎盤植入117例臨床分析[J].中國婦幼保健,2012,27(30):4690-4692.

    [2]白會敏,杜彥芳,王惠蘭.胎盤植入的診斷與治療[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2011,12(4):318-320.

    [3]Chou MM,Ho ES.Lee YH.Prenatal diagnosis of placenta previa accret by transabdominal color Doppler ultrasound[J].Ultrasound Obster Gynecol,2000,15(1):28-35.

    [4] 周艷紅,劉穎林,馮淑英.宮腔鏡檢查及電切術(shù)治療胎盤植入2例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(11):694.

    [5]李晨輝,王振輝.胎盤植入與宮腔內(nèi)手術(shù)史的相關(guān)性研究[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2012,29(11):2143-2145.

    [6]邵景萍.胎盤植入的診治進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012,25(20): 2498-2499.

    R714.46+2

    B

    1003—6350(2014)14—2156—02

    10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0836

    2013-11-17)

    黎小芳。E-mail:wuningbb@163.com

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