無陪護(hù)患者意外拔除頭部引流管的原因分析及護(hù)理對策

廖柏蘭 郭瓊英

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院神經(jīng)外科 龍巖 364000

“無陪護(hù)”護(hù)理模式既不是禁止患者家屬探視，也不是硬性禁止患者自聘護(hù)工，而是讓護(hù)士把應(yīng)做的基礎(chǔ)護(hù)理工作承擔(dān)起來。意外拔管是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致拔管［1］。一旦發(fā)生意外拔管，可造成病情加重并導(dǎo)致手術(shù)無效，需再次手術(shù)的危險(xiǎn)。2011 -10—2013 -10，我科無陪護(hù)病室中共有309例顱腦術(shù)后頭部放置引流管患者，其中7例發(fā)生引流管意外拔除，現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組7例患者，其中男4例，女3例;年齡49～58 歲，平均(52.18 ±2.08)歲。放置時(shí)間1～14 d，發(fā)生拔管時(shí)間均在8:00 pm～2:00 am 夜班班次。4例發(fā)生在顱內(nèi)腫瘤摘除術(shù)后，3例發(fā)生在開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后。發(fā)生原因:4例因患者意識(shí)障礙，2例因肢體約束致舒適改變，1例因醫(yī)護(hù)理人員對患者病情評估及管道護(hù)理偏差。經(jīng)重新置管后未再發(fā)生意外拔除。

2 意外拔管原因分析

2.1 意識(shí)障礙 顱腦術(shù)后患者部分出現(xiàn)意識(shí)障礙，常伴有不同程度的防躁不安，如蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦血管痙攣也導(dǎo)致患者煩躁不安，全麻術(shù)后蘇醒期患者的躁動(dòng)，暴力傾向，如未采取約束或約束不當(dāng)，易引起拔管。

2.2 肢體約束致舒適的改變 使用約束制動(dòng)后患者四肢無法自由活動(dòng)，而且沒有親屬在床邊陪伴，感到不被重視，被遺棄，使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀甚至絕望的情緒而煩躁不安，不配合治療和護(hù)理，造成意外拔管。

2.3 醫(yī)護(hù)人員因素 護(hù)理人員巡視不夠，知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足，對患者約束管理重視不夠。不重視患者的負(fù)面情緒，未能及時(shí)排查出隱患，導(dǎo)致管道拔出。醫(yī)生擔(dān)心使用鎮(zhèn)靜劑會(huì)掩蓋病情，對煩躁不安者未使用鎮(zhèn)靜劑或不能合理使用。放置引流管時(shí)頭皮縫線不到位，換藥操作及進(jìn)行經(jīng)引流管顱內(nèi)灌注未檢查引流管情況。護(hù)士無法觀察到紗布內(nèi)引流管，放置時(shí)間長，引流竇道形成導(dǎo)致拔管、脫管。同時(shí)意外拔管多數(shù)發(fā)生在單獨(dú)班時(shí)間，護(hù)理人員不足，忙于其他事物，減少對患者的巡視，并缺乏掌握頭部引流管的護(hù)理及發(fā)生管道脫落后的補(bǔ)救措施。

3 防護(hù)措施

3.1 規(guī)范引流管護(hù)理操作技術(shù)和交班記錄 護(hù)理人員應(yīng)熟悉硬膜外、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下隙的解剖結(jié)構(gòu)及各腔隙引流液性質(zhì)和各引流管放置的位置?；颊呤中g(shù)返回病房及交接班時(shí)，護(hù)士應(yīng)了解引流管的放置部位、引流袋類型、引流目的及注意事項(xiàng)。腦室引流管開口位置高出耳廓10～15 cm，其他腦部引流管開口與耳廓平即可，避免引流過度。引流管與引流袋連接處碘伏消毒后用透明敷貼妥善固定，預(yù)防引流管與引流袋連接處脫落，還可預(yù)防細(xì)菌經(jīng)連接處逆行入顱內(nèi)引起的顱內(nèi)感染。引流袋配有三通開關(guān)的，三通開關(guān)應(yīng)于床上適當(dāng)位置，以免由于引流管下垂時(shí)的重力作用脫管。外出做檢查時(shí)應(yīng)夾閉引流管。引流管不可牽拉、扭曲、受壓，并記錄引流液的性質(zhì)和量。保持足夠長度及引流通暢，防止患者突然坐起引起的管道脫出。引流管及切口用紗布?jí)K覆蓋包扎好后，在超出紗布覆蓋外的引流管近端用標(biāo)記筆做上記號(hào)，并在合適位置上用手術(shù)線打一牢靠線結(jié)，將引流管平直的按壓在頭皮上。每次換藥或引流管注藥時(shí)檢查引流管固定情況，注意標(biāo)記外露情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管是否外脫。病情允許應(yīng)盡早拔除引流管，避免由于放置時(shí)間過長，引流竇道形成導(dǎo)致脫管。

3.2 加強(qiáng)巡視及觀察 根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)、煩躁程度使用約束裝置。依年齡、肢體粗壯選用型號(hào)合適的約束帶?；颊卟荒苡|及約束帶打結(jié)位置。對于極度躁狂的患者，行肩部約束。與醫(yī)生溝通患者病情，排除顱高壓的情況后遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑。進(jìn)行床邊交接，了解患者引流管引流、約束帶固定情況，做到心中有數(shù)。加強(qiáng)巡視及觀察，安慰患者，穩(wěn)定其情緒，更換體位及做特殊檢查治療松脫約束時(shí)應(yīng)兩人配合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能拔管的不良因素。

3.3 科學(xué)管理、合理彈性排班 病區(qū)護(hù)士長根據(jù)護(hù)理人員的特點(diǎn)合理安排護(hù)理資源，實(shí)施新老搭配、動(dòng)態(tài)排班。依據(jù)患者數(shù)量、患者病情，適時(shí)調(diào)整值班人數(shù)，加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段，重點(diǎn)患者監(jiān)護(hù)，甚至可安排小時(shí)班、幫班。保證每天、每個(gè)時(shí)段都有足夠的人力來完成相應(yīng)的工作，實(shí)現(xiàn)真正的彈性排班。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)各種引流管的護(hù)理及出現(xiàn)意外拔管時(shí)的應(yīng)急措施。對意外拔管病例組織護(hù)理人員進(jìn)行討論，講述發(fā)生的過程，討論發(fā)生的原因，提出整改措施，從而達(dá)到預(yù)防或減少意外拔管的發(fā)生。

4 小結(jié)

顱腦手術(shù)后安放引流管，引流血性腦脊液，減少腦膜刺激癥狀及蛛網(wǎng)膜粘連。術(shù)后早期還可以起到控制顱內(nèi)壓的癥狀。對于顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)壓癥狀患者，術(shù)前可行腦室引流術(shù)，以降低顱內(nèi)壓。防止開顱術(shù)中顱壓驟然降低，而引發(fā)腦疝。從手術(shù)的頭皮縫合到妥善固定，合理有效的約束配合鎮(zhèn)靜劑的使用，組織護(hù)士進(jìn)行意外拔管知識(shí)培訓(xùn)，完善意外事故報(bào)告的流程，認(rèn)真填寫意外事故報(bào)告單［2］，適時(shí)拔管等多方面采取措施，才能有效預(yù)防頭部引流管意外拔管。保證無陪護(hù)病房安全管理體系的不斷完善。

［1］朱勝春.住院患者意外拔(脫)管臨床特征分析及對策［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(3):256 -258.

［2］藍(lán)美娟，沈富女.對ICU 護(hù)士組織意外拔管知識(shí)培訓(xùn)及臨床效果評價(jià)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，9(17):659 -660.