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    顱腦創(chuàng)傷開顱術(shù)中、術(shù)后對側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫診治探討(附26例分析)

    2014-04-01 07:05:24孫宇袁從華吳良發(fā)潘耀華王經(jīng)發(fā)王海偉厲進(jìn)輝惠曉偉
    河南外科學(xué)雜志 2014年6期
    關(guān)鍵詞:術(shù)區(qū)遲發(fā)性顱骨

    孫宇 袁從華 吳良發(fā)△ 潘耀華 王經(jīng)發(fā) 王海偉 厲進(jìn)輝 惠曉偉

    1)江蘇灌南縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 灌南 222500 2)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科上海市顱腦創(chuàng)傷研究所 上海200120

    外傷性硬膜外血腫(epidural hematoma,EDH)是臨床常見的疾病,約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%[1],其中大多數(shù)在傷后早期通過CT 掃描就能得到確診,及時治療后能獲得良好的療效。而顱腦創(chuàng)傷后早期CT 掃描僅有外傷性血腫,在行顱內(nèi)血腫清除和(或)去骨瓣減壓等開顱手術(shù),術(shù)中或術(shù)后并發(fā)手術(shù)對側(cè)的遲發(fā)性硬膜外血腫(delayed epidural hematoma ,DEDH),如處理不當(dāng),可能直接影響患者預(yù)后。筆者分析我科26例顱腦創(chuàng)傷開顱術(shù)中和術(shù)后發(fā)生的手術(shù)對側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫臨床資料,探討其可能的發(fā)生機(jī)制及有效的診斷和處理方法,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組26例患者,其中男18例,女8例;年齡20~73 歲,平均45.7 歲。均有明確的頭部外傷史,均為減速性對沖性損傷。致傷原因:交通事故傷16例,高處墜落傷4例,自行摔傷6例。來院后瞳孔檢查:一側(cè)瞳孔散大13例,雙瞳孔散大5例,瞳孔無變化8例。所有患者均于傷后3 h 內(nèi)行頭顱CT 檢查。術(shù)前診斷:對沖性腦挫傷12例,腦內(nèi)血腫4例,硬膜下血腫10例。術(shù)前CT 表現(xiàn):開顱術(shù)區(qū)對側(cè)(外傷受力側(cè))有顱骨骨折,無明顯硬膜外血腫19例(占73%)。術(shù)前CT 未見術(shù)區(qū)對側(cè)明顯的顱骨骨折,而術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)線性顱骨骨折4例(15%)。術(shù)前CT 及第二次術(shù)中探查均未見骨折3例(12%)。伴有脾破裂、肺挫傷、胸腔積液、四肢骨折等復(fù)合傷8例(30%). 術(shù)前有明顯血容量不足表現(xiàn)4例(15%)。術(shù)前GCS 評分:3~8 分21例,9~12分5例。26例患者均行開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)。

    1.2 處理方法 手術(shù)方式:標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣18例,額顳瓣或顳枕瓣6例,額顳頂枕超大骨瓣2例。術(shù)中出現(xiàn)惡性腦膨出6例,其中4例緊急關(guān)顱,術(shù)后復(fù)查CT 證實(shí)手術(shù)區(qū)對側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫.3例再次行對側(cè)硬膜外血腫開顱,行血腫清除去骨瓣減壓術(shù),另1例患者家屬放棄手術(shù)后死亡。1例術(shù)中出現(xiàn)惡性腦膨出,根據(jù)術(shù)前CT 示手術(shù)區(qū)對側(cè)顳骨骨折,考慮對側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫,立即關(guān)顱后翻轉(zhuǎn)頭部,行顳部鉆孔證實(shí)為遲發(fā)性硬膜外血腫后,行硬膜外血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。1例術(shù)中發(fā)生惡性腦膨出,患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大,根據(jù)術(shù)前頭顱CT 提示對側(cè)顳骨骨折,考慮對側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫可能,擬術(shù)中翻轉(zhuǎn)頭部探查對側(cè),但患者家屬拒絕手術(shù),術(shù)后CT 證實(shí)為遲發(fā)性硬膜外血腫,術(shù)后患者死亡。首次開顱術(shù)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)GCS 評分下降或?qū)?cè)瞳孔散大,術(shù)區(qū)骨窗壓力增高,復(fù)查頭顱CT 提示術(shù)區(qū)對側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫,行硬膜外血腫清除和(或)去骨瓣減壓術(shù)20例。

    2 結(jié)果

    所有患者術(shù)后3~6個月均行格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)判定預(yù)后,恢復(fù)良好15例(58%),輕殘4例(15%),重殘2例(8%),植物生存1例(4%),死亡4例(15%)。

    3 討論

    3.1 發(fā)病機(jī)制 創(chuàng)傷性腦損傷開顱術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫(DEDH)發(fā)生機(jī)制,目前尚無定論,主要有:(1)壓力填塞效應(yīng)說[1-2]:術(shù)前因顱內(nèi)血腫及腦組織腫脹等因素,形成了壓力填塞效應(yīng),對術(shù)區(qū)對側(cè)出血部位有壓迫作用。當(dāng)顱內(nèi)血腫清除后,如術(shù)中使用脫水劑、麻醉不平穩(wěn)、長時間過度通氣等因素,使顱內(nèi)壓明顯下降,腦室系統(tǒng)和腦組織體積縮小更加明顯,壓力填塞效應(yīng)消失,術(shù)區(qū)對側(cè)板障或硬腦膜血管滲血增多,形成遲發(fā)性硬膜外血腫。本組有23例患者在術(shù)前(73%)和術(shù)中(15%)發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)對側(cè)有顱骨骨折線,由于顱內(nèi)血腫及腦組織腫脹等因素,術(shù)前未見硬膜外血腫,但在手術(shù)側(cè)血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)后,壓力填塞效應(yīng)消失,出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫。(2)硬腦膜移動剝離說:姚新紅[3]等認(rèn)為,去除骨瓣時,顱內(nèi)外壓力差驟然增加,術(shù)區(qū)對側(cè)腦組織與硬腦膜一同移向骨窗側(cè),硬腦膜與顱骨內(nèi)板剝離,形成硬膜外血腫。本組患者中有3例(12%)術(shù)前CT 及第二次術(shù)中探查均未見顱骨骨折,頭部外傷后雖未引起著力側(cè)顱骨骨折,但可能造成著力側(cè)硬腦膜和顱骨內(nèi)板輕度分離,在對沖側(cè)血腫清除及去骨瓣手術(shù)后,著力側(cè)硬腦膜的移動和剝離造成術(shù)區(qū)對側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫。(3)術(shù)前低血壓:原來破裂血管因血壓低出血停止,當(dāng)術(shù)中低血容量性休克糾正,破裂血管重新開放出血,形成遲發(fā)性硬膜外血腫。本組伴有脾破裂等復(fù)合傷8例(30%),術(shù)前有明顯血容量不足表現(xiàn)4例(15%),術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫的機(jī)制,可能與術(shù)前低血容量有關(guān)。(4)血纖溶功能亢進(jìn):纖溶功能亢進(jìn)可能為遲發(fā)性硬膜外血腫的誘發(fā)機(jī)制[4]。血漿D -D 是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶的作用下產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物,正常人血漿中此物甚微。血液中D -D 升高,說明有纖維蛋白的形成和降解,有繼發(fā)纖溶的發(fā)生。顱腦損傷后早期能激活凝血系統(tǒng)造成所謂的“高凝狀態(tài)”,隨后會繼發(fā)纖溶功能亢進(jìn),所以會出現(xiàn)再次出血及后期腦梗塞等并發(fā)癥。本組病例未做相關(guān)D-二聚體檢查,但繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的因素不能排除。

    3.2 術(shù)中或術(shù)后遲發(fā)性硬膜外血腫高危因素 (1)術(shù)區(qū)對側(cè)顱骨骨折是發(fā)生遲發(fā)性硬膜外血腫的高危因素。術(shù)區(qū)對側(cè)有顱骨骨折,且骨折線較長、骨折線分離超過3 mm,如術(shù)中出現(xiàn)腦膨出時,首先考慮遲發(fā)性硬膜外血腫情況。(2)受傷機(jī)制如為對沖性減速性損傷造成對沖性顱內(nèi)血腫,在處理顱內(nèi)血腫的同時,應(yīng)高度重視著傷側(cè)術(shù)后可能出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫的可能性,本組所有患者均為對沖性顱內(nèi)血腫,術(shù)后對側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫應(yīng)與其受傷機(jī)制有密切關(guān)系。

    3.3 處理對策 (1)對于受傷機(jī)制為對沖性減速性損傷的患者,手術(shù)醫(yī)師對于術(shù)區(qū)對側(cè)可能發(fā)生遲發(fā)性硬膜外血腫病例,要有預(yù)見性,并與患方充分溝通,避免發(fā)生醫(yī)患糾紛。是否再次行開顱手術(shù),主要根據(jù)遲發(fā)性硬膜外血腫量、GCS 評分、是否有占位效應(yīng)以及家屬意見等決定。(2)一側(cè)開顱術(shù)中出現(xiàn)腦膨出,對側(cè)有顱骨骨折,排除彌漫性腦組織腫脹、大面積腦梗死等因素引起者,經(jīng)短時間過度通氣,顱內(nèi)壓下降不明顯,考慮對側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫引起腦膨出者,袁從華[5]等認(rèn)為,如無術(shù)中移動CT條件的醫(yī)院,應(yīng)該果斷翻轉(zhuǎn)頭部,探查對側(cè)。董繼斌[6]等也有類似報(bào)道。強(qiáng)行關(guān)顱再復(fù)查CT,可能延誤最佳手術(shù)時機(jī),延長顱內(nèi)血腫對腦干壓迫時間,影響患者預(yù)后。(3)相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道,開顱術(shù)后遲發(fā)硬膜外血腫多數(shù)在24 h 內(nèi)出現(xiàn)。對于開顱術(shù)后患者,應(yīng)嚴(yán)密觀察瞳孔、GCS 評分、骨窗壓力,及時在術(shù)后即刻、3~6 h、12 h、24 h 行動態(tài)頭顱CT 監(jiān)測,如發(fā)現(xiàn)有遲發(fā)性硬膜外血腫并有手術(shù)指征時,應(yīng)果斷行血腫清除術(shù)。(4)對于原術(shù)后意識障礙無好轉(zhuǎn)或一度好轉(zhuǎn)后又惡化,出現(xiàn)新的局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和局限性癲癇者,要警惕遲發(fā)性硬膜外血腫發(fā)生,并及時有效處理。(5)遲發(fā)性硬膜外血腫的手術(shù)效果等同于原發(fā)性硬膜外血腫。本組隨訪發(fā)現(xiàn),3~6個月GOS 良好+ 輕殘組19例(73%),重殘+植物生存+死亡7例(27%),所以,對遲發(fā)性硬膜外血腫應(yīng)早期明確診斷,及時手術(shù),能明顯改善患者預(yù)后。

    3.4 注意事項(xiàng) 在重型創(chuàng)傷性腦損傷患者的救治過程中,盡量減少、避免一些醫(yī)源性因素:(1)首次CT 發(fā)現(xiàn)外傷性對沖性顱內(nèi)血腫合并著力側(cè)顱骨骨折,術(shù)后監(jiān)護(hù)極其重要,如血壓升高,減壓窗的壓力升高時,不能僅用甘露醇等脫水藥物而忽視遲發(fā)性血腫的可能性。(2)術(shù)后忽視CT 檢查,造成延誤發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫的時機(jī),影響患者預(yù)后。(3)有顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)條件醫(yī)院,對重型顱腦外傷者,術(shù)后行顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測,如發(fā)現(xiàn)ICP 進(jìn)展性升高,應(yīng)早期行頭顱CT 檢查,及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)硬膜外血腫。(4)顱腦合并多處其他部位復(fù)合創(chuàng)傷,應(yīng)及時糾正低血壓,防治休克,保持正常顱內(nèi)壓。(5)在基層醫(yī)院,由訓(xùn)練有素腦外科醫(yī)師施行開顱手術(shù),操作規(guī)范,防止減壓過快,引發(fā)遠(yuǎn)隔顱骨骨折部位出血。

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