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      1例溺水心肺復(fù)蘇術(shù)后患者體外膜肺氧合與俯臥位通氣的護(hù)理

      2014-04-01 04:43:25王愛(ài)玲劉艷妍
      護(hù)理學(xué)報(bào) 2014年20期
      關(guān)鍵詞:管路插管肺部

      王愛(ài)玲 ,劉艷妍 ,馬 平 ,宋 華

      (中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 a.腫瘤內(nèi)科;b.ICU,北京 100032)

      溺水導(dǎo)致的吸入性肺炎主要因屏氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng),機(jī)體耐受不住缺氧,大量的水嗆入氣管進(jìn)入肺組織,肺泡內(nèi)壓力升高,污水損傷肺泡表皮細(xì)胞,肺泡表面活性物質(zhì)減少,引起肺微血管損傷,毛細(xì)血管通透性增加,導(dǎo)致肺水腫[1]。進(jìn)而發(fā)展為嚴(yán)重的肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征,使用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技術(shù)可部分或全部代替肺的功能,滿足機(jī)體重要臟器和組織的氧合需求,為治療肺部疾病爭(zhēng)取時(shí)間[2]。2013年1月,我科收治1例溺水心跳驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后的重癥患者,入院后采取了及時(shí)有效的體外膜肺氧合與俯臥位通氣治療,經(jīng)過(guò)護(hù)理人員的精心護(hù)理,40 d后患者病情穩(wěn)定出院,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 臨床資料

      患者,男性,32歲,因醉酒掉入河中呼吸心跳停止,心肺復(fù)蘇術(shù)后,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救5 d,仍意識(shí)不清伴呼吸困難加重。2013年1月5日患者轉(zhuǎn)入我科治療,予呼吸機(jī)輔助通氣,1月10日血?dú)夥治鼋Y(jié)果示:pH 7.42,PaO2169 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),PaCO239 mmHg。1月11日患者出現(xiàn)血壓下降,心率上升,胸部X線提示:肺部感染。予體外膜肺氧合治療,氧流量 6 L/min,流速 3.8~4.0 m/s,轉(zhuǎn)速 3 800~4 000 r/min。1月20日體外膜肺氧合治療期間晨查體示:雙肺呼吸音粗,可聞及哮鳴音,心率145次/min,血?dú)夥治鼋Y(jié)果示:pH 7.33,PaO2110 mmHg,PaCO249 mmHg。將氧流量減至3 L/min,流速減至1.8~2.0 m/s,轉(zhuǎn)速減至1 800~2 000 r/min。1月28日查體示:雙肺呼吸音粗,心率100次/min,血?dú)夥治鼋Y(jié)果示:pH 7.35,PaO2100 mmHg,PaCO240 mmHg,停止體外膜肺氧合治療。1月29日開(kāi)始予俯臥位通氣治療,2次/d,2 h/次。2月10日停俯臥位治療,停止呼吸機(jī)治療,予坐臥位,坐輪椅2 h/d,改用氣管導(dǎo)管內(nèi)給氧5 L/min。1月29日—2月10日患者生命體征平穩(wěn),于2月11日拔出氣管插管,2月15日患者病情穩(wěn)定出院。

      2 護(hù)理

      2.1 體外膜肺氧合治療的護(hù)理

      2.1.1 體外膜肺氧合治療初始階段的護(hù)理 應(yīng)用體外膜肺氧合治療,能迅速改善機(jī)體的組織灌注,提高組織氧攝取率,減少多器官功能障礙的發(fā)生[3]。因該患者病情危重,采用一對(duì)一護(hù)理。觀察患者肢體血液循環(huán)情況,包括皮溫,足背動(dòng)脈搏動(dòng),皮膚顏色,準(zhǔn)確記錄發(fā)生異常時(shí)間、部位,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,該患者未出現(xiàn)末端肢體缺血;體外膜肺氧合治療開(kāi)始之后,組織氧供恢復(fù)后可出現(xiàn)不同程度的血管通透性增高現(xiàn)象,導(dǎo)致皮下疏松結(jié)締組織水腫,該現(xiàn)象在頭面部表現(xiàn)較為明顯[3],護(hù)士應(yīng)密切觀察患者頭面部是否腫脹,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。針對(duì)該患者頭面部腫脹,要保持患者頭部正中位,避免頭部向頸內(nèi)靜脈插管對(duì)側(cè)偏轉(zhuǎn)(影響上腔靜脈回流加重頭面部腫脹),床頭抬高15°,患者頭面部腫脹很快得到了改善。

      2.1.2 體外膜肺氧合管路管理 護(hù)士每15 min檢查儀表設(shè)備指示燈工作運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常,檢查管路連接口是否有松動(dòng)滑脫,保證管路由股靜脈引出,頸靜脈泵入,避免打折扭曲;觀察氧膜合器內(nèi)是否出現(xiàn)血栓及血栓位置大小,及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)采取措施;置入股靜脈導(dǎo)管及頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管后,在導(dǎo)管穿刺處用無(wú)菌敷料覆蓋,由于管路粗、外露較長(zhǎng),穿刺點(diǎn)又容易出血,采用20 cm×10 cm醫(yī)用愈合膜和繃帶妥善固定,護(hù)士每班均予穿刺處換藥及測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度,防止導(dǎo)管移位。患者更換體位時(shí),注意導(dǎo)管位置,防止脫出。當(dāng)患者躁動(dòng)明顯,為保證患者安全,在嗎啡與力月西鎮(zhèn)靜同時(shí)使用約束帶對(duì)其上下肢進(jìn)行保護(hù)性約束。

      2.2 俯臥位通氣的護(hù)理 俯臥位可引起皮膚黏膜的壓迫受損,氣管插管、動(dòng)靜脈管道和各種引流管的壓迫、扭曲、移位、脫出等[4]。為防止并發(fā)癥出現(xiàn),遵醫(yī)囑充分鎮(zhèn)靜,予異丙酚20 mg靜脈推注,并10 mg/h持續(xù)靜脈泵入。安置體位時(shí)用物準(zhǔn)備包括:1張空病床,2個(gè)分別高50 cm、40 cm的墊枕,1個(gè)高20 cm頭圈,約束帶、搶救物品。安置體位時(shí)需ICU其他護(hù)理小組及責(zé)任醫(yī)師配合,人員分工為:共11名醫(yī)護(hù)人員,1名于床頭保護(hù)患者頭部、氣管插管及中心靜脈插管,1名固定墊枕及保護(hù)患者的其他管路,8名分別站于患者的兩側(cè)搬動(dòng)患者軀干,1名于床尾搬動(dòng)下肢。護(hù)理人員不得離開(kāi)患者床單位,每15 min觀察插管及引流管位置,防止壓迫扭曲脫出等。俯臥位前予患者前胸,膝蓋前額等受壓部位康惠爾減壓貼保護(hù),管路確保通暢后夾閉,專人保護(hù)。體位改變時(shí),將空病床與患者病床橫向?qū)R,墊枕依次放在頭部、雙肩、雙腿對(duì)應(yīng)位置,取下胸前電極貼,使用指氧飽和度監(jiān)測(cè),斷開(kāi)呼吸機(jī),將患者擺放呈直線,雙臂放于身體兩側(cè),使患者左側(cè)臥位(保護(hù)中心靜脈),然后將患者向其左側(cè)慢慢翻轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)移至另一張病床的墊枕上呈俯臥位,調(diào)整墊枕位置,連接呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)、打開(kāi)夾閉管路。俯臥位通氣治療,2 h/次,2次/d,有效體位引流,恢復(fù)肺功能,效果顯著。

      2.3 病情監(jiān)測(cè) (1)心血管功能的監(jiān)測(cè):遵醫(yī)囑予患者持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù),動(dòng)態(tài)觀察生命體征變化,予患者右股動(dòng)脈建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(灌注壓),及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑調(diào)整去甲腎上腺素等血管活性藥物的用量。體外膜肺氧合治療結(jié)束后,該患者的心功能逐漸恢復(fù)停用去甲腎上腺素泵入。(2)呼吸功能的監(jiān)測(cè):護(hù)士應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者混合靜脈血氧飽和度與混合靜脈血氧分壓,定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果,有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。該患者在應(yīng)用體外膜肺氧合治療15 d后,混合靜脈血氧飽和度、混合靜脈血氧分壓及血?dú)夥治鼍删S持在正常值,說(shuō)明及時(shí)有效的體外膜肺氧合治療使患者的呼吸功能逐漸恢復(fù)。(3)腎功能的監(jiān)測(cè):護(hù)士需定時(shí)檢查尿管是否扭曲、受壓、打折等,以防止灌注量過(guò)高。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者每小時(shí)尿量,維持尿量>2 mL/(kg·h),若低于 0.5 mL/(kg·h),時(shí)間>6 h,提示腎功能受損[5]。 該患者在監(jiān)護(hù)室住院期間未出現(xiàn)灌注量過(guò)高,通過(guò)擴(kuò)容和利尿維持尿量>2 mL/(kg·h), 及時(shí)糾正腎臟灌注量不足。(4)抗凝與出血的監(jiān)測(cè):由于采取全身肝素化的方法進(jìn)行抗凝治療[6],過(guò)程中護(hù)士需監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間,每2~6 h監(jiān)測(cè)1次,根據(jù)活化凝血時(shí)間遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整肝素用量防止出血。進(jìn)行各項(xiàng)穿刺檢查后延長(zhǎng)局部按壓時(shí)間,該患者在治療期間,左股靜脈穿刺處有滲血,予砂袋局部壓迫,每日更換敷料,滲血好轉(zhuǎn);停止體外膜肺氧合治療后發(fā)生消化道出血,遵醫(yī)矚減少肝素用量,并予輸血漿,洛賽克及善寧?kù)o脈泵入止血治療后好轉(zhuǎn)。(5)肺部感染的護(hù)理:患者溺水后肺部污染物淤積,肺部發(fā)生感染,護(hù)士及時(shí)清除氣道及口腔分泌物,由于患者痰量較多,吸痰1次/h,每4 h用胸部振動(dòng)儀為患者進(jìn)行振動(dòng)排痰,口腔護(hù)理2次/d;密切監(jiān)測(cè)患者體溫及血常規(guī)變化,遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥物。經(jīng)合理的治療及護(hù)理,肺部感染得到有效的控制。

      [1]陳福偉.溺淡污水所致吸入性肺炎治療體會(huì)[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2005,19(6):80-81.

      [2]葉青青,俞 超,黃則勇,等.3例溺水致急性呼吸窘迫綜合征病人實(shí)施體外膜肺氧合的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2012,10(26):2440-2442.

      [3]龍 村.體外膜肺氧合[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:486-487.

      [4]Chatte G,Sab J M,Dubois J M,et al.Prone Position in Mechanically Ventilated Patients with Severe Acute Respiratory Failure[J].Am J Respir Crit Care Med,1997,155(2):473-478.

      [5]孫世瀾,吳彼得.腎衰竭診斷治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:430.

      [6]張春艷,王淑芹,權(quán)京玉,等.5例應(yīng)用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(1):46-48.

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