1例溺水心肺復(fù)蘇術(shù)后患者體外膜肺氧合與俯臥位通氣的護(hù)理

王愛(ài)玲 ，劉艷妍 ，馬 平 ，宋 華

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 a.腫瘤內(nèi)科；b.ICU，北京 100032）

溺水導(dǎo)致的吸入性肺炎主要因屏氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，機(jī)體耐受不住缺氧，大量的水嗆入氣管進(jìn)入肺組織，肺泡內(nèi)壓力升高，污水損傷肺泡表皮細(xì)胞，肺泡表面活性物質(zhì)減少，引起肺微血管損傷，毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致肺水腫[1]。進(jìn)而發(fā)展為嚴(yán)重的肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征，使用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）技術(shù)可部分或全部代替肺的功能，滿足機(jī)體重要臟器和組織的氧合需求，為治療肺部疾病爭(zhēng)取時(shí)間[2]。2013年1月，我科收治1例溺水心跳驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后的重癥患者，入院后采取了及時(shí)有效的體外膜肺氧合與俯臥位通氣治療，經(jīng)過(guò)護(hù)理人員的精心護(hù)理，40 d后患者病情穩(wěn)定出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，32歲，因醉酒掉入河中呼吸心跳停止，心肺復(fù)蘇術(shù)后，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救5 d，仍意識(shí)不清伴呼吸困難加重。2013年1月5日患者轉(zhuǎn)入我科治療，予呼吸機(jī)輔助通氣，1月10日血?dú)夥治鼋Y(jié)果示：pH 7.42，PaO2169 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），PaCO239 mmHg。1月11日患者出現(xiàn)血壓下降，心率上升，胸部X線提示：肺部感染。予體外膜肺氧合治療,氧流量 6 L/min，流速 3.8～4.0 m/s，轉(zhuǎn)速 3 800～4 000 r/min。1月20日體外膜肺氧合治療期間晨查體示：雙肺呼吸音粗,可聞及哮鳴音,心率145次/min，血?dú)夥治鼋Y(jié)果示：pH 7.33，PaO2110 mmHg，PaCO249 mmHg。將氧流量減至3 L/min,流速減至1.8～2.0 m/s，轉(zhuǎn)速減至1 800～2 000 r/min。1月28日查體示：雙肺呼吸音粗，心率100次/min，血?dú)夥治鼋Y(jié)果示：pH 7.35，PaO2100 mmHg，PaCO240 mmHg，停止體外膜肺氧合治療。1月29日開(kāi)始予俯臥位通氣治療，2次/d，2 h/次。2月10日停俯臥位治療，停止呼吸機(jī)治療，予坐臥位，坐輪椅2 h/d，改用氣管導(dǎo)管內(nèi)給氧5 L/min。1月29日—2月10日患者生命體征平穩(wěn)，于2月11日拔出氣管插管，2月15日患者病情穩(wěn)定出院。

2 護(hù)理

2.1 體外膜肺氧合治療的護(hù)理

2.1.1 體外膜肺氧合治療初始階段的護(hù)理 應(yīng)用體外膜肺氧合治療，能迅速改善機(jī)體的組織灌注，提高組織氧攝取率，減少多器官功能障礙的發(fā)生[3]。因該患者病情危重，采用一對(duì)一護(hù)理。觀察患者肢體血液循環(huán)情況，包括皮溫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚顏色，準(zhǔn)確記錄發(fā)生異常時(shí)間、部位，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，該患者未出現(xiàn)末端肢體缺血；體外膜肺氧合治療開(kāi)始之后，組織氧供恢復(fù)后可出現(xiàn)不同程度的血管通透性增高現(xiàn)象，導(dǎo)致皮下疏松結(jié)締組織水腫，該現(xiàn)象在頭面部表現(xiàn)較為明顯[3]，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者頭面部是否腫脹，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。針對(duì)該患者頭面部腫脹，要保持患者頭部正中位，避免頭部向頸內(nèi)靜脈插管對(duì)側(cè)偏轉(zhuǎn)（影響上腔靜脈回流加重頭面部腫脹），床頭抬高15°，患者頭面部腫脹很快得到了改善。

2.1.2 體外膜肺氧合管路管理 護(hù)士每15 min檢查儀表設(shè)備指示燈工作運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，檢查管路連接口是否有松動(dòng)滑脫，保證管路由股靜脈引出，頸靜脈泵入，避免打折扭曲；觀察氧膜合器內(nèi)是否出現(xiàn)血栓及血栓位置大小，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)采取措施；置入股靜脈導(dǎo)管及頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管后，在導(dǎo)管穿刺處用無(wú)菌敷料覆蓋，由于管路粗、外露較長(zhǎng)，穿刺點(diǎn)又容易出血，采用20 cm×10 cm醫(yī)用愈合膜和繃帶妥善固定，護(hù)士每班均予穿刺處換藥及測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，防止導(dǎo)管移位。患者更換體位時(shí)，注意導(dǎo)管位置，防止脫出。當(dāng)患者躁動(dòng)明顯，為保證患者安全，在嗎啡與力月西鎮(zhèn)靜同時(shí)使用約束帶對(duì)其上下肢進(jìn)行保護(hù)性約束。

2.2 俯臥位通氣的護(hù)理 俯臥位可引起皮膚黏膜的壓迫受損，氣管插管、動(dòng)靜脈管道和各種引流管的壓迫、扭曲、移位、脫出等[4]。為防止并發(fā)癥出現(xiàn)，遵醫(yī)囑充分鎮(zhèn)靜，予異丙酚20 mg靜脈推注，并10 mg/h持續(xù)靜脈泵入。安置體位時(shí)用物準(zhǔn)備包括：1張空病床，2個(gè)分別高50 cm、40 cm的墊枕，1個(gè)高20 cm頭圈，約束帶、搶救物品。安置體位時(shí)需ICU其他護(hù)理小組及責(zé)任醫(yī)師配合，人員分工為：共11名醫(yī)護(hù)人員，1名于床頭保護(hù)患者頭部、氣管插管及中心靜脈插管，1名固定墊枕及保護(hù)患者的其他管路，8名分別站于患者的兩側(cè)搬動(dòng)患者軀干，1名于床尾搬動(dòng)下肢。護(hù)理人員不得離開(kāi)患者床單位，每15 min觀察插管及引流管位置，防止壓迫扭曲脫出等。俯臥位前予患者前胸，膝蓋前額等受壓部位康惠爾減壓貼保護(hù)，管路確保通暢后夾閉，專人保護(hù)。體位改變時(shí)，將空病床與患者病床橫向?qū)R，墊枕依次放在頭部、雙肩、雙腿對(duì)應(yīng)位置，取下胸前電極貼，使用指氧飽和度監(jiān)測(cè)，斷開(kāi)呼吸機(jī)，將患者擺放呈直線，雙臂放于身體兩側(cè)，使患者左側(cè)臥位（保護(hù)中心靜脈），然后將患者向其左側(cè)慢慢翻轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)移至另一張病床的墊枕上呈俯臥位，調(diào)整墊枕位置，連接呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)、打開(kāi)夾閉管路。俯臥位通氣治療，2 h/次，2次/d，有效體位引流，恢復(fù)肺功能，效果顯著。

2.3 病情監(jiān)測(cè) （1）心血管功能的監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑予患者持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察生命體征變化，予患者右股動(dòng)脈建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（灌注壓），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整去甲腎上腺素等血管活性藥物的用量。體外膜肺氧合治療結(jié)束后，該患者的心功能逐漸恢復(fù)停用去甲腎上腺素泵入。（2）呼吸功能的監(jiān)測(cè)：護(hù)士應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者混合靜脈血氧飽和度與混合靜脈血氧分壓，定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。該患者在應(yīng)用體外膜肺氧合治療15 d后，混合靜脈血氧飽和度、混合靜脈血氧分壓及血?dú)夥治鼍删S持在正常值，說(shuō)明及時(shí)有效的體外膜肺氧合治療使患者的呼吸功能逐漸恢復(fù)。（3）腎功能的監(jiān)測(cè)：護(hù)士需定時(shí)檢查尿管是否扭曲、受壓、打折等，以防止灌注量過(guò)高。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者每小時(shí)尿量，維持尿量＞2 mL/（kg·h），若低于 0.5 mL/（kg·h），時(shí)間＞6 h，提示腎功能受損[5]。 該患者在監(jiān)護(hù)室住院期間未出現(xiàn)灌注量過(guò)高，通過(guò)擴(kuò)容和利尿維持尿量＞2 mL/（kg·h）， 及時(shí)糾正腎臟灌注量不足。（4）抗凝與出血的監(jiān)測(cè)：由于采取全身肝素化的方法進(jìn)行抗凝治療[6]，過(guò)程中護(hù)士需監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間，每2～6 h監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)活化凝血時(shí)間遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整肝素用量防止出血。進(jìn)行各項(xiàng)穿刺檢查后延長(zhǎng)局部按壓時(shí)間，該患者在治療期間，左股靜脈穿刺處有滲血，予砂袋局部壓迫，每日更換敷料，滲血好轉(zhuǎn)；停止體外膜肺氧合治療后發(fā)生消化道出血，遵醫(yī)矚減少肝素用量，并予輸血漿，洛賽克及善寧?kù)o脈泵入止血治療后好轉(zhuǎn)。（5）肺部感染的護(hù)理：患者溺水后肺部污染物淤積，肺部發(fā)生感染，護(hù)士及時(shí)清除氣道及口腔分泌物，由于患者痰量較多，吸痰1次/h，每4 h用胸部振動(dòng)儀為患者進(jìn)行振動(dòng)排痰，口腔護(hù)理2次/d；密切監(jiān)測(cè)患者體溫及血常規(guī)變化，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥物。經(jīng)合理的治療及護(hù)理，肺部感染得到有效的控制。

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