動靜脈內瘺感染原因分析及護理

戴寧軍 黃云輝 鄧素紅 藍麗娟 江春燕 沈雪美

（廣東省深圳市人民醫(yī)院血液透析室，廣東 深圳518020）

血液透析是急、慢性腎功能衰竭腎臟替代治療的方法之一，而動、靜脈內瘺是長期維持血液透析患者血管通路的生命線[1]。動靜脈內瘺局部感染炎癥可引起血栓形成，導致內瘺閉塞，繼而導致局部及全身炎癥。本透析室對血液透析患者動靜脈內瘺感染采取了一系列護理措施，獲得了顯著的效果，并針對感染原因制訂了切實可行的預防措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年5月～2013年5月行血液透析的患者發(fā)生內瘺感染20例。其中，男性12例、女性8例，年齡28～70歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病5例?；颊呔褂们氨弁蟛繕飫用}與頭靜脈吻合術的動靜脈內瘺?；颊叩耐肝鰰r間為1～8年，每周2～3次，血流量為200～250ml／min，每次透析時間為4h。

1.2 原因分析

1.2.1 患者原因 （1）病人未做好穿刺點保護，不注意個人衛(wèi)生，不注意手臂皮膚清潔[2]。病人凝血功能較差，回家后穿刺點出血，止血貼脫落造成污染；或穿刺點未完全愈合，過早揭去止血貼。患者居家時自我保護意識不強，穿刺處弄潮濕，導致污染，如洗澡、出汗等；（2）長期使用膠布、止血貼，致動靜脈穿刺處皮膚過敏，發(fā)生破損、潰爛，用手搔抓，引起皮膚感染；（3）血液透析病人由于機體抵抗力差、營養(yǎng)不良、貧血、高磷，引起皮膚干燥、瘙癢難耐時，頻繁抓撓，極易造成穿刺部位皮膚潰爛、感染；（4）穿刺部位皮膚有感染灶，局部水腫，營養(yǎng)不良，鄰近有感染灶擴散；（5）全身感染未得以控制，致病原微生物在內瘺處聚集生長而感染。

1.2.2 護士因素 （1）護士無菌操作不規(guī)范，手衛(wèi)生及穿刺部位皮膚消毒不嚴；（2）穿刺部位選擇不當，同一穿刺點反復穿刺。穿刺技術欠佳，穿刺點反復穿刺及穿刺部位血腫；（3）拔針后穿刺點污染；（4）患者動靜脈內瘺居家護理知識不足，護士健康教育宣教不到位；（5）穿刺前，護士對動靜脈內瘺皮膚觀察、評估、重視不夠，未對動靜脈內瘺皮膚早期出現(xiàn)的過敏、紅腫、破損、潰爛進行及時宣教、護理。有時甚至在穿刺部位出現(xiàn)紅、腫處穿刺；（6）皮膚消毒液的污染、過期使用，碘伏瓶未及時蓋蓋子或未嚴格執(zhí)行無菌操作，存在污染現(xiàn)象。

1.3 動靜脈內瘺感染的護理

1.3.1 護士對穿刺部位潰爛及感染盡早及時觀察、評估與記錄，注意皮溫升高。

1.3.2 護士對感染傷口的護理

1.3.2.1 感染較輕，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的部位，用百多邦涂抹或碘伏反復多次消毒，無菌紗布覆蓋，穿刺點避開皮膚發(fā)紅處。感染較重，創(chuàng)面較大者，停止使用該內瘺，改用臨時性血管通路。并在嚴格無菌操作下，局部創(chuàng)面以無菌生理鹽水徹底清洗，剔除壞死組織，清除膿性分泌物。清創(chuàng)后，用0.5%碘伏液浸泡過的無菌紗布敷于創(chuàng)面上，外用無菌紗布覆蓋，隔1～2h更換浸濕的碘伏紗布1次，每日濕敷4～5h，其它時間將創(chuàng)面暴露。穿刺部位附近的皮膚感染必須進行傷口消毒包扎，并及時做好有效處理，以免擴散到內瘺穿刺處。

1.3.2.2 對碘伏過敏者，可用酒精消毒感染處或用酒精紗布濕敷。

1.3.2.3 感染傷口處還可以用慶大霉素濕敷[3]。先用碘伏消毒，范圍大于無菌敷料覆蓋面，將慶大霉素滴2～4滴至傷口處，再用滴有少量慶大霉素的無菌紗布覆蓋，最后用無菌紗布覆蓋，用膠布固定好，1～2h更換。

1.3.3 傷口感染嚴重者或有其它身體感染時，可針對病原體配合全身應用抗生素。

1.3.4 用于感染傷口的新材料 感染后期用多愛敷貼，以促進肉芽組織生長。愛康膚銀敷貼，有膿清創(chuàng)處理后用愛康膚銀敷貼，再蓋無菌紗布。藻酸鈣鹽敷貼，有止血、消炎作用。

2 結果

通過對患者動靜脈內瘺感染因素進行控制及改善，并對感染傷口實施有效的護理，20例感染傷口均痊愈，未影響內瘺繼續(xù)使用，減少了患者的痛苦及經(jīng)濟損失。并對動靜脈內瘺感染原因進行總結歸納，制訂切實可行的動靜脈內瘺感染的預防措施，加強對患者動靜脈內瘺保護知識的宣教，減少或避免長期血液透析患者動靜脈內瘺發(fā)生感染的機會。

3 討論

動靜脈內瘺是保證血液透

析順利進行和充分透析的關鍵，對出現(xiàn)內瘺感染，及時進行評估，查找感染原因，通過針對病因進行改善及采取正確有效的傷口護理，應用新材料，使本透析室20例內瘺感染傷口全部愈合。保護內瘺，預防動靜脈內瘺感染，是內瘺生命線得以延續(xù)的關鍵。

3.1 積極開展健康教育 教育患者合理飲食，補充維生素B。避免因營養(yǎng)不良、貧血導致皮膚抵抗力降低[4]。提高患者對血管通路的保護意識，發(fā)生感染預兆時，進行預防性治療，也可減少臨床感染的發(fā)生。有針對性地采取正確護理措施，教育和協(xié)助病人做好穿刺點保護，注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。局部需要熱敷或冷敷時，不宜用濕毛巾直接敷于未愈合的針眼上，禁止將藥膏涂在未愈合的針眼或破損處。平時在家備好消毒皮膚的碘伏、創(chuàng)口貼等。透析結束后，嚴格消毒穿刺口，并貼上無菌止血貼，24h后揭下，止血貼潮濕或有血跡，立即消毒穿刺口，及時更換創(chuàng)口貼。教育患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，保持皮膚清潔及穿刺口干燥，不要隨便搔抓皮膚及摳結痂，以免造成出血和感染。

3.2 每日觀察動靜脈內瘺狀況 囑患者如發(fā)現(xiàn)穿刺針眼皮膚紅腫、有疼痛或疑似感染灶等現(xiàn)象，應及時就醫(yī)。護士穿刺前，對穿刺皮膚進行評估，發(fā)現(xiàn)穿刺部位或附近皮膚有感染灶，要及時消毒處理。穿刺部位避開皮膚有紅腫、過敏、破損、潰爛、感染處。

3.3 注意無菌操作 護士在實施穿刺前要注意手衛(wèi)生，透析前選擇合適穿刺方法，禁止在發(fā)紅、硬結、疑似感染處穿刺。穿刺前用碘伏消毒皮膚2遍，消毒直徑大于5cm穿刺靜脈端，再穿刺動脈端。操作過程中避免跨越無菌區(qū)，疑似污染要再次消毒。選用扣眼式穿刺的患者，先消毒，用無菌的12號針頭去痂皮后，需要再次嚴格消毒。痂皮下常常隱藏著細菌，穿刺時容易把細菌帶進血管而引起感染。用針頭去痂動作要輕柔，小心針頭把皮膚扎破。

3.4 采用科學的穿刺方法 有計劃地使用動靜脈內瘺，穿刺前選擇好穿刺部位，提高穿刺成功率，避免同一部位反復穿刺而出現(xiàn)動脈瘤等并發(fā)癥。采取階梯式或紐扣式穿刺方法，穿刺方法采用順穿、反穿交替進行，減少血管損傷及感染[5]。為加強穿刺點選擇的正確性及成功率，對較難穿刺、新內瘺前幾次穿刺、人工血管要謹慎穿刺，要由經(jīng)驗較豐富的護士穿刺。穿刺前，對內瘺進行評估，根據(jù)內瘺的具體情況，選擇針對性的穿刺方法。避免區(qū)域式穿刺方法，因其可致內瘺的血管瘤形成和血管狹窄發(fā)生。反復多次區(qū)域穿刺，局部很快呈現(xiàn)“篩眼”狀薄弱，血管瘤處皮膚薄，抵抗力差，容易引起感染。選擇扣眼式穿刺的患者，扣眼往血管方向凹陷，容易隱藏細菌，消毒不能徹底，易引起內瘺感染。所以扣眼穿刺時可以選擇4個扣眼，則輪換穿刺。

3.5 穿刺部位皮膚的保護 用紙質膠布、止血貼引起過敏的，可改用透明膠布固定，改用其它防過敏的止血貼或膠布[6]。透析過程中，覆蓋針眼的紗布已有滲血，應予及時更換。積極治療和控制皮膚瘙癢，降低透析液溫度，對于高磷、毒素高、周圍神經(jīng)病變等引起的皮膚瘙癢，可采用血液透析濾過、血液灌流串聯(lián)血液透析、藥物等方式對癥治療。皮膚干燥者，囑皮膚外涂潤膚露，不用高于40℃的水溫及用堿性強的肥皂液洗手。穿衣以棉織品為好，避免貼身穿戴羽絨、尼龍及毛織品衣服。瘙癢時，可用煎水之后的冬瓜皮貼在皮膚瘙癢處，有止癢的效果。

3.6 透析環(huán)境及消毒液的使用 嚴格限制陪護家屬進入透析室，透析室空氣使用臭氧消毒，每天2次，每次1h，并定期開窗通風。透析室每月做空氣培養(yǎng)1次，及時清倒垃圾；注意正確使用碘伏消毒液，避免污染，有疑似污染及過期，要及時更換。如何保護好患者的血管通路，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是透析中心長期細致和堅持不懈努力的方向。

[1]邱碧輝.綜合干預措施對降低動靜脈感染發(fā)生率的效果觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2012，18（2）：149-150.

[2]李曉風.動靜脈瘺的護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2007，4（17）：1616.

[3]孔竹梅.內瘺感染的原因及預防對策探討[J].健康大視野，2012，20（11）：578.

[4]王文娟，吳春燕.穿刺方法對血透動靜脈瘺并發(fā)癥的影響[J].中華護理雜志，2009，44（2）：180.

[5]王玉柱.血液凈化通路[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：90-98.

[6]黃彩虹.血透患者血管通路并發(fā)癥的預防護理[J].吉林醫(yī)學，2010，4（21）：89-90.