鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞物研究進(jìn)展

韋燕飛

（廣西百色市人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣西 百色533000）

鼻內(nèi)鏡手術(shù)后填塞物的選擇和應(yīng)用，是鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的重要組成部分，因鼻內(nèi)鏡術(shù)后填塞物的選擇和使用直接影響到病人術(shù)后的痛苦、出血，以及抽取時(shí)給醫(yī)患造成的精神負(fù)擔(dān)［1］。所以隨著鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)廣泛開展，術(shù)腔填塞物的科學(xué)選擇和恰當(dāng)使用越來越受到廣大學(xué)者的重視［2］。現(xiàn)將近年來鼻腔常用填塞物的研究進(jìn)展綜述如下。

1 經(jīng)濟(jì)適用方便的材料

Vaseline紗條是傳統(tǒng)鼻腔填塞方法中常用的填塞材料。其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，止血效果確切，價(jià)格便宜，制作容易，能起到有效的機(jī)械壓迫和支撐作用；缺點(diǎn)是常給患者造成難以忍受的痛苦，主要表現(xiàn)為頭痛、頭昏、鼻部脹痛、吞咽困難、張口呼吸、睡眠障礙、心理恐懼、血?dú)饧八釅A平衡紊亂等，其中鼻脹痛和頭痛尤為突出［3］；抗感染能力差，一般Vaseline紗條填塞48～72h，時(shí)間過久則腐臭難聞，繼發(fā)感染，易誘發(fā)化膿性肉芽腫（pyogenicgranuloma）等少見并發(fā)癥［4］。近年來，學(xué)者們對(duì)填塞和抽取方法進(jìn)行不斷改進(jìn)，梁建林等［5］采用鼻內(nèi)鏡下將凡士林紗條由上方或下方順鼻道越過出血部位后壓緊，再以同樣紗條同法層疊式逐層加壓，結(jié)果1 063例患者中治愈1 059例，所有患者均能耐受；王芳等［6］對(duì)傳統(tǒng)紗條抽取方式進(jìn)行改進(jìn)，抽取之前在鼻腔內(nèi)先滴入石蠟油浸泡5～10min，并在抽取過程中滴入0.2%丁卡因溶液，結(jié)果與傳統(tǒng)方法相比較，患者疼痛感、出血量及住院時(shí)間均明顯縮短。

2 提高患者舒適度的材料

2.1 Rhino凝膠 主要成分為羧甲纖維素，與適量無離子水混合后即成為黏稠膠凍狀物。注入術(shù)腔后，可均勻覆蓋于術(shù)腔黏膜創(chuàng)面，對(duì)術(shù)腔不施加明顯壓力。Rhino凝膠區(qū)別于目前其他絕大多數(shù)材料最大的特點(diǎn)就是以凝膠狀態(tài)填充術(shù)腔，術(shù)后無需專門抽取，可減輕病人的痛苦［7］。

2.2 Ivalon無痛止血海綿 為高分子烴化聚乙烯醛縮（PvAc），順應(yīng)性好，能很好地適應(yīng)貼服于傷口的表面，親水性強(qiáng)，吸收液體后迅速膨脹，可達(dá)原體積的10倍。使用時(shí)，可根據(jù)出血部位將Ivalon剪成合適大小，由于吸水前止血海綿硬，可在置入鼻腔之前涂以專用潤滑劑，將止血海綿置入一定部位，Ivalon吸收液體后迅速膨脹，填充鼻腔內(nèi)各個(gè)腔隙，其向四周的壓力均衡，故填塞效果良好，止血充分［8］。

2.3 膠原蛋白海綿 為新型的止血材料，質(zhì)軟，表面光滑，可貼敷于鼻腔黏膜表面，對(duì)黏膜無損傷，促進(jìn)上皮的修復(fù)，減少粘連發(fā)生。而且膠原蛋白海綿在填塞后與出血?jiǎng)?chuàng)面較快粘連，從而快速止血。此種填塞材料的缺點(diǎn)為價(jià)格較貴，壓迫止血的作用較凡士林紗條弱，一些出血多的患者填塞后，仍需凡士林紗條壓迫止血［9］。

2.4 高膨脹海綿 由高分子材料合成，其質(zhì)地柔韌，有彈性，對(duì)鼻黏膜損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。抽取填塞物時(shí)可一次性取出，以減少出血和患者痛苦。另外由于高膨脹海綿內(nèi)可加入抗生素，故可作較長(zhǎng)時(shí)間填塞［10］。Vaiman等［11］報(bào)道鼻內(nèi)鏡手術(shù)后行膨脹海綿填塞者均出現(xiàn)睡眠呼吸不通暢，部分患者出現(xiàn)溢淚、頭痛，取出時(shí)有發(fā)生出血癥狀。

3 提高止血效果的材料

3.1 藻酸鈣 具有柔軟，可塑性好，放置與抽除容易，填塞后藻酸鈣與血液接觸后產(chǎn)生凝膠，起到保護(hù)創(chuàng)面作用。此外，其鈣離子與血液中鈉離子交換，促進(jìn)止血作用［12］。術(shù)后24h即可抽除藻酸鈣，抽出時(shí)不損傷創(chuàng)面，病人痛苦小。但也有報(bào)道［13］藻酸鈣敷料過于柔軟，遇水后液化迅速，缺乏韌性和彈性，對(duì)微小動(dòng)脈出血壓迫力度不夠。

3.2 Rhino凝膠快速止血材料 是由PVC鼻腔填塞氣囊與外裹的止血纖維物組成，后者遇水可形成水凝膠，與出血部位接觸后，血小板凝集，短時(shí)間內(nèi)形成血凝塊，又能夠保證出血部位愈合所需的濕潤環(huán)境，加上柔軟光滑表面，抽出時(shí)不易引起再出血和組織損傷。馮錦標(biāo)等［14］采用隨機(jī)對(duì)照的方法比較Rhino凝膠快速止血材料與傳統(tǒng)凡士林紗條的填塞效果，差異有顯著意義。賴思源報(bào)道［15］，該材料可作為嚴(yán)重鼻出血的理想填塞物，尤其適用于門急診、兒童或老年患者。Rhino凝膠快速止血材料的缺點(diǎn)是可塑性相對(duì)較差，對(duì)腔隙較小的患者壓迫作用不夠理想。

4 預(yù)防鼻腔感染的材料

4.1 Merocel膨脹海綿，S－100吸收性止血綾 作為新的填塞材料，其突出的特點(diǎn)是高度安全，無不良反應(yīng)；對(duì)鼻腔黏膜刺激少，性能穩(wěn)定，不含亞麻纖維，可避免異物存留，減少臭味，預(yù)防感染［16］。

4.2 鈉米銀紗條 嚴(yán)達(dá)忠等報(bào)道［17］采用納米銀紗條填塞，可延長(zhǎng)紗條在鼻腔里的填塞時(shí)間，避免了紗條填塞過久帶來的感染，還具有廣譜抗菌作用，也減少了因紗條抽取過早帶來的出血較多，在臨床上的應(yīng)用優(yōu)于凡士林紗條，是一種較好的止血并促進(jìn)傷口愈合的材料，值得推廣。

4.3 碘仿紗條 碘仿又稱三碘甲烷，為有機(jī)碘化合物，呈黃色小葉狀結(jié)晶，有刺鼻的氣味。難溶于水，與組織液、血液、分泌物、膿液內(nèi)含有的有機(jī)物、細(xì)菌氧化酶等接觸后，緩慢分解出游離碘，使細(xì)菌氧化，而具有良好的殺菌防腐和消毒作用，對(duì)厭氧菌的殺滅作用更強(qiáng)，有止血消炎防腐的作用，填塞時(shí)間可至7d。但對(duì)過大創(chuàng)面，碘仿吸收可引起中毒反應(yīng)［18］。

4.4 Afolon無痛鼻腔止血海綿 Afolon無痛鼻腔止血海綿由高分子材料制成，主要成分是聚乙烯醇。呈高度的親水性，吸收液體后隨著術(shù)腔形狀迅速膨脹。對(duì)鼻腔黏膜刺激少，性能穩(wěn)定。不含亞麻纖維，可避免異物存留，減少臭味，預(yù)防感染，使用安全，無毒副作用。Afolon無痛鼻腔止血海綿使用簡(jiǎn)單，填塞后可反復(fù)在鼻腔給藥，且分布均勻，防止鼻腔感染。但因其壓力較小，止血效果有賴于正常的凝血機(jī)制，對(duì)術(shù)中出血較多、鼻腔后部出血者慎用。對(duì)凝血功能障礙者無效［19］。

5 解決鼻腔通氣功能的材料

劉海兵等［20］應(yīng)用圓形醫(yī)用硅膠管自制管狀鼻腔填塞材料，并將其應(yīng)用于鼻部手術(shù)后的鼻腔填塞，使患者填塞后能閉口呼吸，緩解咽部干痛及吞咽時(shí)鼻腔、咽鼓管脹痛感，有利于正常吞咽與睡眠。但此材料質(zhì)地硬，存在填塞鼻腔不充分和容易脫出現(xiàn)象，對(duì)術(shù)中出血多和凝血功能差的患者慎用。

6 小結(jié)

由于鼻腔部位特殊，鼻腔填塞后除直接影響病人的呼吸方式外，對(duì)病人的睡眠、飲食等也有較明顯的影響，術(shù)后可出現(xiàn)許多護(hù)理問題。為減輕患者痛苦和護(hù)理安全，同時(shí)又保證填塞效果，在醫(yī)務(wù)人員的不斷努力下，近年來多種新型材料的填塞物被用于臨床。而許多新型鼻腔填塞材料雖然效果很好，但通常價(jià)格昂貴，使普通患者承受很大的經(jīng)濟(jì)壓力。筆者認(rèn)為理想的鼻腔填塞材料應(yīng)同時(shí)具備凝血因子，有良好彈性、順應(yīng)性、柔韌性及可修剪性，且易于填塞和抽取，以適應(yīng)不同出血部位、不同形狀大小術(shù)腔和不同滲血及出血情況的填塞要求。同時(shí)還需具備抗炎、消腫、促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)的作用，并應(yīng)綜合考慮經(jīng)濟(jì)因素，減輕疼痛，兼顧鼻腔通氣，便于護(hù)理，確保效果等因素。

［1］韓德民.鼻內(nèi)鏡外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：128－129.

［2］Weber R，Keed R，Hochapfel F，et al.Packing in endonasal surgery［J］.Am J Otolaryngol，2001，22：306－320.

［3］李冬.鼻內(nèi)窺鏡及電腦微波射頻在治療難治性鼻出血中的應(yīng)用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8（9）：96.

［4］Lee HM，Lee SH，Hwang SJ.Agiant pyogenic granuloma in the nasal cavity caused by nasal packing［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2002，259（5）：231－233.

［5］梁建林，喬丹，張劍，等.凡士林紗條層疊填塞法在鼻出血中的應(yīng)用［J］.西部醫(yī)學(xué)，2009，21（4）：629－630.

［6］王芳，張燕，黃舒，等.觀察兩種抽取鼻腔凡士林紗條方法療效的比較［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19（4）：325.

［7］沈泓，肖水芳，李天成，等.內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后Rhino凝膠填塞效果的觀察［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（10）：782－785.

［8］卓建強(qiáng)，林小娟，黃雅漫.無痛止血海綿在鼻出血治療中的應(yīng)用［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2005，26（7）：977－978.

［9］谷李欣，丁小軍，鄧建華.鼻內(nèi)鏡鼻竇開放后兩種鼻腔填塞材料效果的比較［J］.臨床醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（11）：519－520.

［10］史劍波，許庚，文衛(wèi)平.Merocel高膨脹止血材料用于鼻腔鼻竇術(shù)后的初步觀察［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，15（11）：519－520.

［11］Vaiman M，Evitar E，Segal S.Effectiveness of secondgeneration fibrin glue in endonasal operations［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2002，126（4）：388－391.

［12］王德輝，鄭春泉，戚朝萍，等.藻酸鈣纖維鼻腔填塞的療效觀察［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2002，8（3）：199.

［13］錢備，朱玉芳，胡繼云.五種鼻腔填塞材料的療效分析及選擇［J］.上海醫(yī)學(xué)，2007，30（2）：107－110.

［14］馮錦標(biāo)，梁建剛，陳良嗣，等.Rhino凝膠快速止血?dú)饽抑委煴茄壮鲅寞熜в^察［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8（3）：106－109.

［15］賴思源.Rhino凝膠止血材料用于嚴(yán)重鼻出血的臨床觀察［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2005，5（9）：315.

［16］李清明，彭培宏.鼻腔填塞材料的選擇［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18（8）：508－510.

［17］嚴(yán)達(dá)忠，周芨，張建輝.納米銀紗條用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞的臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻喉科雜志，2013，21（2）：109－110.

［18］王彥琦，梁新，董雅光.碘仿紗布、紗條的制作和應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（8）：843.

［19］馮桂玲，劉虹，劉秀蓮.Molon無痛鼻腔止血海綿在鼻部手術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13（2）：43－44.

［20］劉海兵，趙榮，陳碧華，等.鼻醫(yī)用硅膠管在鼻竇內(nèi)鏡術(shù)后填塞中的臨床應(yīng)用［J］.四川醫(yī)學(xué)，2012，33（10）：1706－1707.