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    漂浮膝的圍手術(shù)期護理

    2014-04-01 01:14:21張翠琴
    護士進修雜志 2014年13期
    關(guān)鍵詞:患肢栓塞脂肪

    張翠琴

    (浙江省衢州人民醫(yī)院,浙江衢州324000)

    漂浮膝是指同側(cè)股骨干和脛骨干或相鄰的干骺端骨折引起的整段膝關(guān)節(jié)漂浮或連枷狀。多為高能量、高暴力損傷,創(chuàng)傷嚴重,合并癥、并發(fā)癥多[1]。如何做好漂浮膝圍手術(shù)期護理,促進患者早日康復(fù),是臨床護理關(guān)注的問題。我院對15例漂浮膝患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),取得了良好的效果,現(xiàn)將圍手術(shù)期護理報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 我院2011年8月~2013年10月共收治漂浮膝損傷患者15例,男8例,女7例,年齡28~65歲,平均45.5歲,左側(cè)9例,右側(cè)6例。致傷原因:車禍傷10例,高處墜落傷4例,重物砸傷1例。合并內(nèi)臟損傷5例,顱腦損傷1例,其中急診手術(shù)10例。所有患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

    1.2 結(jié)果 本組15例患者經(jīng)積極圍手術(shù)期護理,全部愈合,隨訪12~36個月,平均22個月。膝關(guān)節(jié)功能評定按Karlstrom及Olerud[2]標準進行評價:優(yōu)10例,良3例,可2例,優(yōu)良率86.67%。

    2 護理

    2.1 術(shù)前護理

    2.1.1 病情觀察 漂浮膝損傷患者入院時傷勢嚴重、病情急,創(chuàng)傷性、失血性休克發(fā)生率極高。治療上應(yīng)以搶救生命為主,積極處理合并傷。醫(yī)護人員相互配合,對病人進行詳細體檢,迅速對傷情作出判斷,盡量減少搬動病人,妥善固定傷肢。立即監(jiān)測患者生命體征,保持呼吸道通暢,予吸氧,迅速建立靜脈通道,及時遵醫(yī)囑給藥、輸液、輸血,補充血容量,維持電解質(zhì)平衡,監(jiān)測尿量并評估腎灌流量及補液是否合適。同時密切觀察患者神志、意識、面色、瞳孔、表情、皮膚溫度與濕度的變化,及時發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。本組1例患者合并創(chuàng)傷性休克,迅速建立兩條以上有效的靜脈通道,且以上肢為佳,在第一個30min內(nèi)輸入平衡液1 000~2 000ml,然后低分子右旋糖酐、全血、血漿等加速輸液。同時采取休克臥位,給予高流量氧氣吸入,積極做好病人保暖措施,如提高病室溫度、增加蓋被、給液體適當加溫(不超過40℃)等。經(jīng)過迅速擴充血容量和相關(guān)措施配合,患者休克逐漸得到糾正。

    2.1.2 心理疏導(dǎo) 漂浮膝損傷病人多為高暴力致傷,創(chuàng)傷重,疼痛劇烈。病人對治療、預(yù)后缺乏認知,常表現(xiàn)為痛苦、煩躁、恐懼、焦慮等不良心理反應(yīng)。護士應(yīng)多關(guān)心、多安慰,耐心解釋,使病人了解病情,同時可介紹以往手術(shù)成功的病例,解除病人的緊張感和思想顧慮,積極配合治療與護理。

    2.2 術(shù)后護理

    2.2.1 體位管理 術(shù)后給予平臥、屈膝15°,患肢抬高,使膝關(guān)節(jié)及小腿高于心臟水平,以利于靜脈回流,減輕術(shù)后腫脹。注意避免患肢內(nèi)旋、外展,避免健肢及其他重物壓迫。密切觀察足背動脈搏動及足趾活動情況,如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。

    2.2.2 疼痛管理 本組患者術(shù)后均采用Wong-Banker面部表情量表法,該方法用6種面部表情從微笑至悲傷至哭泣來表達疼痛的不同程度[3]。本組患者均遵循預(yù)防性止痛的原則,遵醫(yī)囑采用硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛效果一般可持續(xù)48h,是目前較理想的鎮(zhèn)痛方式。術(shù)后24h,6例患者疼痛<4分,9例患者疼痛評分≥4分。當疼痛<4分時,可配合放松療法、轉(zhuǎn)移或分散病人的注意力等護理措施進行干預(yù),從而使患者提高對疼痛的耐受力,獲得良好的效果。當疼痛≥4分時,遵醫(yī)囑予塞來昔布200mg口服,每日2次緩解疼痛,效果滿意。

    2.2.3 合并傷的觀察與護理

    2.2.3.1 骨筋膜室綜合征 骨筋膜室綜合征是一種進行性發(fā)展的疾病,初期癥狀可能不明顯,但病情發(fā)展迅速,如不及時處理將導(dǎo)致嚴重后果。臨床表現(xiàn)以局部癥狀最為突出,最早期癥狀為創(chuàng)傷后肢體劇烈、持續(xù)性脹痛或燒灼痛,傳向遠端,并進行性加重。護士應(yīng)嚴密觀察患肢局部癥狀,認真聽取和分析患者主訴,掌握手術(shù)時機。本組病例由于觀察及時,脫水劑合理應(yīng)用,未發(fā)生骨筋膜室綜合征。

    2.2.3.2 脂肪栓塞綜合征 脂肪栓塞是漂浮膝損傷的嚴重并發(fā)癥,脂肪栓塞的發(fā)生是由于漂浮膝損傷后脂肪栓子隨血流進入肺、腦、腎等器官造成栓塞,其中以肺部、腦部常見,表現(xiàn)為突然發(fā)生的呼吸困難和無顱腦損傷情況下出現(xiàn)意識障礙。多發(fā)生于傷后1~3d,故損傷早期應(yīng)及時抗休克、吸氧,改善低氧狀態(tài),嚴密觀察呼吸情況,監(jiān)測血氧飽和度。并應(yīng)用激素預(yù)防;搬動患者時動作應(yīng)輕柔,傷肢做到確實有效的制動,減少局部損傷,以減少脂肪進入血液的可能。本組1例患者并發(fā)脂肪栓塞綜合征,在傷后28h突然出現(xiàn)神志恍惚,隨即意識喪失,呼吸窘迫,大汗淋漓,心動過速,血氧飽和度下降,立即給予面罩高流量吸氧,氧流量5~6L/min,使動脈血氧分壓維持在70~80mmHg以上,配合醫(yī)生靜脈使用激素、白蛋白,輸血等綜合處理。加強病情觀察,監(jiān)測生命體征,記錄24h出入量。經(jīng)過7d的綜合治療和護理,患者生命體征平穩(wěn)。

    2.2.4 康復(fù)鍛煉 康復(fù)鍛煉貫穿著整個治療過程,早期功能鍛煉可減輕患肢腫脹,防止關(guān)節(jié)粘連、攣縮、僵硬,有效提高關(guān)節(jié)活動度。本組患者康復(fù)鍛煉的方法:(1)術(shù)后麻醉消失后即鼓勵患者開始主動行背伸踝關(guān)節(jié)、收縮股四頭肌、持續(xù)5s后放松,每次20下,每下達最大活動度,每日3~4次;(2)術(shù)后5d有堅強的內(nèi)固定前提下和切口滲血停止后,遵醫(yī)囑行患肢多功能下肢康復(fù)器(CPM)被動伸屈膝鍛煉,膝關(guān)節(jié)活動度從伸0°屈30°開始,每日2次,每次30~60min;屈膝角度每3~5d增加10°。先從小角度、短時間開始,時間逐漸延長。CPM機是用來暫時過渡的被動功能活動,在使用CPM機鍛煉的間隙,鼓勵患者主動進行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉;(3)拆線后即行不負重狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)的主、被動屈伸活動和直腿抬高訓(xùn)練;(4)術(shù)后1.5~2個月,復(fù)查X線片顯示骨折固定牢固,骨折愈合良好,可持雙拐輕微負重訓(xùn)練。2個月后,可棄拐恢復(fù)正常生活,但身旁一定要有人陪護,以免跌倒摔傷。在整個康復(fù)鍛煉過程中,以不感到疲勞為度,動作要輕柔,不可用力過猛過快,幅度由小到大,循序漸進。

    3 小結(jié)

    漂浮膝損傷多為高能量損傷,由于創(chuàng)傷的嚴重性,失血量較大,為提高手術(shù)效果,減少并發(fā)癥或合并癥,促進患者早日康復(fù),必須加強圍手術(shù)期護理,特別要做好以下幾方面的護理:(1)嚴密觀察病情,損傷早期應(yīng)高度警惕創(chuàng)傷性休克、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征等,熟悉其臨床表現(xiàn)特征,做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療;(2)加強術(shù)前心理疏導(dǎo),使患者積極配合手術(shù)治療;(3)術(shù)后護理要及時,精心的術(shù)后護理和早期合理的康復(fù)指導(dǎo)是提高手術(shù)成功率和降低致殘率的有效保證。

    [1] 王戰(zhàn)朝,張智敏.膝部損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:280-286.

    [2] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1433.

    [3] 申萍,施毅.用面部表情量表法評估疼痛[J].國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊,1998,17(3):127.

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