移植腎延遲恢復(fù)的原因及護理進展

張麗娟 王娟英 楊帆 郭寧娟 代艷

（第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)，陜西西安710038）

腎移植后腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function.DGF）的定義有多種，現(xiàn)在比較認可的是移植后1周內(nèi)需要透析治療者稱之為腎功能延遲恢復(fù)［1］。DGF是腎移植術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為術(shù)后突然少尿、無尿或一過性多尿，血清肌酐增高。由于器官來源的稀缺，對供腎所采用的標準越來越寬，移植腎延遲恢復(fù)的發(fā)病率也呈上升趨勢。在移植腎功能恢復(fù)過程中，可能增加排斥反應(yīng)和肺部感染的發(fā)生率。為使患者安全度過DGF期，縮短移植腎延遲恢復(fù)時間，現(xiàn)對DGF誘因預(yù)防及護理綜述如下。

1 DGF發(fā)生的原因

1.1 供者因素 有研究表明，供腎質(zhì)量不佳可導致術(shù)后DGF發(fā)生率明顯增加［2］，供者年齡，性別，肌酐水平［3］，是否患有糖尿病、高血壓及取腎、修腎不當?shù)仍颍鶗蔀镈GF的誘發(fā)因素。有數(shù)據(jù)顯示，供者年齡大于55歲時，受者發(fā)生DGF的風險增加1倍［4］。因此，應(yīng)嚴格掌握供體標準，盡量避免應(yīng)用高齡供體腦死亡無償器官捐獻（donation after brain death，DBD）與心臟死亡無償器官捐獻（death cardiac donor，DCD）相比，DGF在DCD供體中尤為普遍［5］。DCD供體在宣布死亡和隨后器官的獲取中不可避免地經(jīng)歷了較長的熱缺血時間，而缺血時間延長是DGF發(fā)生的高危因素。盡量縮短熱缺血和冷缺血時間，在摘取供體進行整體灌注時，應(yīng)用腎內(nèi)、腎外雙降溫措施，注意灌注量和灌注壓大小，避免缺血再灌注損傷，是預(yù)防DGF的重要環(huán)節(jié)。

1.2 受者因素 移植腎功能延遲恢復(fù)是由一個或多個非免疫因素或免疫因素引起的急性移植腎功能不全［6］。腎前性因素：術(shù)中和術(shù)后早期低血壓是發(fā)生DGF最常見的腎前性因素之一。移植腎動脈狹窄、血管堵塞等導致移植腎血流灌注減少，引起一系列病理生理變化，腎組織受損，一般為急性腎小管損傷。腎性因素：常見為與多次移植、輸血、妊娠有關(guān)的高致敏患者［7］導致的急性排斥反應(yīng)（acute rejection，AR），急性腎小管壞死（acute tubular necrosis，ATN），導致腎臟本身受到損害等。腎后性因素：即尿路梗阻，術(shù)中輸尿管吻合口狹窄，扭曲，血腫壓迫輸尿管等腎后性原因?qū)е翫GF的發(fā)生。

2 DGF的護理

2.1 維持血壓穩(wěn)定 由于移植腎無神經(jīng)支配，其腎血流量及腎小球率過濾靠腎臟自主調(diào)節(jié)，因此，移植腎要求維持適宜的灌注壓（90～180mmHg），在此范圍內(nèi)，血流量及腎小球率過濾維持相對穩(wěn)定［8］，血壓太低則不能維持有效的灌注壓。因此，為保證移植腎有良好的血液灌注，使移植腎有足夠的濾過壓，促進其排尿功能早期恢復(fù)，維持血壓穩(wěn)定，對于預(yù)防移植腎功能延遲恢復(fù)意義重大。腎移植患者由于體內(nèi)腎素－血管緊張素等激素水平升高，絕大多數(shù)受者同時伴有高血壓，但亦有少數(shù)移植患者術(shù)前血壓低，此時除適當補充液體外，還需適當應(yīng)用升壓藥。應(yīng)用小劑量多巴胺持續(xù)靜滴，能顯著減少腎移植術(shù)后的急性腎小管壞死及DGF的發(fā)生率。術(shù)后主動與主管醫(yī)生及麻醉師溝通，并查看手術(shù)及麻醉記錄，做到心中有數(shù)，掌握術(shù)中血壓狀況，術(shù)中出現(xiàn)低血壓，術(shù)程不順利者，是觀察的重點。同時了解患者基礎(chǔ)血壓，維持患者基礎(chǔ)血壓，對血壓偏低者運用小劑量多巴胺升壓，保證腎臟充足的血流灌注。

2.2 加強透析護理 DGF可增加排斥反應(yīng)的發(fā)生率，是慢性排斥反應(yīng)和晚期移植物喪失的危險因素。因此，診斷明確后盡快復(fù)透析清除代謝毒素對腎功能的損害。

2.2.1 透析方式的選擇 不同透析方式對于腎功能恢復(fù)的影響意見尚不一致。倪小潔等［9］提出腹膜透析患者早期移植腎功能恢復(fù)較血液透析患者滿意，但遠期效果相當。曹寧［10］認為腹膜透析對于防止DGF的發(fā)生及保護腎功能方面起積極作用，特別是在缺血狀態(tài)下，且治療費用較低。臨床中，日間連續(xù)血液透析較持續(xù)床旁血液透析保證患者充足的睡眠，且減少人力財力的消耗，大大縮短了發(fā)生DGF時腎功能恢復(fù)的時間。沈蓓莉［11］提出血液透析濾過較血液透析有更穩(wěn)定的血流動力學，低血壓發(fā)生率低，收縮壓變動幅度?。豢梢燥@著增加中、大分子溶質(zhì)的清除，這也有利于患者順利渡過少尿期，促進移植腎功能的順利恢復(fù)。

2.2.2 抗凝方式的選擇 DGF多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，此時抗凝劑若使用不當，可造成出血，透析管路堵塞，血栓形成，甚至移植腎動脈栓塞，導致治療失敗。根據(jù)患者生化檢查結(jié)果及全身狀況，采用不同抗凝劑和抗凝方式。孫黎［12］提出據(jù)病情采用不同抗凝方法：術(shù)后初期為防止出血使用無肝素抗凝，每0.5～1h用0.9%氯化鈉溶液沖洗管路和濾器，每次100～200ml。手術(shù)兩周后可視病情使用普通肝素全身抗凝，低分子肝素抗凝。

2.3 加強液體管理 對于發(fā)生DGF受者的液體管理要嚴格監(jiān)測出入液量及尿量、遵循“量出為入”的原則。根據(jù)尿量、血壓、中心靜脈壓及全身狀況來控制液體入量。

2.3.1 少尿期的液體管理 張曉利等［13］認為，每小時補液量＝每小時尿量＋（30～40）ml，將誤差控制在1 000ml以內(nèi)。譚藝真等［14］提出根據(jù)患者心功能狀況綜合評估容量負荷，運用循環(huán)補液表。補液量＝尿量＋生理失水量－（500～800）ml。臨床中，我科根據(jù)前一日尿量、透出量及體重來預(yù)期控制當日總?cè)肓?，改靜滴為靜推，用輸液泵或微量泵將每小時入量控制在前1h尿量加20ml。在少尿或無尿期間體內(nèi)的鉀排泄障礙，造成鉀在體內(nèi)蓄積，易發(fā)生高鉀血癥，引起心律失常，甚至心臟驟停。動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)變化，維持水電解質(zhì)平衡。同時注意觀察心肺功能異常及高齡患者，特別是糖尿病腎病，移植后心血管發(fā)病率很高，警惕液體管理不善誘發(fā)心衰。

2.3.2 多尿期的液體管理 經(jīng)過透析及藥物治療，大部分患者將緩慢進入多尿期。進入多尿期后并非意味著可以掉以輕心，如不及時調(diào)整補液計劃，將會延長腎功能的恢復(fù)時間，甚至造成不可逆的腎功能損害。多尿期的標準為每小時尿量＜100ml或24h＞2 400ml。周女櫻［15］提出當24h尿量＜5 000ml時，入大于出，出入差控制在500ml左右，＞5 000ml時出入差控制在1 000ml左右，并采用常規(guī)晶體溶液配制而成的3L袋，減少了醫(yī)護工作量。張曉萍等［16］提出，采用改良的補液方案“復(fù)方電解質(zhì)果糖注射液”，容量1 000ml的液體出入等量的原則，此法即減輕了醫(yī)護工作量，同時果糖替換葡萄糖，為糖尿病患者的應(yīng)用開拓了前景。

2.4 加強特殊藥物應(yīng)用的護理 DGF的治療方法依賴于AR與ATN的鑒別，因此發(fā)生DGF后，要及早明確其誘因。近年來，對于高致敏患者提倡應(yīng)用ATG、ALG、OKT3等抗T細胞的多克隆抗體或單克隆抗體作為過度性治療，既能增加免疫抑制力度，又無加重腎損害的風險，但這些藥物比較昂貴，尚不能普遍應(yīng)用。這類生物制劑在臨床使用中應(yīng)該注意冷藏保存，現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴格按要求控制輸注速度，遵醫(yī)囑使用甲強龍、異丙嗪等抗過敏藥物。必要時使用心電監(jiān)測，嚴密觀察病情。出現(xiàn)過敏反應(yīng)及時報告，做好搶救準備。

2.5 加強心理護理，給予心理支持

2.5.1 出現(xiàn)心理問題的原因 腎移植術(shù)后焦慮、抑郁的發(fā)生率為32.2%［17］。藥物因素：有報道［18］，F(xiàn)K506在使用過程中發(fā)生精神系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為震顫、抑郁、精神錯亂、喜怒無常、煩躁不安等。其原因可能與低鎂血癥，低膽固醇血癥有一定關(guān)系，但機制尚不清楚［19］。尤其加上腎上腺皮質(zhì)激素及某些抗感染藥物會使心理異常的危險性增加。疾病因素［20］：腎移植患者由于長期受疾病折磨，對移植后有盲目樂觀的心理，對術(shù)后并發(fā)癥缺乏正確認識，加之昂貴的醫(yī)療費用，都會引起患者的焦慮、抑郁等心理反應(yīng)。DGF的發(fā)生及再次接受透析治療等，都會加重患者恐懼、抑郁、悲觀失望的心理狀態(tài)。環(huán)境所致：隔離病房，患者遠離親友，社交隔離感加重。加之術(shù)后疼痛、留置各種管道、持續(xù)心電監(jiān)測、監(jiān)護儀器的報警聲等，均會增加患者的不適感和恐懼感。

2.5.2 護理措施 隨著醫(yī)學生物學模式向社會心理學模式的轉(zhuǎn)變，心理學因素對疾病的恢復(fù)存在重要的影響［21］。良好的心理狀態(tài)可以調(diào)整機體的免疫狀態(tài)，有利于術(shù)后免疫抑制劑治療，降低術(shù)后并發(fā)癥，從而提高患者的生存質(zhì)量。研究表明［22］，移植前對患者采取有針對性的護理對策，對預(yù)防DGF和提高生存質(zhì)量有很大影響。術(shù)前向患者及家屬詳細介紹腎移植手術(shù)的大概經(jīng)過，監(jiān)護室內(nèi)的情況，術(shù)后可能發(fā)生的問題，使病人以良好的心態(tài)接受腎移植手術(shù)。詳細講解相關(guān)藥物的作用及各種儀器的作用，以減輕病人的心理壓力，給予正性的情感支持。選擇成功病例進行現(xiàn)身講解，增強患者的自信心和適應(yīng)性行為。增強患者自我護理能力，創(chuàng)造良好的隔離環(huán)境，消除孤獨感。同時，加強家屬的健康教育，在醫(yī)護、患者、家屬多方協(xié)作下，促進患者順利渡過DGF期。建立網(wǎng)絡(luò)信息平臺，借助社會的力量，為移植患者提供終身的交流溝通平臺，提高患者的生存質(zhì)量。

3 展望

DGF使早期排斥反應(yīng)的發(fā)生率增加，并使移植腎的存活率下降。因此明確DGF的誘因，加強預(yù)防及護理，是提高移植腎長期生存率及生活質(zhì)量的有效手段之一。隨著器官捐獻制度的完善、配型技術(shù)的成熟、新型免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，DGF的預(yù)防及治療會有新的發(fā)展。近年來，干細胞技術(shù)的應(yīng)用對于DGF的治療也將是一個廣闊前景，但其臨床推廣應(yīng)用需要進一步的探索實踐。

［1］ Danovitch GM，Nast C.Diagnosis and therapyof graft dysfunctionOw2en WF，Pereira BJG，Sayegh，MH.Dialysis and transplantation［M］.Philadelphia：WB Saunders，2000：568－583.

［2］ 李亞軍，徐友和.移植腎功能延遲恢復(fù)的預(yù)防和治療進展［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，3（24）：234－237.

［3］ Patel SJ，Duhart BT Jr，Krauss AG，et al.Risk factors andconsequences of delayed graft function in deceased donor renaltransplant patients receiving antithymocyte globulin induction［J］.Transplantation，2008，86（2）：313－320.

［4］ Hernandez A，Lidht JA，Barhyte DY，et al.Ablating the ischemiareper2fusin injury in non－h(huán)eart－beating donor kidneys［M］.Transplantation，1999，67：200－206.

［5］ Rengel M，Kanter J，Puerta M，et al.Kidney transplantation withgrafts from non－h(huán)eart－beating donors［J］.Transplant Proc，2006，38（3）：890－891.

［6］ 袁小鵬，焦偉華，高偉，等.移植腎功能延遲恢復(fù)的原因分析及其預(yù)防［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2003，13（11）：114－115.

［7］ 鄭惠萍，華凌云，蔣武佳.腎移植術(shù)后移植腎功能延遲恢復(fù)的護理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9（4）：8－9.

［8］ 吳階平.泌尿外科血［M］.濟南：山東科學技術(shù)出版社，1993：1045.

［9］ 倪曉潔，鄭少玲，楊亦容，等.腹膜透析與血液透析患者腎移植效果的對比觀察［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2007，30（12）：24－27.

［10］ 曹寧.腎移植前后未透析與透析效果及血液透析與腹膜透析的對比分析［J］.中國組織工程研究，2012，16（18）：3357－3364.

［11］ 沈蓓莉，曲青山，苗書齋，等.不同血液凈化方式與移植腎功能的延遲恢復(fù)［J］.中國組織工程研究，16（31）：5715－5719.

［12］ 孫黎.移植腎功能延遲恢復(fù)期患者行連續(xù)性血液凈化的護理［J］.常州實用醫(yī)學，2011，27（4）：255－256.

［13］ 張曉利，王海紅.腎移植術(shù)后多尿期“量化模式”補液的探討［J］.護理研究，2012，19（23）：171－172.

［14］ 譚藝真，甘俊麗.腎移植術(shù)后早期補液的臨床特點及護理［J］.護士進修雜志，2001，16（8）：601－602.

［15］ 周女櫻.腎移植術(shù)后多尿期的觀察與護理［J］.當代護士，2009，5：26－27.

［16］ 張曉萍，周立，胡琛，等.腎移植術(shù)后改良補液方案對護理工作量的影響［J］.解放軍護理雜志，2006，23（8）：4－5.

［17］ Van Gelder T，Silva H，de Fijter H，et al.Comparing mycophenolate mofetil regimend for de novo renal transplant recipiens：the fixed－dose concentration－controlled trial［J］.Transplantation，2008，86（8）：1043－1051.

［18］ Halloran PF，April MA，F(xiàn)arewell V et al.Delayed graft function in the absence of rejection has no Long－term impact［J］.Transplantation，1988，46：223.

［19］ 何長民，張訓.腎臟替代治療學［M］.上海：上?？茖W技術(shù)文獻出版社，1999：355－557.

［20］ 孫寧.腎移植術(shù)后患者腎功能延遲恢復(fù)的護理體會［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2007，28（4）：474－476.

［21］ Hathaway D，Strong M.Post transplants quality of life expectations［J］.ANNA J，1990，17（6）：433－435.

［22］ 曹曼林，程安龍.腎移植患者術(shù)前心理狀況及術(shù)后心理干預(yù)［J］.中國臨床康復(fù)，2004，8（15）：2953.