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    腹腔鏡下腎動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的手術(shù)配合

    2014-04-01 01:14:21張苓顏灝歐彤文
    護(hù)士進(jìn)修雜志 2014年13期
    關(guān)鍵詞:腎動(dòng)脈體位器械

    張苓 顏灝 歐彤文

    (首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中心手術(shù)室,北京100053)

    腎動(dòng)脈瘤是一種罕見的血管疾病,治療腎動(dòng)脈瘤的方法分為血管介入與手術(shù)修復(fù)兩種,傳統(tǒng)開放手術(shù)修復(fù)以及血管重建對(duì)于治療腎動(dòng)脈瘤(特別是對(duì)于復(fù)雜類型的腎動(dòng)脈瘤)仍然是金標(biāo)準(zhǔn)[1]。腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、生理干擾輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但腹腔鏡下腎動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)有熱缺血時(shí)間長(zhǎng)及修復(fù)操作困難等缺點(diǎn)。2011年5月~2012年11月,我院采用新的手術(shù)技術(shù)來處理腎動(dòng)脈瘤,現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組腎動(dòng)脈瘤患者3例,男性2例,女性1例,患者平均年齡57歲。臨床表現(xiàn)有腰部不適、眩暈,2例有高血壓病史。3例患者均經(jīng)多層螺旋CT血管成像(MSCTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)確診,動(dòng)脈瘤體大小1.2~2.1cm,一個(gè)位于腎動(dòng)脈主干,2個(gè)位于腎動(dòng)脈一級(jí)分支。

    1.2 手術(shù)方法 全麻后,患者患側(cè)朝上90°側(cè)臥位,手術(shù)采用后腹腔入路,在進(jìn)入到后腹腔空間后,去除Gerota外周筋膜,使用電鉤小心游離腎動(dòng)脈,如遇出血組織,則使用Hem-o-Lok或鈦夾夾閉。完整游離出腎動(dòng)脈瘤后,使用止血帶預(yù)置于腎動(dòng)脈的近主動(dòng)脈處(以緊急處理大出血時(shí)使用),放置血管夾(哈巴狗夾)夾閉腎動(dòng)脈,臨時(shí)阻斷腎動(dòng)脈(記錄熱缺血時(shí)間),隨后在反復(fù)調(diào)整夾閉位置后,用動(dòng)脈瘤夾精確夾閉于腎動(dòng)脈瘤,瘤頸處采用Yasargil動(dòng)脈瘤夾,該類動(dòng)脈瘤夾是神經(jīng)外科設(shè)計(jì)用于永久性腦動(dòng)脈瘤阻斷。最后在移去哈巴狗后,術(shù)中使用超聲觀察腎動(dòng)脈及其分支血流,以判斷手術(shù)效果。

    1.3 治療結(jié)果 本組手術(shù)均進(jìn)行順利,平均手術(shù)時(shí)間136min,術(shù)中平均出血25ml,平均熱缺血時(shí)間8min,平均住院時(shí)間4d。術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。

    2 護(hù)理配合

    2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

    2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前訪視了解患者病情,閱讀病例及各項(xiàng)檢查,評(píng)估患者應(yīng)對(duì)手術(shù)的能力,根據(jù)需要簡(jiǎn)單描述手術(shù)過程,了解患者肢體活動(dòng)情況、體型、皮膚、血管情況及患者對(duì)手術(shù)的疑問和某些特殊要求。

    2.1.2 物品準(zhǔn)備 泌尿外科腹腔鏡器械、腹腔鏡成像系統(tǒng),CO2氣瓶,氣腹系統(tǒng),能量平臺(tái),超聲刀、Hem-o-Lok夾(血管閉合器釘夾)、Yasargil動(dòng)脈瘤夾(Aesculap AG &Co.,Tutlingen,Germany)、18號(hào)單腔尿管、體位墊,備好自體血液回收機(jī)、B超、超聲探頭、血管縫合線(3.0~6.0prolene線)、并備好搶救藥品,檢查儀器設(shè)備是否良好。

    2.2 術(shù)中配合

    2.2.1 巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

    2.2.1.1 麻醉和體位 手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉。首先建立靜脈通路,選擇上肢前臂頭靜脈或貴要靜脈以16號(hào)、18號(hào)留置針穿刺,妥善固定。手術(shù)床上放置防壓瘡軟墊。配合麻醉成功后,覆蓋眼膜保護(hù),留置尿管,雙上肢自然下垂,固定身體兩側(cè),配合麻醉醫(yī)生頸內(nèi)靜脈置管,建立有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺放患者體位;患者呈90°健側(cè)臥位,將患者一側(cè)上肢舉起,肘關(guān)節(jié)屈曲45°于上肢托手架上,用大棉墊包裹至肘上10cm。擺放體位時(shí),避免臂叢神經(jīng)、尺神經(jīng)受壓。前后腎托分別固定于恥骨聯(lián)合及骶尾部,雙腿間墊一個(gè)羽絨軟枕,上腿伸直、下腿彎曲,將手術(shù)床調(diào)成頭低腳低120°折刀位,充分暴露腰部,使腰背筋膜有張力。為減少術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn),在麻醉誘導(dǎo)前,給患者穿上膝長(zhǎng)型梯度彈力襪。

    2.2.1.2 儀器擺放和使用 將腹腔鏡成像系統(tǒng)分別置于術(shù)者及助手側(cè)各一臺(tái),接好氣腹機(jī)、電源線,將氣腹機(jī)壓力調(diào)節(jié)為15mmHg,流量20L/min,超聲刀切割準(zhǔn)確,在手術(shù)中極少有煙霧和焦痂形成,能量調(diào)節(jié)3檔[2],呼吸機(jī)及自體血液回收機(jī)放于患者頭側(cè)。手術(shù)開始后,根據(jù)術(shù)者需要及時(shí)調(diào)節(jié)電極輸出功率。使用單極電刀時(shí),注意將負(fù)極板緊密貼在患者肌肉豐厚處,妥善放置尿管,避免尿液漏出。

    2.2.1.3 術(shù)中及術(shù)后護(hù)理 巡回護(hù)士術(shù)中配合麻醉醫(yī)生密切觀察患者生命體征及出血量,及時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度,保證循環(huán)平穩(wěn)。術(shù)后與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同將患者送回ICU,并與ICU護(hù)士交接術(shù)中體位、輸液量、尿量、皮膚及特殊情況。

    2.3 器械護(hù)士配合要點(diǎn)

    2.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1天與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行交流并檢查次日手術(shù)所需物品是否齊全,消毒是否合格,除備好常規(guī)輔料及器械外,還應(yīng)備好各種型號(hào)的阻斷鉗、血管縫合線。Hem-o-Lok夾子、Yasargil動(dòng)脈瘤夾(Aesculap AG &Co.,Tutlingen,Germany)、開放手術(shù)器械。

    2.3.2 手術(shù)配合 提前30min刷手,穿無菌衣、戴無菌手套,整理器械后,與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)物品,配合醫(yī)生消毒、鋪單,依次接好光源、成像系統(tǒng)、超聲刀、電刀并固定于手術(shù)臺(tái)上。將18號(hào)單腔尿管頭部置入雙側(cè)無菌手套內(nèi)用10號(hào)線扎緊,自制后腹腔鏡擴(kuò)張氣囊。三方再次共同確認(rèn)患者信息后,協(xié)助手術(shù)醫(yī)生建立氣腹。第一個(gè)12mm的Trocar放置于12肋尖部,第二個(gè)10mm置于髂骨上緣2cm處,第三個(gè)12mm的放置于腋前線,此后加用兩個(gè)5mm的Trocar,一個(gè)置于第一個(gè)Trocar下2cm,另一個(gè)位于第三個(gè)的上2cm,在進(jìn)入到后腹腔空間后,去除Gerota外周筋膜,使用電勾小心游離腎動(dòng)脈,如遇出血的組織則使用Hem-o-Lok或者鈦夾夾閉。在完整游離出腎動(dòng)脈瘤后,使用止血帶預(yù)置于腎動(dòng)脈的近主動(dòng)脈處,放置哈巴狗夾閉腎動(dòng)脈以臨時(shí)阻斷腎動(dòng)脈(記錄熱缺血時(shí)間),隨后在反復(fù)調(diào)整夾閉位置后用動(dòng)脈瘤夾精確的夾閉于腎動(dòng)脈瘤,瘤頸處我們采用了Yasargil動(dòng)脈瘤夾(Aesculap AG&Co.,Tutlingen,Germany),該類動(dòng)脈瘤夾是神經(jīng)外科設(shè)計(jì)用于永久性腦動(dòng)脈瘤阻斷。,最后在移去哈巴狗后使用術(shù)中超聲觀察腎動(dòng)脈及其分支血流,以判斷手術(shù)效果。

    2.3.3 器械的清潔與保養(yǎng) 手術(shù)后將腹腔鏡器械關(guān)節(jié)拆開放入含酶的清潔劑中浸泡30min后刷洗,然后用流動(dòng)水沖洗干凈,高壓氣槍吹干后,放入超聲清洗機(jī)震蕩,取出烘干、保養(yǎng)、備用。

    3 討論

    近年來,介入手術(shù)被運(yùn)用于治療腎動(dòng)脈瘤,介入治療獨(dú)特的微創(chuàng)性使其有替代傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢(shì)[3]。然而,復(fù)雜腎動(dòng)脈瘤(位于腎動(dòng)脈分支或者具有寬瘤頸)由于有分支閉塞及腎臟梗死的風(fēng)險(xiǎn),并不適合于介入手術(shù)。開放手術(shù)目前仍然被認(rèn)為是治療反復(fù)高血壓發(fā)作或者復(fù)雜型腎動(dòng)脈瘤金標(biāo)準(zhǔn)[1,4]。

    腹腔鏡下動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的難度比較大,為確保手術(shù)成功,周密的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合非常重要。術(shù)中應(yīng)特別注意肩胛及骶尾部墊好保護(hù)墊,避免接觸金屬物,防止電灼傷;給予患者保暖;保持靜脈及吸引器通暢;做好開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。器械護(hù)士應(yīng)熟悉各種儀器的性能、使用方法、手術(shù)步驟及相關(guān)解剖,以便有效地配合手術(shù)[5]。

    本組通過術(shù)前訪視,緩解了患者負(fù)面情緒,使其以積極、良好的心態(tài)接受手術(shù),同時(shí)也要求護(hù)理人員不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu),提高新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的配合能力,使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

    [1] Henke,P.K.,Cardneau,J.D.,Welling,T.R.et al.Renal artery aneurysms:a 35-year clinical experience with 252aneurysms in 168patients[J].Ann Surg,234:454,462,2001.

    [2] 魏革,劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:102.

    [3] Tsilimparis,N.,Reeves,J.G.,Dayama,A.et al.Endovascular vs Open Repair of Renal Artery Aneurysms:Outcomes of Repair and Long-Term Renal Function[J].J Am Coll Surg,2013,(217):263.

    [4] Chandra,A.,O’Connell,J.B.,Quinones-Baldrich,W.J.et al.Aneurysmectomy with arterial reconstruction of renal artery aneurysms in the endovascular era:a safe,effective treatment for both aneurysm and associated hypertension[J].Ann vasc surg,2010,24:503.

    [5] 沈新映,譚淑芳,羅敏,等.腹腔鏡下女新膀胱癌根治性切除一原位回場(chǎng)新膀胱術(shù)的護(hù)理配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(4):357-358.

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