監(jiān)測非感染性新生兒高膽紅素血癥中膽紅素經(jīng)皮測對并發(fā)腸源性敗血癥早期診斷的意義

[摘要] 目的 探討非感染疾病新生兒高膽紅素血癥臨床治療中，部分發(fā)展為新生兒腸源性敗血癥病例的早期診斷和防治。方法 對2012年1月～2013年7月我科收治的新生兒高膽紅素血癥患兒，監(jiān)測膽紅素（經(jīng)皮測）數(shù)值變化，對退黃療效不理想或黃疸不退反而升高，同時并出現(xiàn)相關(guān)敗血癥癥狀的及早尋找原因，必要時做相關(guān)檢查以早期診斷腸源性敗血癥，及時采取措施。結(jié)果 150例新生兒高膽紅素血癥中6例并發(fā)新生兒敗血癥， 均是腸道菌，推測為腸源性敗血癥。結(jié)論 腸源性內(nèi)毒素血癥和細菌移位、腸源性敗血癥是本組新生兒敗血癥的主要原因。早期診斷，及早采取防治措施是關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 高膽紅素血癥；敗血癥；腸源性敗血癥；經(jīng)皮測膽紅素；早期診斷

[中圖分類號] R722.6 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）02-211-03

新生兒高膽紅素癥是新生兒期最常見的疾病之一，多以未結(jié)合膽紅素升高為主，若未得到及時有效的治療，常導(dǎo)致新生兒膽紅素腦病或視力、聽力及智力損害等不同程度的后遺癥，甚至危及新生兒的生命[1]。且在非感染疾病新生兒高膽紅素血癥臨床治療中部分發(fā)展為新生兒腸源性敗血癥，嚴重威脅患兒的生命。因此，早期診斷、早采取防治措施，將危害降到最低至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年7月在我院住院治療的新生兒高膽紅素血癥患兒150例，新生兒高膽紅素血癥的確診標(biāo)準(zhǔn)參照《實用新生兒學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，以未結(jié)合膽紅素增高為主的，結(jié)合型高膽紅素血癥如腸道外營養(yǎng)并發(fā)的膽汁淤積及阻塞性疾病等，不在本組研究范圍。胎齡38～42周，均為足月兒，孕母無糖尿病病史，無窒息史。日齡3d以上，體重2.5～5kg。黃疸為新生兒敗血癥的最早癥狀之一?；純罕憩F(xiàn)為精神萎靡、哭聲無力或少哭、面色差、少吃、少動、體溫異常、心率≥160次/min、呼吸≥60次/min，腹脹。新生兒腸源性敗血癥確診標(biāo)準(zhǔn)參照《實用新生兒學(xué)》新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。體質(zhì)量<2500g 60例，2500～4000g 78例，>4000g 12例。剖宮產(chǎn)50例，順產(chǎn)100例。150例新生兒高膽紅素血癥中血清膽紅素在221～272μmol/L（輕度）者90例、血清膽紅素272～342μmol/L（中度）45例，血清膽紅素>342μmol/L（重度）者有15例。

1.2 新生兒高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1） 生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，血清總膽紅素（TSB）102.6μmol/L。（2）足月兒TSB>220.6μmol/L，早產(chǎn)兒TSB>255μmoL/L。（3）血清直接膽紅素>26μmol/L。（4）TSB每天上升>85μmol/L。（5）黃疸持續(xù)時間較長，超過2～4周，或進行性加重。

1.3 治療方法

所有本組患兒入院時均做相關(guān)檢查以除外感染，入院常規(guī)檢查，予藍光照射，將患兒雙眼及外生殖器應(yīng)用黑布遮蓋，燈光與患兒的距離為20～25cm，盡量廣泛照射，使患兒皮膚均勻受光。光療箱溫度為30～32℃，相對濕度為55%～65%，每日1次。保證液體、熱量的供給，維持水電平衡，供氧、保暖，補充熱卡，維持血糖正常水平。光治療期間均采用定時、定量奶瓶喂奶。

1.4 療效觀察

治療5～7d達到臨床痊愈，治療中監(jiān)測經(jīng)皮測膽紅素值。每日經(jīng)皮測膽紅素3次監(jiān)測治療效果，測量的部位應(yīng)選擇前額未照射的地方，如眼罩間的皮膚，照射過的地方通常數(shù)值偏低。動態(tài)觀察白細胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù)，血沉、急相蛋白檢測，病原菌檢查，如血培養(yǎng)、臍部、胃液、咽拭子培養(yǎng)等，以早期明確腸源性敗血癥發(fā)生。

2 結(jié)果

150例新生兒高膽紅素血癥中6例患兒血培養(yǎng)陽性，均是腸道菌：大腸桿菌4例、肺炎克氏菌1例、產(chǎn)氣桿菌1例，并發(fā)新生兒敗血癥，由于早期診斷，及早采取防治措施，均好轉(zhuǎn)或痊愈出院，無一例死亡。

3 討論

新生兒膽紅素是血紅素的分解產(chǎn)物，約80%來源于血紅蛋白，由于胎兒血氧分壓低，紅細胞壽命短，及肝臟和其他組織中血紅素及骨髓紅細胞前體較多等因素使得新生兒每日生產(chǎn)的膽紅素明顯升高[2]。感染引起病原微生物及其產(chǎn)生的毒素使紅細胞胞膜不穩(wěn)定，可使溶血加重，同時感染抑制β-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶結(jié)合膽紅素的能力，導(dǎo)致膽紅素迅速升高[3]。故加強新生兒管理、嚴格消毒隔離及積極防治感染，對減少新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生非常重要。近年常有文獻報道腸源性敗血癥的文章，但相關(guān)原發(fā)病為新生兒高膽紅素血癥方面的研究較少，我們發(fā)現(xiàn)臨床中新生兒高膽紅素血癥有部分嚴重的病例合并腸源性敗血癥，可累及多系統(tǒng)器官，危及生命。有報道：晚發(fā)性敗血癥發(fā)生于生后1周，病死率較高[4]。腸道的屏障功能受到消弱或損害，腸源性內(nèi)毒素血癥和細菌移位是本組患兒發(fā)病的主要原因。新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，任何部位感染均有發(fā)展為敗血癥可能[5]，敗血癥是對感染的一種全身性炎癥反應(yīng)，是一組臨床綜合征，是由病原體及菌體蛋白，脂類成分和宿主免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的一系列反應(yīng)的高峰期，對于非感染疾病如本組的新生兒高膽紅素血癥患兒在應(yīng)急情況下，腸道的屏障功能受到消弱或損害，細菌可經(jīng)門靜脈和腸系膜淋巴系統(tǒng)侵入體循環(huán)，造成腸源性內(nèi)毒素血癥和細菌移位，發(fā)生腸源性敗血癥，并在一定條件下激發(fā)細胞因子和其他炎癥介質(zhì)的連鎖反應(yīng)，引起全身炎癥反應(yīng)（SIRS）甚至多系統(tǒng)器官功能障礙（MODS）[6]。本研究確診的患兒血培養(yǎng)腸道菌：大腸桿菌4例、肺炎克氏菌1例、產(chǎn)氣桿菌1例，為腸道感染，但原發(fā)病均是非感染性疾病。

靜脈采血測定血清膽紅素濃度，能及時準(zhǔn)確反應(yīng)患兒黃疸程度，但增加患兒皮膚感染、出血及損傷的機會。經(jīng)皮測膽紅素方法簡便、無創(chuàng)，患兒家人易接受，臨床已應(yīng)用廣泛，與血清膽紅素總體呈正向關(guān)，雖經(jīng)皮測膽紅素在某些方面還不能取代血清膽紅素測定，但其較高的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及易操作性，在很大程度上可以反應(yīng)血清膽紅素的高低。但對較重的黃疸，兩者的相關(guān)性減弱[7]。本研究中我們認為應(yīng)以皮測膽紅素結(jié)合血清總膽紅素為標(biāo)準(zhǔn)，這點需注意。經(jīng)皮測膽紅素操作簡便，能動態(tài)觀察病情變化，可以幫助我們了解非感染性新生兒高膽紅素血癥及其發(fā)展過程，以及其并發(fā)腸源性敗血癥過程中，膽紅素的變化，從而了解膽紅素變化和非感染性新生兒高膽紅素血癥并發(fā)敗血癥的關(guān)系，在新生兒高膽紅素血癥臨床治療中早期診斷并發(fā)的新生兒腸源性敗血癥，把危害降到最低。150例高膽紅素血癥中以感染因素為主，所以應(yīng)加強感染的防治。以減少或避免孕期或產(chǎn)時并發(fā)癥的發(fā)生，這是降低新生兒高膽紅素血癥發(fā)生的關(guān)鍵所在[8-9]。

若能早期預(yù)警新生兒腸源性敗血癥的發(fā)生， 及早采取防治措施，把危害性降到最低.，可降低死亡率，減少治療費用及縮短住院時間，利于兒童身體健康發(fā)展，提高兒童身體素質(zhì).可降低嬰幼兒死亡率。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-11-02）