中醫(yī)適宜技術(shù)敷貼

張繼焜　張駿

[摘要] 本文從敷貼療法與黑膏藥的起源和發(fā)展簡史，中藥藥劑學的藥材制備、賦形劑、劑型，臨床辨證、施治方法、藥物配伍原則及兩者適應證方面，分別辨析兩者區(qū)別與聯(lián)系。意在尋求基層醫(yī)院利用社區(qū)資源，充分發(fā)揮中醫(yī)藥適宜技術(shù)，繼承傳統(tǒng)敷貼療法，以利于擴展中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務項目。

[關(guān)鍵詞] 敷貼；中醫(yī)適宜技術(shù)；黑膏藥

[中圖分類號] R283 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）02-91-03

敷貼與黑膏藥從感性認識同是將藥物作用于患者體表部位以治療疾病，因此容易讓人視為同一種治療方法，兩者容易被誤判是一種劑型，因為涉及制劑方面的醫(yī)政管理，醫(yī)生不輕易涉足，一定程度限制了基層醫(yī)院中醫(yī)適宜技術(shù)的發(fā)展，因此有必要厘清兩者的關(guān)系。

1 敷貼與黑膏藥發(fā)展史

1.1 敷貼

敷貼最早起源于鮮藥的應用。正式的專門醫(yī)家形成以前，勞動人民長期與自然接觸中，對各種疾病是根據(jù)經(jīng)驗，利用身邊的周圍的植物等作為藥物，隨采隨用，這些治療各種疾病的草根、樹皮可以肯定絕大多數(shù)為鮮品[1]。從“神農(nóng)嘗百草”以來，鮮藥用法大致分三類，其中常見搗爛外敷，其次是搗汁內(nèi)服、外用及水煎服等。從民間到社會專門從事醫(yī)療的郎中，人們對藥物需求量日益增多，面對某些急性病醫(yī)生不能總是讓患者自己去尋找天然鮮藥作為治病的藥物，為應對日常治病救人的需要，醫(yī)生必備數(shù)種藥物以滿足臨床，由于保鮮技術(shù)、霉變問題等當時技術(shù)不能解決，對常用藥必須加工成干品以利于保存?zhèn)溆茫渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中就記載關(guān)于中藥炮制的論述，即使絕大部分中藥被加工成干品，但歷代中醫(yī)仍然保留鮮藥應用于臨床。馬王堆漢墓出土《五十二病方》為我國現(xiàn)存最早醫(yī)著，其所載283方中，外用方就有70多首。中醫(yī)外治方劑的起源，可上朔到茹毛飲血的遠古時期；發(fā)展于漢、晉、唐、宋、元、明諸中古時期；成熟于明清[2]。清溫病學說形成與發(fā)展時期，又促進了鮮藥的臨床治療，清末民初直至解放初期為鮮藥應用鼎盛時期。60年代以來，隨著門診量劇增，藥材保鮮技術(shù)落后，除個別邊遠山區(qū)仍保留用鮮藥外敷或口服的習慣外，各大中城市中鮮藥品種均以干品代之。工業(yè)化進程中各地相繼成立制藥企業(yè)，在城市敷貼療法治病逐漸被藥廠生產(chǎn)的成品藥取代。近40年來，國外在透皮吸收給藥制劑，即經(jīng)皮給藥系統(tǒng)的研究方面進展迅速，從理論上、技術(shù)上、輔料上都取得很大進步近年來藥源性疾病日顯突出，中藥藥受到國內(nèi)外醫(yī)藥界重視和青睞，特別是中醫(yī)外治受到高度關(guān)注，傳統(tǒng)敷貼療法也悄然興起。當今城鎮(zhèn)化進程加速城市人口膨脹，老齡化、工業(yè)化影響著人群疾病譜變化復雜，城市內(nèi)開展鮮藥敷貼勢必被干品取代。

1.2 黑膏藥

黑膏藥又稱“薄貼療法”，在我國有1600年的發(fā)展歷史，文獻記載用于局部治療或透皮吸收的膏藥最早見于宋代《太平惠民和劑局方》，晉·葛洪《肘后備急方》對黑膏藥制法、條件、用具等記載最詳細[3]。黑膏藥是祖國醫(yī)學傳統(tǒng)劑型之一，它是我們的先輩在生產(chǎn)力相當落后、對化學知識知之甚少的情況下，最早利用化學合成法發(fā)明的可直接粘貼于皮膚，并通過皮膚吸收以取得治病效果的藥物制劑。黑膏藥性堅韌，能適應較長時間或多次的貼用，目前黑膏藥在治療內(nèi)外婦兒及骨傷等各科疾病中取得較好的療效，因其療效確切，藥物中毒的危險性小，且用法簡便、價廉、攜帶與貯存方便，因而一直沿用至今。由于制備工藝存在需要解決的問題，漸漸地被使用方便的橡皮膏藥、巴布劑等代替，現(xiàn)各地散在做為院內(nèi)制劑生產(chǎn)，黑膏藥在天津僅有一骨傷科醫(yī)院作為院內(nèi)制劑，用于創(chuàng)傷骨折及風濕痹痛等。

2 敷貼與黑膏藥辨析

2.1 黑膏藥屬中藥藥劑學外用膏劑[4]

黑膏藥由黃丹和植物油以固定的基質(zhì)煉制而成，黃丹主要成分為四氧化三鉛（Pb3O4），高溫下黃丹與油反應即產(chǎn)生鉛皂（脂肪酸鉛或稱油酸鉛），臨床應用黑膏藥時易從皮損處吸收進入體內(nèi)。經(jīng)證實，鉛及鉛的無機化合物經(jīng)完整皮膚吸收的可能性較小，但在皮膚傷處，吸收的可能性則增大，特別是醋酸鉛、油酸鉛吸收的可能性更大。經(jīng)皮膚損傷處進入體內(nèi)的鉛量與鉛化物接觸的瘡面面積、貼敷時間長短有關(guān)，多數(shù)認為24h內(nèi)局部鉛吸收的量約在0.5% ～1%左右[5]。膏藥分藥物提?。ò究萑ピ捰?、下丹等，其中藥料與油的共熱溫度達200℃以上，煉油時要升溫到300～320℃，其藥效成分必然損失[6]。另外膏藥在熬煉過程中溫度達300℃以上，易于著火，同時產(chǎn)生大量濃煙及刺激性氣體而污染空氣。因此各地單位制備工藝也在改進，上述問題在一定程度上限制黑膏藥的發(fā)展。

2.2 敷貼

敷貼療法是將藥物敷在體表的特定部位，以治療疾病的一種方法[7]。敷貼即貼敷療法是中醫(yī)外治方法之一。將中藥熬成膏狀或研末后調(diào)和油、酒、醋、水等溶劑，貼敷于體表的特定部位治療疾病的一種方法[8]。

2.2.1 藥材制備的溫度 中藥材素有“生者尤良”（個別藥）的理論已被現(xiàn)代實驗研究證實。城鎮(zhèn)化的今天難以應用鮮藥進行貼敷，均以加工干燥的中藥進行治療，因此藥材研磨應常溫或低溫操作，使中藥更接近原始狀態(tài)。與黑膏藥在高溫下取材形成反差。

2.2.2 調(diào)和劑 取材天然的敷貼選用基質(zhì)（調(diào)和劑）不固定。晉代葛洪《肘后備急方》載用雞子白、豬脂、醋、酒、蜜等作為外敷藥的調(diào)和劑，南北朝、唐、宋、明、清還分別有用豬膽汁、胡桃研泥、蔥涎等作為調(diào)和劑。《金鑒》中列舉的敷貼法28種，涉及的調(diào)和劑20余種，根據(jù)局部寒熱溫涼的不同，酌情選用。例如：“如意金黃散” 使用時根據(jù)不同病癥其調(diào)和劑分別有用茶湯同蜜、蔥湯同蜜、蔥酒藥、蜜水、大蘭根葉搗汁調(diào)敷等不同。而制劑學中膏劑所用基質(zhì)是固定的。

2.2.3 劑型 敷貼常用的劑型有鮮藥、天然調(diào)和劑制成的糊狀劑、藥泥、藥餅、丸散劑、熨貼（不包括用中藥和化學產(chǎn)熱劑配制成的熨貼劑）、水或酒漬劑（除外口服僅包括離子導入儀、中頻儀、干擾電儀等外用劑）、浸膏劑、膏劑（黑膏藥、白膏藥、橡皮膏、巴布劑）、涂膜劑。所以敷貼療法囊括了浸膏、膏劑、及涂膜劑。后三種劑型為中藥藥劑學內(nèi)容，屬現(xiàn)行醫(yī)療法規(guī)限制一級醫(yī)院開展的項目。除了這三種劑型其他天然調(diào)和劑制備的敷貼為社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展的中醫(yī)適宜技術(shù)。endprint

2.2.4 施藥部位 與貼敷部位較為固定的黑膏藥相比，天然調(diào)和劑敷貼則有腧穴敷貼、耳穴貼敷、敷臍、局部敷貼等多個施藥部位，臨床根據(jù)病情、患者需求及敷藥部位的不同可選擇不同的劑型，如耳穴選藥丸、敷臍選散劑、蜂窩組織炎選散劑或藥泥等。但是以制劑形式的膏劑多局限用藥，如跌打損傷、骨折、風濕痹痛以局部貼敷為主。

2.2.5 處方靈活 清代吳尚先《理瀹駢文》集敷貼療法之大成，書中精髓強調(diào)“外治之理，即內(nèi)治之理”。用藥的配制與內(nèi)服藥相同，是在中醫(yī)辨證論治理論指導下用藥，處方靈活。膏劑是在制劑規(guī)則下制備藥材，處方專一。

2.2.6 即時配制 敷貼其可以根據(jù)臨床病種、病情不同隨時調(diào)整每味藥的用量，也可隨時組方配制[9]。膏劑臨證敷藥時藥味不能因癥而變。

2.2.7 適應證 敷貼適應于內(nèi)科、外科、骨傷科、兒科、婦科疾病[8]。近年來在腫瘤、腦卒中、糖尿病、高血壓等疾病臨床研究報導眾多，而膏劑大多用于外科病。

總之膏劑雖然隸屬敷貼，但兩者在制備、劑型、臨床應用等方面實際截然不同。

3 討論

改革開放以來，敷帖療法的臨床研究與實驗研究十分活躍，此療法因簡、便、廉、驗備受群眾歡迎。我們應充分認識該療法優(yōu)勢、潛在的市場需求及發(fā)展趨向，重新認識開展敷貼的重要。（1）基層醫(yī)院領導要拋棄陳舊觀點的束縛，從繼承祖國醫(yī)學寶貴遺產(chǎn)角度來大力支持單位職工開展適宜技術(shù)敷貼，開展此項工作對緩解當前看病難、看病貴等矛盾很有必要；（2）目前由于“醫(yī)鬧”行為導致醫(yī)療市場混亂也是影響開展此項工作的因素，作為一線醫(yī)生應勇于擔當，從遵守行醫(yī)規(guī)則、提高醫(yī)療技術(shù)、謹慎處理臨床以規(guī)避醫(yī)療風險；（3）一級醫(yī)院軟、硬件基礎薄弱，適宜技術(shù)專職人員少，缺乏規(guī)范管理也是此工作進程緩慢原因，我們要尊重敷貼的實踐性，制定統(tǒng)一標準，提高其合理性及科學性，可走校企合作的模式，總結(jié)其有效方法、方藥、提高療效標準，惠及人民增加社會效益，以減輕國家醫(yī)藥負擔；（4）城市內(nèi)存在開設中醫(yī)外治專業(yè)門診較少，群眾對外治方法知曉率低，醫(yī)療機構(gòu)、媒體對外治療法宣傳不重視等問題，這些方面也應逐步改進以擴大外治法影響范圍。

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（收稿日期：2013-11-18）endprint