小劑量肝素治療妊娠合并艾森曼格綜合征的臨床價(jià)值

董桂娥　宋婷婷　崔坤煜

[摘要] 目的 探討小劑量肝素治療妊娠合并艾森曼格綜合征的臨床價(jià)值。 方法 選擇60例，分為兩組，各30例，對(duì)照組采用對(duì)癥支持處理，觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上每天靜滴5000U肝素，比較兩組患者分娩前24h凝血功能，以及圍生期出現(xiàn)肺栓塞和腦栓塞情況。 結(jié)果 分娩前24h觀察組FiB顯著低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組圍生期出現(xiàn)肺栓塞和腦栓塞的比率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組順產(chǎn)11例，剖宮產(chǎn)13例，流產(chǎn)6例，產(chǎn)前心衰者9例，產(chǎn)后心衰者15例，死亡者6例，對(duì)照組觀察組順產(chǎn)6例，剖宮產(chǎn)7例，流產(chǎn)17例，發(fā)生產(chǎn)前心衰者7例，產(chǎn)后心衰者11例，死亡者12例。 結(jié)論 小劑量肝素靜脈滴注，能顯著降低患者體內(nèi)纖維蛋白原水平，減少肺栓塞和腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 小劑量；肝素；妊娠；艾森曼格綜合征

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）02-58-03

艾森曼格綜合征是指因?yàn)樾呐K先天性異常出現(xiàn)房間隔或者室間隔的缺損，或者大血管的分流而出現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓，引起心臟內(nèi)右向左分，導(dǎo)致患者臨床表現(xiàn)以紫紺為主的嚴(yán)重階段先天性心臟病[1]。大多數(shù)患者因?yàn)樾呐K的房、室間隔出現(xiàn)先天性的缺損或者存在有動(dòng)脈導(dǎo)管的未閉所致[2]。其發(fā)病率較低，但妊娠合并艾森曼格綜合征患者預(yù)后極差，其死亡原因以心力衰竭、栓塞為主，目前針對(duì)心力衰竭的治療方法較多，但是對(duì)于預(yù)防栓塞，尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)，本研究主要探討小劑量的肝素在此類(lèi)患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年6月我院收治的妊娠合并艾森曼格綜合征產(chǎn)婦60例，分為兩組，各30例，其中觀察組：年齡18～26歲，平均（20.3±1.5）歲，孕周：28～38周，平均（35.6±2.1）周，發(fā)生艾森曼格綜合征在孕前者7例，懷孕后出現(xiàn)者23例，原發(fā)?。悍块g隔缺損者6例，室間隔缺損者11例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者13例；對(duì)照組：年齡18～25歲，平均（20.6±1.6）歲，孕周：28～39周，平均（36.1±2.0）周，發(fā)生艾森曼格綜合征在孕前者6例，懷孕后出現(xiàn)者24例，原發(fā)病：房間隔缺損者6例，室間隔缺損者12例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者12例，兩組年齡、發(fā)病時(shí)間及原發(fā)疾病等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者入院后均簽署知情同意書(shū)，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，其中對(duì)照組采用絕對(duì)臥床休息、吸氧、定期血?dú)夥治鰴z測(cè)、一旦出現(xiàn)充血性心力衰竭，則使用洋地黃制劑和利尿劑進(jìn)行處理，密切監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，觀察組則在患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，除實(shí)施對(duì)照組治療外，將5000U肝素鈉（深圳市海普瑞藥業(yè)股份有限公司，H50020204）加入100mL的5%葡萄糖溶液注射液中，速度每分鐘30滴，在60min內(nèi)滴完，每天1次，直至分娩后1周停用肝素，期間注意監(jiān)測(cè)患者凝血功能，一旦PT或者APTT延長(zhǎng)超過(guò)1.5倍，或者出現(xiàn)臨床出血傾向即立即停用肝素，必要時(shí)使用魚(yú)精蛋白拮抗。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療期間每隔3d檢測(cè)一次患者凝血功能，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者是否存在出血傾向，比較兩組患者分娩前24h凝血功能，以及圍生期出現(xiàn)肺栓塞和腦栓塞情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以（）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩前24h凝血功能比較

2.3 本組60例產(chǎn)婦妊娠結(jié)果及預(yù)后情況

觀察組順產(chǎn)11例，剖宮產(chǎn)13例，流產(chǎn)6例，發(fā)生產(chǎn)前心衰者9例，產(chǎn)后心衰者15例，死亡者6例；對(duì)照組觀察組順產(chǎn)6例，剖宮產(chǎn)7例，流產(chǎn)17例，發(fā)生產(chǎn)前心衰者7例，產(chǎn)后心衰者11例，死亡者12例。

3 討論

先天性的心臟病婦女，因?yàn)槿焉锲陂g生理的改變，而出現(xiàn)的艾森曼格綜合征者雖然較少見(jiàn)，但妊娠會(huì)加重患者病情，引起孕產(chǎn)婦的臨床死亡以及造成圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局而受到重視[3]。妊娠后尤其是妊娠28周以后，血容量顯著增加，心臟負(fù)荷明顯增大，出現(xiàn)紫紺、呼吸困難、乏力等癥狀更加明顯[4]，嚴(yán)重者可發(fā)生急性右心衰竭，甚至全心衰竭，臨床甚至可見(jiàn)部分患者勞累后猝死[5]。

本病診斷上，X線可見(jiàn)左、右心室的顯著擴(kuò)張，尤以右心室的擴(kuò)張明顯，可伴有肺動(dòng)脈段的凸出，肺門(mén)血管影的增粗[6]。心電圖與心向量圖可見(jiàn)右心室的肥大并勞損，超聲心動(dòng)圖則可確定缺損部位并判斷分流情況，了解右向左分流的水平[7]。對(duì)于明確的艾森曼格綜合征患者，原則上不建議妊娠，婚后應(yīng)采取積極的避孕措施，而一旦意外妊娠，也建議早期終止，以保證孕婦的安全[8]。而對(duì)于妊娠中晚期出現(xiàn)的艾森曼格綜合征患者，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該提高重視，積極與心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)師進(jìn)行溝通，密切合作，動(dòng)態(tài)觀察產(chǎn)婦心功能變化，最大限度的保證母兒的生命安全。

對(duì)于堅(jiān)持妊娠者，導(dǎo)致其死亡的，主要原因是心力衰竭和栓塞，所以臨床治療上建議對(duì)癥狀明顯者，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鯷9]，因?yàn)榇祟?lèi)患者處于長(zhǎng)期的缺氧狀態(tài)，心功能在代償時(shí)期者不能僅通過(guò)心功能對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行判斷。有研究稱(chēng)，對(duì)于妊娠合并艾森曼格綜合征的產(chǎn)婦，通常認(rèn)為產(chǎn)后7d內(nèi)是死亡的高危時(shí)間，肺動(dòng)脈高壓危象、心衰、肺部栓塞是重要致死原因[10]。本研究觀察組聯(lián)合使用的小劑量肝素后發(fā)現(xiàn)，觀察組圍生期發(fā)生肺栓塞和腦梗的比率顯著低于對(duì)照組，同時(shí)使用小劑量肝素，對(duì)患者的凝血功能影響上，PT和APTT僅稍微延長(zhǎng)，均在可控范圍內(nèi)，關(guān)鍵是使用肝素后產(chǎn)婦的纖維蛋白原處于正常水平，顯著低于對(duì)照組。鑒于產(chǎn)婦妊娠期間，將出現(xiàn)血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài)，加上原有的先天性心臟疾病，將出現(xiàn)明顯的紅細(xì)胞增多，血液黏稠度的增加，引起血流速度的變緩，一旦出現(xiàn)心臟的附壁血栓，則可能引起血栓栓塞，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦梗死甚至肺栓塞[11]。目前為止尚無(wú)明顯的證據(jù)顯示針對(duì)此類(lèi)患者使用抗凝劑的利弊，本研究觀察組在產(chǎn)婦孕20周開(kāi)始，使用小劑量的肝素進(jìn)行抗凝處理，直至分娩前48h停用，在產(chǎn)后24h立即恢復(fù)使用，以防止血栓的形成，減少肺栓塞的發(fā)生幾率。在使用肝素后，要密切觀察患者，有無(wú)出血傾向，尤其需要注意有無(wú)陰道出血的發(fā)生。通過(guò)本組研究我們認(rèn)為小劑量的肝素靜脈滴注，能顯著降低患者體內(nèi)纖維蛋白原水平，減少肺栓塞和腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張研紅，盧潔.妊娠合并艾森曼格綜合征患者的護(hù)理管理[J].護(hù)理管理雜志，2011，11（8）：590-591.

[2] 張巖，楊慧霞.妊娠合并艾森曼格綜合征的治療對(duì)策[J].中華實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（6）：430-433.

[3] 黃文起.麻醉手術(shù)期間液體治療專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（6）：422-426.

[4] 黃曉波，蒲虹.妊娠合并艾森曼格綜合征危重患者術(shù)后監(jiān)護(hù)室治療分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8（6）：123-125.

[5] 葉家欣，盧新政.2009年歐洲肺循環(huán)高壓診斷治療指南解讀[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，31（3）：349-352.

[6] 楮黎，王慧.妊娠合并艾森曼格綜合征患者的臨床分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14（10）：603-607.

[7] 張京嵐，盧家凱，王慧.妊娠合并艾森曼格綜合征重癥監(jiān)護(hù)病房處理22例報(bào)告[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（8）：497-498.

[8] 張川，程金川.妊娠合并艾森曼格綜合征危重患者綜合監(jiān)護(hù)治療[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24（12）：2370-2371.

[9] 李苑，沈紅麗.艾森曼格綜合征晚期妊娠孕產(chǎn)婦6例的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2013，12（4）：353-355.

[10] 景赫，盧家凱，卿恩明.20例妊娠合并艾森曼格綜合征剖宮產(chǎn)麻醉管理經(jīng)驗(yàn)[J].心肺血管病雜志，2012，31（2）：113-116.

[11] 邱衛(wèi)紅.妊娠合并艾森曼格綜合征剖官產(chǎn)術(shù)后患者的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（19）：42-43.

（收稿日期：2013-11-20）

[摘要] 目的 探討小劑量肝素治療妊娠合并艾森曼格綜合征的臨床價(jià)值。 方法 選擇60例，分為兩組，各30例，對(duì)照組采用對(duì)癥支持處理，觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上每天靜滴5000U肝素，比較兩組患者分娩前24h凝血功能，以及圍生期出現(xiàn)肺栓塞和腦栓塞情況。 結(jié)果 分娩前24h觀察組FiB顯著低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組圍生期出現(xiàn)肺栓塞和腦栓塞的比率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組順產(chǎn)11例，剖宮產(chǎn)13例，流產(chǎn)6例，產(chǎn)前心衰者9例，產(chǎn)后心衰者15例，死亡者6例，對(duì)照組觀察組順產(chǎn)6例，剖宮產(chǎn)7例，流產(chǎn)17例，發(fā)生產(chǎn)前心衰者7例，產(chǎn)后心衰者11例，死亡者12例。 結(jié)論 小劑量肝素靜脈滴注，能顯著降低患者體內(nèi)纖維蛋白原水平，減少肺栓塞和腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 小劑量；肝素；妊娠；艾森曼格綜合征

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）02-58-03

艾森曼格綜合征是指因?yàn)樾呐K先天性異常出現(xiàn)房間隔或者室間隔的缺損，或者大血管的分流而出現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓，引起心臟內(nèi)右向左分，導(dǎo)致患者臨床表現(xiàn)以紫紺為主的嚴(yán)重階段先天性心臟病[1]。大多數(shù)患者因?yàn)樾呐K的房、室間隔出現(xiàn)先天性的缺損或者存在有動(dòng)脈導(dǎo)管的未閉所致[2]。其發(fā)病率較低，但妊娠合并艾森曼格綜合征患者預(yù)后極差，其死亡原因以心力衰竭、栓塞為主，目前針對(duì)心力衰竭的治療方法較多，但是對(duì)于預(yù)防栓塞，尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)，本研究主要探討小劑量的肝素在此類(lèi)患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年6月我院收治的妊娠合并艾森曼格綜合征產(chǎn)婦60例，分為兩組，各30例，其中觀察組：年齡18～26歲，平均（20.3±1.5）歲，孕周：28～38周，平均（35.6±2.1）周，發(fā)生艾森曼格綜合征在孕前者7例，懷孕后出現(xiàn)者23例，原發(fā)?。悍块g隔缺損者6例，室間隔缺損者11例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者13例；對(duì)照組：年齡18～25歲，平均（20.6±1.6）歲，孕周：28～39周，平均（36.1±2.0）周，發(fā)生艾森曼格綜合征在孕前者6例，懷孕后出現(xiàn)者24例，原發(fā)病：房間隔缺損者6例，室間隔缺損者12例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者12例，兩組年齡、發(fā)病時(shí)間及原發(fā)疾病等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者入院后均簽署知情同意書(shū)，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，其中對(duì)照組采用絕對(duì)臥床休息、吸氧、定期血?dú)夥治鰴z測(cè)、一旦出現(xiàn)充血性心力衰竭，則使用洋地黃制劑和利尿劑進(jìn)行處理，密切監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，觀察組則在患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，除實(shí)施對(duì)照組治療外，將5000U肝素鈉（深圳市海普瑞藥業(yè)股份有限公司，H50020204）加入100mL的5%葡萄糖溶液注射液中，速度每分鐘30滴，在60min內(nèi)滴完，每天1次，直至分娩后1周停用肝素，期間注意監(jiān)測(cè)患者凝血功能，一旦PT或者APTT延長(zhǎng)超過(guò)1.5倍，或者出現(xiàn)臨床出血傾向即立即停用肝素，必要時(shí)使用魚(yú)精蛋白拮抗。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療期間每隔3d檢測(cè)一次患者凝血功能，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者是否存在出血傾向，比較兩組患者分娩前24h凝血功能，以及圍生期出現(xiàn)肺栓塞和腦栓塞情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以（）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩前24h凝血功能比較

2.3 本組60例產(chǎn)婦妊娠結(jié)果及預(yù)后情況

觀察組順產(chǎn)11例，剖宮產(chǎn)13例，流產(chǎn)6例，發(fā)生產(chǎn)前心衰者9例，產(chǎn)后心衰者15例，死亡者6例；對(duì)照組觀察組順產(chǎn)6例，剖宮產(chǎn)7例，流產(chǎn)17例，發(fā)生產(chǎn)前心衰者7例，產(chǎn)后心衰者11例，死亡者12例。

3 討論

先天性的心臟病婦女，因?yàn)槿焉锲陂g生理的改變，而出現(xiàn)的艾森曼格綜合征者雖然較少見(jiàn)，但妊娠會(huì)加重患者病情，引起孕產(chǎn)婦的臨床死亡以及造成圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局而受到重視[3]。妊娠后尤其是妊娠28周以后，血容量顯著增加，心臟負(fù)荷明顯增大，出現(xiàn)紫紺、呼吸困難、乏力等癥狀更加明顯[4]，嚴(yán)重者可發(fā)生急性右心衰竭，甚至全心衰竭，臨床甚至可見(jiàn)部分患者勞累后猝死[5]。

本病診斷上，X線可見(jiàn)左、右心室的顯著擴(kuò)張，尤以右心室的擴(kuò)張明顯，可伴有肺動(dòng)脈段的凸出，肺門(mén)血管影的增粗[6]。心電圖與心向量圖可見(jiàn)右心室的肥大并勞損，超聲心動(dòng)圖則可確定缺損部位并判斷分流情況，了解右向左分流的水平[7]。對(duì)于明確的艾森曼格綜合征患者，原則上不建議妊娠，婚后應(yīng)采取積極的避孕措施，而一旦意外妊娠，也建議早期終止，以保證孕婦的安全[8]。而對(duì)于妊娠中晚期出現(xiàn)的艾森曼格綜合征患者，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該提高重視，積極與心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)師進(jìn)行溝通，密切合作，動(dòng)態(tài)觀察產(chǎn)婦心功能變化，最大限度的保證母兒的生命安全。

對(duì)于堅(jiān)持妊娠者，導(dǎo)致其死亡的，主要原因是心力衰竭和栓塞，所以臨床治療上建議對(duì)癥狀明顯者，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鯷9]，因?yàn)榇祟?lèi)患者處于長(zhǎng)期的缺氧狀態(tài)，心功能在代償時(shí)期者不能僅通過(guò)心功能對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行判斷。有研究稱(chēng)，對(duì)于妊娠合并艾森曼格綜合征的產(chǎn)婦，通常認(rèn)為產(chǎn)后7d內(nèi)是死亡的高危時(shí)間，肺動(dòng)脈高壓危象、心衰、肺部栓塞是重要致死原因[10]。本研究觀察組聯(lián)合使用的小劑量肝素后發(fā)現(xiàn)，觀察組圍生期發(fā)生肺栓塞和腦梗的比率顯著低于對(duì)照組，同時(shí)使用小劑量肝素，對(duì)患者的凝血功能影響上，PT和APTT僅稍微延長(zhǎng)，均在可控范圍內(nèi)，關(guān)鍵是使用肝素后產(chǎn)婦的纖維蛋白原處于正常水平，顯著低于對(duì)照組。鑒于產(chǎn)婦妊娠期間，將出現(xiàn)血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài)，加上原有的先天性心臟疾病，將出現(xiàn)明顯的紅細(xì)胞增多，血液黏稠度的增加，引起血流速度的變緩，一旦出現(xiàn)心臟的附壁血栓，則可能引起血栓栓塞，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦梗死甚至肺栓塞[11]。目前為止尚無(wú)明顯的證據(jù)顯示針對(duì)此類(lèi)患者使用抗凝劑的利弊，本研究觀察組在產(chǎn)婦孕20周開(kāi)始，使用小劑量的肝素進(jìn)行抗凝處理，直至分娩前48h停用，在產(chǎn)后24h立即恢復(fù)使用，以防止血栓的形成，減少肺栓塞的發(fā)生幾率。在使用肝素后，要密切觀察患者，有無(wú)出血傾向，尤其需要注意有無(wú)陰道出血的發(fā)生。通過(guò)本組研究我們認(rèn)為小劑量的肝素靜脈滴注，能顯著降低患者體內(nèi)纖維蛋白原水平，減少肺栓塞和腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張研紅，盧潔.妊娠合并艾森曼格綜合征患者的護(hù)理管理[J].護(hù)理管理雜志，2011，11（8）：590-591.

[2] 張巖，楊慧霞.妊娠合并艾森曼格綜合征的治療對(duì)策[J].中華實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（6）：430-433.

[3] 黃文起.麻醉手術(shù)期間液體治療專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（6）：422-426.

[4] 黃曉波，蒲虹.妊娠合并艾森曼格綜合征危重患者術(shù)后監(jiān)護(hù)室治療分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8（6）：123-125.

[5] 葉家欣，盧新政.2009年歐洲肺循環(huán)高壓診斷治療指南解讀[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，31（3）：349-352.

[6] 楮黎，王慧.妊娠合并艾森曼格綜合征患者的臨床分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14（10）：603-607.

[7] 張京嵐，盧家凱，王慧.妊娠合并艾森曼格綜合征重癥監(jiān)護(hù)病房處理22例報(bào)告[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（8）：497-498.

[8] 張川，程金川.妊娠合并艾森曼格綜合征危重患者綜合監(jiān)護(hù)治療[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24（12）：2370-2371.

[9] 李苑，沈紅麗.艾森曼格綜合征晚期妊娠孕產(chǎn)婦6例的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2013，12（4）：353-355.

[10] 景赫，盧家凱，卿恩明.20例妊娠合并艾森曼格綜合征剖宮產(chǎn)麻醉管理經(jīng)驗(yàn)[J].心肺血管病雜志，2012，31（2）：113-116.

[11] 邱衛(wèi)紅.妊娠合并艾森曼格綜合征剖官產(chǎn)術(shù)后患者的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（19）：42-43.

（收稿日期：2013-11-20）

[摘要] 目的 探討小劑量肝素治療妊娠合并艾森曼格綜合征的臨床價(jià)值。 方法 選擇60例，分為兩組，各30例，對(duì)照組采用對(duì)癥支持處理，觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上每天靜滴5000U肝素，比較兩組患者分娩前24h凝血功能，以及圍生期出現(xiàn)肺栓塞和腦栓塞情況。 結(jié)果 分娩前24h觀察組FiB顯著低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組圍生期出現(xiàn)肺栓塞和腦栓塞的比率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組順產(chǎn)11例，剖宮產(chǎn)13例，流產(chǎn)6例，產(chǎn)前心衰者9例，產(chǎn)后心衰者15例，死亡者6例，對(duì)照組觀察組順產(chǎn)6例，剖宮產(chǎn)7例，流產(chǎn)17例，發(fā)生產(chǎn)前心衰者7例，產(chǎn)后心衰者11例，死亡者12例。 結(jié)論 小劑量肝素靜脈滴注，能顯著降低患者體內(nèi)纖維蛋白原水平，減少肺栓塞和腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 小劑量；肝素；妊娠；艾森曼格綜合征

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）02-58-03

艾森曼格綜合征是指因?yàn)樾呐K先天性異常出現(xiàn)房間隔或者室間隔的缺損，或者大血管的分流而出現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓，引起心臟內(nèi)右向左分，導(dǎo)致患者臨床表現(xiàn)以紫紺為主的嚴(yán)重階段先天性心臟病[1]。大多數(shù)患者因?yàn)樾呐K的房、室間隔出現(xiàn)先天性的缺損或者存在有動(dòng)脈導(dǎo)管的未閉所致[2]。其發(fā)病率較低，但妊娠合并艾森曼格綜合征患者預(yù)后極差，其死亡原因以心力衰竭、栓塞為主，目前針對(duì)心力衰竭的治療方法較多，但是對(duì)于預(yù)防栓塞，尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)，本研究主要探討小劑量的肝素在此類(lèi)患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年6月我院收治的妊娠合并艾森曼格綜合征產(chǎn)婦60例，分為兩組，各30例，其中觀察組：年齡18～26歲，平均（20.3±1.5）歲，孕周：28～38周，平均（35.6±2.1）周，發(fā)生艾森曼格綜合征在孕前者7例，懷孕后出現(xiàn)者23例，原發(fā)?。悍块g隔缺損者6例，室間隔缺損者11例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者13例；對(duì)照組：年齡18～25歲，平均（20.6±1.6）歲，孕周：28～39周，平均（36.1±2.0）周，發(fā)生艾森曼格綜合征在孕前者6例，懷孕后出現(xiàn)者24例，原發(fā)?。悍块g隔缺損者6例，室間隔缺損者12例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者12例，兩組年齡、發(fā)病時(shí)間及原發(fā)疾病等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者入院后均簽署知情同意書(shū)，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，其中對(duì)照組采用絕對(duì)臥床休息、吸氧、定期血?dú)夥治鰴z測(cè)、一旦出現(xiàn)充血性心力衰竭，則使用洋地黃制劑和利尿劑進(jìn)行處理，密切監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，觀察組則在患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，除實(shí)施對(duì)照組治療外，將5000U肝素鈉（深圳市海普瑞藥業(yè)股份有限公司，H50020204）加入100mL的5%葡萄糖溶液注射液中，速度每分鐘30滴，在60min內(nèi)滴完，每天1次，直至分娩后1周停用肝素，期間注意監(jiān)測(cè)患者凝血功能，一旦PT或者APTT延長(zhǎng)超過(guò)1.5倍，或者出現(xiàn)臨床出血傾向即立即停用肝素，必要時(shí)使用魚(yú)精蛋白拮抗。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療期間每隔3d檢測(cè)一次患者凝血功能，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者是否存在出血傾向，比較兩組患者分娩前24h凝血功能，以及圍生期出現(xiàn)肺栓塞和腦栓塞情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以（）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩前24h凝血功能比較

2.3 本組60例產(chǎn)婦妊娠結(jié)果及預(yù)后情況

觀察組順產(chǎn)11例，剖宮產(chǎn)13例，流產(chǎn)6例，發(fā)生產(chǎn)前心衰者9例，產(chǎn)后心衰者15例，死亡者6例；對(duì)照組觀察組順產(chǎn)6例，剖宮產(chǎn)7例，流產(chǎn)17例，發(fā)生產(chǎn)前心衰者7例，產(chǎn)后心衰者11例，死亡者12例。

3 討論

先天性的心臟病婦女，因?yàn)槿焉锲陂g生理的改變，而出現(xiàn)的艾森曼格綜合征者雖然較少見(jiàn)，但妊娠會(huì)加重患者病情，引起孕產(chǎn)婦的臨床死亡以及造成圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局而受到重視[3]。妊娠后尤其是妊娠28周以后，血容量顯著增加，心臟負(fù)荷明顯增大，出現(xiàn)紫紺、呼吸困難、乏力等癥狀更加明顯[4]，嚴(yán)重者可發(fā)生急性右心衰竭，甚至全心衰竭，臨床甚至可見(jiàn)部分患者勞累后猝死[5]。

本病診斷上，X線可見(jiàn)左、右心室的顯著擴(kuò)張，尤以右心室的擴(kuò)張明顯，可伴有肺動(dòng)脈段的凸出，肺門(mén)血管影的增粗[6]。心電圖與心向量圖可見(jiàn)右心室的肥大并勞損，超聲心動(dòng)圖則可確定缺損部位并判斷分流情況，了解右向左分流的水平[7]。對(duì)于明確的艾森曼格綜合征患者，原則上不建議妊娠，婚后應(yīng)采取積極的避孕措施，而一旦意外妊娠，也建議早期終止，以保證孕婦的安全[8]。而對(duì)于妊娠中晚期出現(xiàn)的艾森曼格綜合征患者，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該提高重視，積極與心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)師進(jìn)行溝通，密切合作，動(dòng)態(tài)觀察產(chǎn)婦心功能變化，最大限度的保證母兒的生命安全。

對(duì)于堅(jiān)持妊娠者，導(dǎo)致其死亡的，主要原因是心力衰竭和栓塞，所以臨床治療上建議對(duì)癥狀明顯者，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鯷9]，因?yàn)榇祟?lèi)患者處于長(zhǎng)期的缺氧狀態(tài)，心功能在代償時(shí)期者不能僅通過(guò)心功能對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行判斷。有研究稱(chēng)，對(duì)于妊娠合并艾森曼格綜合征的產(chǎn)婦，通常認(rèn)為產(chǎn)后7d內(nèi)是死亡的高危時(shí)間，肺動(dòng)脈高壓危象、心衰、肺部栓塞是重要致死原因[10]。本研究觀察組聯(lián)合使用的小劑量肝素后發(fā)現(xiàn)，觀察組圍生期發(fā)生肺栓塞和腦梗的比率顯著低于對(duì)照組，同時(shí)使用小劑量肝素，對(duì)患者的凝血功能影響上，PT和APTT僅稍微延長(zhǎng)，均在可控范圍內(nèi)，關(guān)鍵是使用肝素后產(chǎn)婦的纖維蛋白原處于正常水平，顯著低于對(duì)照組。鑒于產(chǎn)婦妊娠期間，將出現(xiàn)血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài)，加上原有的先天性心臟疾病，將出現(xiàn)明顯的紅細(xì)胞增多，血液黏稠度的增加，引起血流速度的變緩，一旦出現(xiàn)心臟的附壁血栓，則可能引起血栓栓塞，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦梗死甚至肺栓塞[11]。目前為止尚無(wú)明顯的證據(jù)顯示針對(duì)此類(lèi)患者使用抗凝劑的利弊，本研究觀察組在產(chǎn)婦孕20周開(kāi)始，使用小劑量的肝素進(jìn)行抗凝處理，直至分娩前48h停用，在產(chǎn)后24h立即恢復(fù)使用，以防止血栓的形成，減少肺栓塞的發(fā)生幾率。在使用肝素后，要密切觀察患者，有無(wú)出血傾向，尤其需要注意有無(wú)陰道出血的發(fā)生。通過(guò)本組研究我們認(rèn)為小劑量的肝素靜脈滴注，能顯著降低患者體內(nèi)纖維蛋白原水平，減少肺栓塞和腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2013-11-20）