經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融處理惡性膽道梗阻的應(yīng)用

楊 超， 盧 偉

惡性膽道梗阻是由膽管癌、胰頭癌、肝癌等惡性腫瘤所導(dǎo)致的膽汁引流不暢所致的惡性黃疸。解除膽道梗阻、通暢膽道引流、減輕黃疸是姑息性治療惡性膽道梗阻的關(guān)鍵，由于肝膽胰區(qū)的解剖特點和腫瘤的生物學(xué)特性，手術(shù)根治性切除率極低。目前治療惡性膽道梗阻主要的方法有外科手術(shù)、介入治療和內(nèi)鏡下治療。有效地解除膽道梗阻是消除黃疸并提高患者生活質(zhì)量的重要治療手段。目前解除惡性膽道梗阻的方法主要包括經(jīng)外科引流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)及內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)和介入治療。外科引流術(shù)的手術(shù)風(fēng)險大，手術(shù)病死率高，尤其是進(jìn)展期疾病或肝門區(qū)病變，其手術(shù)難度大；成功率低，并發(fā)癥發(fā)生率高［1］。

目前大量臨床研究證實，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺途徑或經(jīng)內(nèi)鏡途徑行支架植入術(shù)是處理惡性膽道梗阻的最佳治療手段［2］，自擴(kuò)式金屬支架（SEMS）植入已被證實是治療不可切除惡性膽道梗阻的有效方法［3-4］。但是，由于腫瘤生長擠壓支架、膽道上皮過度增生以及支架內(nèi)沉積物的影響，支架內(nèi)堵塞的發(fā)生率較高，使得 SEMS中位通暢時間僅為 120 d［5］。HabibTMEndoHPB是一種新型雙極射頻導(dǎo)管，它采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺路徑在膽道內(nèi)消融部分腫瘤，也可以疏通已堵塞的膽道內(nèi)金屬支架，從而達(dá)到治療惡性膽道梗阻的作用。

1 HabibTM EndoHPB膽道內(nèi)射頻消融（RFA）的適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備

膽道內(nèi)RFA不僅可以消融膽道內(nèi)腫瘤，還可以疏通已經(jīng)發(fā)生堵塞的金屬膽道支架，從而重建膽汁引流通道，達(dá)到迅速退黃、改善肝功能、延長患者生存時間的作用。經(jīng)內(nèi)鏡實施膽道內(nèi)RFA已有較多報道，其安全性及可行性已得到了實驗證實［4，6-7］，但對于治療高位膽道梗阻成功率低，且經(jīng)內(nèi)鏡途徑植入的是塑料支架，不利于支架再堵塞后的RFA治療。所以，經(jīng)內(nèi)鏡途徑治療失敗的患者均可嘗試經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺途徑膽道內(nèi)RFA。

術(shù)前檢查血常規(guī)、生化全套、肝功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物等，以明確患者肝功能、凝血功能及電解質(zhì)情況。行腹部增強(qiáng)CT或MRI以及腹部超聲檢查，明確膽道梗阻部位及程度。Pai等［8］在消融手術(shù)前先經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道成功后置入內(nèi)外引流管進(jìn)行膽道減壓，這對于改善術(shù)前患者肝功能、提高手術(shù)成功率有一定幫助。術(shù)前建立靜脈輸液通道、心電監(jiān)護(hù)，術(shù)前和患者充分溝通交流，緩解患者緊張情緒。

2 HabibTM EndoHPB膽道內(nèi)RFA的治療設(shè)備及流程

2.1 治療設(shè)備

經(jīng)皮穿刺式雙極射頻導(dǎo)管：HabibTMEndoHPB（英國EMcisio公司），為雙電極、直徑8 F、工作長度90 cm的一次性使用的導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端擁有兩個電極（電極均寬8mm，電極間距8mm，遠(yuǎn)端電極距導(dǎo)管頭端5mm），其消融長度超過25mm（圖1）。自擴(kuò)式金屬膽道支架 （SEMS），經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流（PTCD）套裝，DSA等。

2.2 治療過程

同PTCD操作，患者取平臥位，常規(guī)消毒右季肋區(qū)，2%利多卡因局麻后，常規(guī)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道成功后，行膽道造影，在DSA透視下明確膽道梗阻或狹窄部位、范圍及程度，利用超滑導(dǎo)絲通過膽道梗阻或狹窄段并進(jìn)入十二指腸內(nèi)，形成通路后引入經(jīng)皮穿刺式雙極射頻導(dǎo)管，準(zhǔn)確定位后，對狹窄部位組織進(jìn)行加熱和消融，功率5~10 W，消融時間60～120 s［6，8-13］，消融完成后再次行膽道造影證實膽道恢復(fù)通暢。消融術(shù)后可以在梗阻段膽道內(nèi)放置SEMS以提高通暢程度并延長膽道通暢時間［9］。對于膽道內(nèi)金屬支架植入后再梗阻或狹窄者，在消融完成后退出雙極射頻導(dǎo)管，然后用球囊擴(kuò)張支架，再用半充氣的球囊輕柔地來回抽送，將消融的組織碎片從金屬支架上清除下來，最后再次行膽道造影證實支架通暢，并沖洗消融的組織碎片、評估膽道充盈情況［8］。

圖1 電極實物圖

3 HabibTM EndoHPB膽道內(nèi)RFA的臨床療效評價

3.1 HabibTM EndoHPB膽道內(nèi)RFA治療膽道惡性梗阻的療效評價

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道內(nèi)RFA對于改善由于惡性腫瘤所導(dǎo)致的膽道梗阻效果明顯，能迅速改善黃疸癥狀、肝功能，延長患者生存時間，同時也提高了患者的生活質(zhì)量，這已經(jīng)被多項前瞻性臨床研究所證實。Mizandari等［9］的研究中，39例惡性膽道梗阻患者手術(shù)前后各測量值：狹窄或梗阻段平均長度為（3.39±1.06）cm；狹窄或梗阻段直徑中位數(shù)為1 mm（0~2mm）；消融中位時間2min（2~20min）；消融功率中位數(shù)為10W（8~15W）；狹窄或梗阻段消融后直徑中位數(shù)7mm（3~10 mm）；術(shù)前膽紅素平均值為（129±61）μmol/L；術(shù)后膽紅素平均值為（52± 32）μmol/L；住院日中位數(shù)為5 d（3~7 d）［10］。

在上述39例患者中，經(jīng)膽道內(nèi)消融治療后未發(fā)生院內(nèi)死亡或30 d內(nèi)死亡事件，觀察到的并發(fā)癥為術(shù)后疼痛 （15例，38.5%），但常規(guī)止痛藥即可控制，未出現(xiàn)大出血、膽道穿孔、膽漏或胰腺炎等。在隨訪時間內(nèi)，28例患者生存、10例死亡。10例死亡患者中，其中位生存時間為89.5 d，支架通暢中位時間為84.5 d；28例生存患者中，其支架通暢中位時間為92 d。國內(nèi)也有報道，證實該技術(shù)安全可行，患者獲益良多［12-13］。

3.2 HabibTM EndoHPB膽道內(nèi)RFA治療膽道金屬支架梗阻的療效評價

該技術(shù)亦可用于疏通發(fā)生再堵塞的膽道SEMS，Pai等［8］對此進(jìn)行了前瞻性臨床研究。9例膽道支架再堵塞的患者均在術(shù)前先行內(nèi)外引流管引流膽汁，膽道減壓后用Habib雙極射頻導(dǎo)管在支架內(nèi)部進(jìn)行腫瘤的RFA治療。手術(shù)前后各測量值：狹窄或堵塞段平均長度為（5.2±1.6）cm；狹窄或堵塞段直徑中位數(shù)為1.6mm（0~4mm）；消融中位時間6 min（2~20 min）；消融功率中位數(shù)為10W（10~ 20W）；狹窄或梗阻段消融后直徑中位數(shù)8mm（3~ 10mm）；術(shù)前膽紅素平均值為（109±43）μmol/L；術(shù)后膽紅素平均值為（60±27）μmol/L；住院日中位數(shù)為4 d（2~6 d）［8］。

上述所有9例患者術(shù)后其膽道支架均疏通，膽汁引流良好。30 d內(nèi)無死亡事件發(fā)生，未出現(xiàn)大出血、膽道穿孔、膽漏等并發(fā)癥。在隨訪時間內(nèi)，6例患者生存、3例患者死亡，平均隨訪時間為122 d（50~ 488 d），支架通暢中位時間為102.5 d（50~321 d）。其中6例患者在隨訪結(jié)束后去世時仍保持支架通暢，3例患者的支架分別在術(shù)后 321 d、290 d和65 d時出現(xiàn)再堵塞并在此進(jìn)行了支架內(nèi)RFA術(shù)治療［8］。席瑋等［12］和Lui等［14］也進(jìn)行了該項研究，同樣證實該方法安全有效和經(jīng)濟(jì)可行。

4 HabibTM EndoHPB膽道內(nèi)RFA的并發(fā)癥

該方法理論上可能導(dǎo)致的并發(fā)癥包括疼痛、出血、膽道穿孔、膽漏、膽道感染、胰腺炎等。近期文獻(xiàn)資料顯示，僅疼痛、術(shù)后低熱見諸于報道［9，13］，其余可能的并發(fā)癥均未提及。Mizandari等［9］報道，39例惡性膽道梗阻的患者實施了經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道內(nèi)RFA，觀察到的并發(fā)癥為術(shù)后疼痛（15例，38.5%），但常規(guī)止痛藥即可控制。成熟的經(jīng)皮經(jīng)肝穿膽道刺技術(shù)及雙極射頻導(dǎo)管的準(zhǔn)確定位是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵保障，同時要熟練掌握相關(guān)射頻發(fā)生儀器和設(shè)備的操作。

5 HabibTM EndoHPB膽道內(nèi)RFA的總體評價及前景

RFA治療實體腫瘤已經(jīng)有較長時間，它通過射頻產(chǎn)生的熱能對腫瘤病灶進(jìn)行消融。目前為止，因為考慮到膽漏、膽道狹窄等可能的并發(fā)癥，膽道內(nèi)RFA治療并未受到關(guān)注［15］。膽道內(nèi)RFA可以疏通狹窄或梗阻膽道、減輕腫瘤負(fù)荷并控制腫瘤快速進(jìn)展，同時可以延長膽道內(nèi)金屬支架的通暢時間［6-7］；大部分惡性膽道梗阻患者確診后即為晚期，利用該法可以重建膽汁引流通道，延長患者生存時間、提高生存質(zhì)量。有相關(guān)文獻(xiàn)資料報道經(jīng)內(nèi)鏡途徑膽道內(nèi)RFA已取得較好的療效［4，6-7］，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道內(nèi)RFA與經(jīng)內(nèi)鏡膽道內(nèi)RFA相比較，患者配合度高，可以處理高位膽道梗阻，并可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，相對于內(nèi)鏡下乳頭肌切開較為安全。

SEMS是預(yù)期壽命超過3個月的不可切除惡性膽道梗阻治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，但由于腫瘤生長、支架內(nèi)沉積物等因素，使得SEMS中位通暢時間僅為120 d。目前為了解決支架堵塞問題，提出了覆膜支架、光動力治療等手段，但均不能明顯延長支架通暢時間［16］。支架堵塞導(dǎo)致的膽道梗阻與患者病死率明顯相關(guān)［17-19］，所以，如何延長支架通暢時間是亟待解決的問題。近期的研究表明，使用覆膜SEMS可以獲得較SEMS更長的通暢時間，但不能明顯提高患者生存時間［20］。支架再堵塞后目前常用的處理方式為在第1枚支架內(nèi)再次放置第2枚支架以疏通膽汁引流通道，但此方法效果不佳、費用較高。所以，使用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道內(nèi)RFA方法對于延長支架通暢時間以及患者生存時間有較高的醫(yī)療價值。膽道內(nèi)RFA后可以立即放置SEMS，以防止熱損傷后可能出現(xiàn)的膽道再狹窄［9］；當(dāng)SEMS發(fā)生再堵塞時亦可重復(fù)本術(shù)并聯(lián)合球囊疏通堵塞支架進(jìn)行治療。

6 存在問題

作為新開展的治療技術(shù)，經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)RFA治療惡性膽道梗阻其醫(yī)療價值尚未被充分證實。國際上已有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了前瞻性的臨床研究，國內(nèi)此技術(shù)的相關(guān)報道則很少。在實體腫瘤的治療中，RFA可產(chǎn)生100℃以上的高溫使腫瘤組織壞死完全，這無論從動物實驗及臨床應(yīng)用實際效果中均已得到充分的論證。而膽道消融導(dǎo)管在工作時，當(dāng)導(dǎo)管周圍阻抗比基線值升高50%時，RFA發(fā)生器會自動停止工作，使導(dǎo)管消融最高溫度限制在60℃，這在一定程度上降低了膽道穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。Zacharoulis等［21］在健康動物實驗中證實了該技術(shù)的安全可靠性。但在5~10W功率的條件下，在短暫的數(shù)分鐘內(nèi)對于腫瘤組織、膽道內(nèi)皮細(xì)胞及毛細(xì)膽管的異常增生能否消融完全而不損傷膽道造成穿孔、膽道或肝實質(zhì)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，仍需進(jìn)一步研究論證。對于膽道支架植入術(shù)后再堵塞的疏通處理，臨床只有數(shù)例報道，由于雙極導(dǎo)管在支架內(nèi)消融時，金屬電極很容易碰到金屬支架而產(chǎn)生“斷電現(xiàn)象”，導(dǎo)致消融導(dǎo)管停止工作，所以在操作過程中很難控制這一現(xiàn)象，不能確保足夠的消融時間從而達(dá)到完全疏通堵塞膽道的目的［22］。這是目前雙極消融導(dǎo)管支架內(nèi)消融的較大缺點，如能得到改進(jìn)，則有望在臨床上得以長期有效的使用。進(jìn)行膽道內(nèi)射頻消融時，射頻導(dǎo)管產(chǎn)生的熱量會通過膽汁傳遞，因此消融產(chǎn)生的熱量對正常膽管內(nèi)皮細(xì)胞、毛細(xì)膽管及消融部位周圍正常肝組織的損傷也有待研究。同時，消融后腫瘤組織壞死和凋亡的情況亦不明確。目前此技術(shù)的初步研究結(jié)果證實了其處理惡性膽道梗阻的安全、有效及可行性，但仍需大規(guī)模臨床隨機(jī)研究進(jìn)行觀察總結(jié)。

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