多發(fā)性骨髓瘤伴腎功能衰竭患者行血液凈化治療期間并發(fā)癥的護(hù)理

應(yīng)金萍，袁 靜，周淑亞，俞偉萍

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

多發(fā)性骨髓瘤（mulitple myeloma，MM）是惡性漿細(xì)胞腫瘤，瘤細(xì)胞主要浸潤骨髓和軟組織，產(chǎn)生異常的單克隆免疫球蛋白，引起骨骼破壞、貧血、腎功能損害和免疫功能異常［1］。腎功能損害是MM 患者的常見并發(fā)癥，其預(yù)后較不伴有腎功能不全的骨髓瘤患者差，是造成骨髓瘤患者死亡的主要原因之一。伴有腎功能損害的MM 患者，除行化療治療原發(fā)疾病以外，常需行血液凈化進(jìn)行支持治療，期間并發(fā)癥的觀察及護(hù)理是促進(jìn)疾病康復(fù)的關(guān)鍵。2008年12月至2013年4月，41例MM 伴腎功能衰竭患者在本院血液凈化中心行血液凈化治療，治療效果較好，現(xiàn)將血液凈化治療期間并發(fā)癥的觀察與護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組41 例，其中男25 例、女16例；年齡40～86歲，中位年齡64 歲；平均身高（162±7.7）cm，平均體重（56±8.8）kg；均符合多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，重鏈型21例，其中IgG 10例、IgA 8例、IgD 3例，輕鏈型20例，其中κ輕鏈8例、λ輕鏈12例；伴有糖尿病5例，伴有高血壓病18例。血液凈化治療前患者的肌酐平均為（572.16±123.03）μmol／L，所有患者腎小球?yàn)V過率均＜30ml／min。

1.2 結(jié)果 觀察到疾病相關(guān)的并發(fā)癥：醫(yī)院感染15例，主要表現(xiàn)為呼吸道感染和消化道感染；伴有不同程度血小板減少32 例，伴有凝血功能異常18例；41例患者均有貧血，其中輕度貧血10例、中度貧血23例、重度貧血8例；骨骼疼痛36例，疼痛評分［3］＞7 分2 例，4～7 分10 例，＜4 分24 例；12例患者伴有周圍神經(jīng)病變，發(fā)生1級神經(jīng)病變8例、2級神經(jīng)病變3例、3級神經(jīng)病變1例。觀察到血液凈化急性并發(fā)癥：低血壓28例，消化道出血4例，急性左心功能衰竭3例，肌肉痙攣5例。

2 護(hù) 理

2.1 疾病相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理

2.1.1 感染 MM 患者正常多克隆免疫球蛋白生成減少，而異常單克隆免疫球蛋白缺乏免疫活性，以及化療藥物和腎上腺糖皮質(zhì)激素的使用，可繼發(fā)各種病原菌所致的感染，嚴(yán)重時可危及生命。因此，保持病房空氣清新，每日定時紫外線空氣、地面消毒60min；粒細(xì)胞缺乏患者予保護(hù)性隔離，行血液凈化的地點(diǎn)相對獨(dú)立和固定，盡量減少非必需人員流動；密切觀察患者體溫、血壓、呼吸、脈搏等生命體征以及有無寒顫、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、惡心、嘔吐等相應(yīng)感染癥狀，如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定及上述感染癥狀，及時報告醫(yī)生；操作時嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生制度和無菌操作原則，避免反復(fù)穿刺增加感染機(jī)會［4］；囑患者養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，保持皮膚清潔，血液凈化治療當(dāng)日不淋浴。本組發(fā)生醫(yī)院感染15例，主要表現(xiàn)為呼吸道感染和消化道感染，原因主要為化療后免疫力低下所致，經(jīng)過注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等藥物抗炎治療后得到控制，未發(fā)生血液凈化相關(guān)感染。

2.1.2 出血 因原發(fā)疾病、化療藥物導(dǎo)致的血小板減少，異常免疫球蛋白可影響血小板和凝血因子功能，以及毛細(xì)血管損傷，MM 患者往往出血傾向明顯。觀察患者全身皮膚有無淤點(diǎn)、淤斑，鼻腔、牙齦有無出血，有無嘔血和黑便，如發(fā)生出血及時辨明出血部位和量，報告醫(yī)生并協(xié)助處理，同時做好輸血準(zhǔn)備［5］。對于血小板低于20×109／L的患者，告知勿做劇烈運(yùn)動，避免用力排便，保持情緒穩(wěn)定，予輸注血小板支持治療，保持血小板計(jì)數(shù)在20×109／L 以上。對于凝血功能異?；颊撸o予輸注新鮮冰凍血漿，凝血酶原復(fù)合物等支持治療。如患者有凝血功能障礙、血小板減少癥、消化道出血等，給予無肝素抗凝血液凈化治療。行內(nèi)瘺動靜脈穿刺拔針后注意局部止血，在穿刺點(diǎn)上緣、血管進(jìn)針點(diǎn)按壓，壓迫血管2／3，壓迫力量以能感到血管震顫、聽到血管雜音、不出現(xiàn)血腫及滲血為宜。本組32例初次血液凈化時伴有不同程度血小板減少，在血制品的支持治療后均能耐受血液凈化治療。

2.1.3 貧血 貧血是MM 伴腎功能衰竭患者常見的并發(fā)癥之一，其原因包括腫瘤侵犯所致的造血抑制、惡性漿細(xì)胞直接介導(dǎo)的紅系造血祖細(xì)胞凋亡、腎功能衰竭導(dǎo)致的促紅細(xì)胞生成素分泌不足、化療相關(guān)骨髓抑制和慢性炎性刺激所致的炎性貧血，此外長期血液凈化治療中的血液丟失也是造成貧血的相關(guān)因素。囑患者正確合理飲食，多進(jìn)食含鐵及維生素C 豐富的食物，如動物肝臟、瘦肉、蛋黃、雞、魚、蝦、豆類、青菜、韭菜、菠菜、柑橘、紅果、柚子、棗等，補(bǔ)充葉酸、維生素B12和鐵劑；血紅蛋白低于60g／L時予輸血治療；規(guī)范下機(jī)回血操作流程，盡量減少透析器中殘存的血液［6］和避免凈化中血凝出現(xiàn)。本組所有患者均有貧血，按血紅蛋白情況分為輕度、中度、重度和極重度貧血［7］，10例輕度貧血，以治療基礎(chǔ)疾病和調(diào)整飲食為主；23例中度貧血，在輕度貧血治療措施上加用促紅細(xì)胞生成素3 000 U 皮下注射；8 例重度貧血，在中度貧血治療措施上加用輸注紅細(xì)胞支持治療，所有患者經(jīng)過上述處理均能耐受血液凈化治療。

2.1.4 骨骼疼痛 90% MM 患者伴有骨病，可出現(xiàn)骨痛、骨折，甚至截癱等癥狀［8］。本科室采用數(shù)字評分法［3］評估患者的疼痛程度，總分10分，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛，＜4 分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，＞7 分為重度疼痛。首次主訴疼痛或疼痛評分4～7分的患者，護(hù)士及時報告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施，同時與患者交流，轉(zhuǎn)移其注意力，協(xié)助采用舒適體位；對疼痛評分＞7分的患者按急診對待，立即予藥物處理。止痛基礎(chǔ)藥物用雙磷酸鹽類藥物，如氯磷酸等；評分在4～7分的患者予以口服止痛藥物，如去痛片、曲馬多片等藥物；7分以上患者用皮下或肌內(nèi)注射麻醉類止痛藥物，如杜冷丁、嗎啡等藥物。非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后30 min、口服途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后1h，護(hù)士再次評估患者對疼痛治療的反應(yīng)及是否有疼痛治療相關(guān)并發(fā)癥并記錄結(jié)果。本組患者在血液凈化治療期間疼痛評分＞7分2例，給予嗎啡5g 皮下注射20 min 后疼痛緩解；4～7 分10例，給予去痛片1片或曲馬多100mg口服治療30 min 后 疼 痛 緩 解；＜4 分24 例，以 氯 磷 酸400mg口服治療，每天2次。

2.1.5 周圍神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變是MM 患者常見的并發(fā)癥之一，其原因?yàn)榧膊”旧恚部蔀榕鹛孀裘?、長春新堿、沙利度胺等化療藥物所致，嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變可導(dǎo)致患者癱瘓，影響生活質(zhì)量。按神經(jīng)病變的程度可分為1～4級［9］，本組發(fā)生1級神經(jīng)病變8例、2級神經(jīng)病變3例、3級神經(jīng)病變1例。囑患者穿寬松的鞋和襪子，睡眠時足部蓋輕被子以免足趾血管被壓迫，適當(dāng)行走以保持足部血液循環(huán)，溫水泡腳，按摩足部緩解暫時性的疼痛，堅(jiān)持每日功能鍛煉，感覺明顯異常時停止鍛煉；治療上予以彌可保、復(fù)合維生素B 等營養(yǎng)神經(jīng)治療，2～3級病變患者予以針灸輔助治療，并調(diào)整或停用硼替佐米等藥物；血液凈化期間做好周圍血管保護(hù)［9］，天涼時戴手套、穿棉襪，避免接觸冰冷的物體，要有專人陪護(hù)，避免外傷及燙傷，做好安全防護(hù)；對嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變伴有功能異常者做好固定保護(hù)，防止其在行血液凈化期間墜床跌倒。

2.2 血液凈化急性并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.1 低血壓 發(fā)生低血壓的原因主要有超濾速度過快，超濾量過多；透析液中鈉濃度過低，透析液溫度過高；對醋酸鹽透析不耐受；透析膜生物相容性差發(fā)生過敏；心功能不全，心包炎等?；颊咭坏┏霈F(xiàn)打哈欠、額頭出汗、便意、腹痛、腰背酸痛等低血壓癥狀，立即報告醫(yī)生，同時減慢血流量，暫停超濾，協(xié)助患者平臥位或適當(dāng)抬高患者下肢，輸入等滲鹽水200～300 ml，必要時給予高糖、高滲鹽水以及白蛋白等對癥治療［10］；對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，暫停血液凈化前一頓降血壓藥，囑其血液凈化中盡量避免進(jìn)食，血液凈化治療結(jié)束后起床不要過快，以免引起直立性低血壓；對于經(jīng)常低血壓患者，為患者確定最佳的鈉曲線和超濾曲線，確定最理想的干體重。本組28例在血液凈化期間出現(xiàn)不同程度低血壓，平均動脈壓較透析前下降30mmHg以上或收縮壓下降至90 mmHg 以下，且伴有低血壓臨床癥狀，按上述低血壓處理措施干預(yù)后血壓均回升，能繼續(xù)耐受血液凈化治療。

2.2.2 急性左心功能衰竭 急性左心功能衰竭的主要原因是透析不充分；患者動靜脈內(nèi)瘺流量過大；飲食中水、鈉控制不嚴(yán)，透析間期體重增長過多，每次透析水分超濾不足，未達(dá)到干體重或透析液中鈉濃度過高等。為防止發(fā)生急性左心功能衰竭，血液凈化脫水量個體化，適當(dāng)縮短血液凈化間隔時間，增加血液凈化次數(shù)；限制水鈉攝入，每日水?dāng)z取量必須根據(jù)個人每日尿量、出汗量、運(yùn)動量和季節(jié)性的不同做調(diào)整，兩次血液凈化之間體重最好不超過干體重3%～5%，有尿的患者每日水?dāng)z取量約為每日尿量加500～800ml，無尿的患者每日稱體重，以了解自己的進(jìn)液量。本組3例患者發(fā)生急性左心功能衰竭后，迅速采取端坐位，兩腿下垂，高流量吸氧（4～6L／min），濕化瓶采用20%～30%乙醇濕化［11］，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管、解除呼吸道痙攣等處理后緊急行血液凈化治療，均搶救成功。

2.2.3 消化道出血 MM 患者往往存在著血小板減少和凝血功能異常，再結(jié)合高尿毒素、糖皮質(zhì)激素等化療藥物以及肝素等抗凝藥物等高危因素影響，常會誘發(fā)黑便、嘔血等消化道出血。一旦出現(xiàn)黑便、嘔血等消化道出血癥狀，保持絕對臥床，頭偏向一側(cè)，立即監(jiān)測生命體征、出血量，查血常規(guī)，并留置胃管；停用普通肝素或低分子肝素。本組4例出現(xiàn)消化道出血后，予等滲鹽水500 ml＋止血敏3.0g＋止血芳酸0.6g 靜脈滴注、每天1次，立止血1U 靜脈注射、每12h1次，奧美拉唑40mg靜脈注射、每天2次，8%等滲鹽水去甲腎上腺素口服等藥物治療；監(jiān)測血常規(guī)，血紅蛋白低于60g／L予輸注紅細(xì)胞4U 支持治療；出現(xiàn)休克的患者，予以補(bǔ)液、升壓等抗休克治療。4例患者經(jīng)積極治療后出血均得到控制。

2.2.4 肌肉痙攣 肌肉痙攣多發(fā)生在血液凈化中后期，以下肢多發(fā)，也可在腹部。發(fā)生肌肉痙攣時首先降低超濾速度，靜脈注入50% 葡萄糖20ml＋10%葡萄糖酸鈣10 ml［12］；出現(xiàn)下肢痙攣時，讓患者身體下移，用腳掌挺住床擋，用力伸展，或幫患者按摩痙攣肌肉；發(fā)生腹部痙攣者，用熱水袋熱敷，注意水溫不宜過高，以免燙傷皮膚；對先前發(fā)生過肌肉痙攣患者，預(yù)防性調(diào)高透析液鈉濃度，適當(dāng)調(diào)高透析液溫度。本組5例患者在血液凈化治療中出現(xiàn)肌肉痙攣，經(jīng)上述處理，肌肉痙攣都得到緩解。

3 小 結(jié)

MM 伴腎功能衰竭患者行血液凈化治療期間，做好并發(fā)癥的觀察及護(hù)理是促進(jìn)患者疾病康復(fù)、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。因此加強(qiáng)感染、出血、貧血、骨骼疼痛及周圍神經(jīng)病變等疾病相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理，同時重視低血壓、急性左心功能衰竭、消化道出血及肌肉痙攣等血液凈化急性并發(fā)癥的護(hù)理，積極采取相應(yīng)的治療與護(hù)理措施。

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