頸內(nèi)中心靜脈置管拔管后致腦空氣栓塞1例的搶救及原因分析

徐笑月，王黎梅

（嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興 314000）

中心靜脈置管（CVC）具有保留時間長，輸液種類廣泛，導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是在危重患者的診治過程中，發(fā)揮著越來越重要的作用。CVC 在帶管過程中如果操作不當(dāng)，可造成空氣進(jìn)人循環(huán)系統(tǒng)，少量空氣進(jìn)入可無癥狀，大量空氣進(jìn)入后引起患者呼吸困難、意識不清，造成靜脈空氣栓塞（air embolism，AE），甚至突然死亡［1］。拔除CVC 后所致腦空氣栓塞國內(nèi)外少有報道，腦空氣栓塞的機(jī)制為進(jìn)入腦循環(huán)的氣泡引起腦部小動脈栓塞，局部動脈血流減少，受累區(qū)腦電活動停止，血－腦屏障滲透性在空氣栓塞后立即增強(qiáng) 并 發(fā) 生 腦 水 腫［2］。2013年4月，本 院胸外科1例雷諾病患者，在按常規(guī)流程拔除頸內(nèi)CVC后發(fā)生了腦空氣栓塞，經(jīng)過多科室合作搶救，恢復(fù)良好，現(xiàn)將搶救及原因分析報告如下。

1 病例簡介

患者，女，51歲。因“雙手雙足遇冷蒼白青紫7年余”于2013年4月20日入院，診斷為雷諾病，先天性房缺。1年前曾住院行“胸交感神經(jīng)調(diào)制術(shù)”，術(shù)后癥狀緩解，10d前再發(fā)，為進(jìn)一步治療收住入院。入院檢查：意識清晰，心率72次／min，呼吸18 次／min，血 壓125／77 mmHg，氧 飽 和 度100%，雙手雙足冰冷，右手中指腫脹，指端發(fā)黑。入院后完善相關(guān)檢查，于4月23日在全麻胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，手術(shù)順利。4月28日按常規(guī)流程拔除頸內(nèi)CVC 后突然出現(xiàn)胸悶氣促，口唇、顏面紫紺，氧飽和度89%，立即安置患者左側(cè)臥位，置管穿刺點加壓包扎，面罩吸氧等對癥處理，患者繼而出現(xiàn)意識不清，雙瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，心率120次／min，呼吸25次／min，血壓190／94mmHg，氧飽和度90%，予去枕平臥，開放氣道，簡易呼吸皮囊輔助呼吸，通知麻醉科行氣管插管術(shù)。急診CT 檢查提示腦內(nèi)小動脈空氣栓塞。立即轉(zhuǎn)入ICU 治療。轉(zhuǎn)入ICU 時患者昏迷，昏迷指數(shù)（Glasgow Coma Scale，GCS）評分4分，右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肢體肌力0級，氣管插管機(jī)械通氣下氧飽和度100%，心率119次／min，血壓158／108mmHg。立即予抗感染、脫水、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)、輸液、抑酸護(hù)胃以及營養(yǎng)支持等治療；當(dāng)日即行高壓氧治療。4月30日，意識轉(zhuǎn)清，咳嗽反射存在，右側(cè)肌力4級，左側(cè)肌力1級，予拔除氣管插管，改面罩吸氧?？祻?fù)科會診予康復(fù)介入治療，行肢體運(yùn)動療法、神經(jīng)肌肉電刺激、低頻脈沖電治療、氣壓治療。5月6日轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療，5月13日轉(zhuǎn)康復(fù)科治療。

2 急救護(hù)理

2.1 體位 急性靜脈AE的典型治療是迅速將患者處于左側(cè)臥位（Du－rant’s position）［3］。這種體位使空氣從右室肺流出道移到右心室的頂部，減輕機(jī)械梗阻或“空氣阻斷現(xiàn)象（airtrapping）”。但其有效性最近受到質(zhì)疑。Geissler等［4］在動物實驗中用超聲心動圖研究體位對靜脈AE的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與仰臥位相比，當(dāng)動物處于左側(cè)臥位時，右心房內(nèi)的空氣將會持續(xù)存在較長時間，而且右心室的直徑由于空氣栓子的作用急劇擴(kuò)大，這種變化以左側(cè)臥位時更明顯。因此，Geissler等建議，應(yīng)使患者處于仰臥位。本例患者發(fā)生AE 時表現(xiàn)為胸悶氣促，口唇、面色紫紺等癥狀，當(dāng)時懷疑肺AE，所以急救時采取了左側(cè)臥位，經(jīng)過CT 檢查提示為腦AE，將患者置于仰臥位，因仰臥位時肺動脈圓錐及左右肺動脈主干均位于高位，可以將大的氣泡栓轉(zhuǎn)化為小的氣泡栓，以減輕空氣栓子對機(jī)體的危害，給搶救爭取寶貴時間。

2.2 吸氧及高壓氧治療 給予100%的純氧可將血中的氮分壓降到接近零，增加氮從氣泡向血液擴(kuò)散，當(dāng)?shù)獨(dú)馊芙庥谘?，空氣栓子的體積可減小。據(jù)估算當(dāng)吸入35%的氧時，微動脈氣栓最大吸收 率 是1 157μm／s［5］，這 就 提 示，直 徑 大 于1 000μm的微小氣栓在阻塞微血管的頭幾秒內(nèi)，幾乎不會有氣體的吸收。即1個4mm 的氣栓在血流中需經(jīng)過560s方可消失，血管內(nèi)的大氣栓最長可存在48h以上，因此對于大的氣栓必須考慮高壓氧治療，高壓氧可有效縮小氣泡體積。腦AE一旦確診，加壓治療是唯一有效的方法［6］。有報道［7］稱腦AE有效加壓治療時間窗可有明顯的延長，72h內(nèi)均為有效治療時間，其原因可能是氣泡堵塞不完全，尚有一定的血液可通過，被堵塞血管的遠(yuǎn)端沒有形成固定血栓。高壓氧治療期間由醫(yī)護(hù)人員陪艙，密切觀察患者病情變化，做好各導(dǎo)管護(hù)理，觀察患者的呼吸情況，及時發(fā)現(xiàn)氧中毒的先驅(qū)癥狀。高壓氧治療2次／d共3d，以后1次／d，10d為1個療程。本例患者發(fā)生AE 時立即給予面罩吸氧，氧流量為5～10L／min，建立人工氣道機(jī)械通氣后，給予100%純氧通氣，30 min后根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)氧濃度，發(fā)病6h后GCS評分4分，給予高壓氧治療后第2 天意識即有改善，GCS 評分為9分，第3天意識轉(zhuǎn)清。

2.3 監(jiān)護(hù) 立即行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔；遵醫(yī)囑給予20%甘露醇或呋塞米20mg靜脈注射，2次／d，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；取平臥位或頭稍高位，頭部置冰袋或冰帽，降低顱內(nèi)溫度，減少能量消耗及腦細(xì)胞的耗氧量；使用降溫毯，使肛溫保持在35 ℃左右，既可保護(hù)腦和心肌細(xì)胞，又可減小氣體體積；嚴(yán)密觀察患者呼吸、血氧飽合度，準(zhǔn)確記錄液體出入量，監(jiān)測腎功能的變化。

3 原因分析與預(yù)防

該患者拔管時體位為平臥位，頭部略高，拔管時揭去無菌敷貼，用無菌紗布覆蓋穿刺點并用手指加壓，迅速拔出導(dǎo)管，用力按壓穿刺點，拔管過程遵循中心靜脈導(dǎo)管拔管流程，在拔除CVC 置管后患者很快出現(xiàn)呼吸困難、意識不清、煩躁，頭顱CT 檢查診斷為腦AE。從血流動力學(xué)方面推測，氣體通過體循環(huán)進(jìn)入腦部的可能性不大，分析出現(xiàn)腦AE的可能原因是：單針雙腔管前端5cm 處有側(cè)孔，拔管時側(cè)孔露出皮膚，此時若患者深吸氣，氣體便有可能進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，在頭部稍高，壓迫部位較低的情況下，氣體逆行上升進(jìn)入腦部，從而引起腦AE。國內(nèi)曾報道顱內(nèi)靜脈竇氣體栓塞常發(fā)生坐位后顱窩手術(shù)時，因為此時顱內(nèi)頸靜脈的壓力通常小于大氣壓，氣體通過其損傷的分支進(jìn)入靜脈竇［8］，從而引起腦AE。因此在CVC 拔管過程中，在拔管前先夾閉雙腔管道，拔管時患者取仰臥位，囑患者深吸氣后屏氣，如果患者依從性差，可選擇在患者呼氣時拔管；拔管時動作輕柔緩慢，以不感到阻力為準(zhǔn)，隨即快速拔管，避免拔管時導(dǎo)管側(cè)孔露出皮膚，氣體進(jìn)入頸內(nèi)靜脈；拔管后在穿刺導(dǎo)管竇道加壓5～10min，然后用不透氣敷料覆蓋24h以上，囑患者臥床休息30min，避免劇烈運(yùn)動、用力咳嗽、大笑、深呼吸等，以保持穩(wěn)定的中心靜脈壓和胸腔壓力。一旦發(fā)生AE，應(yīng)盡早使用體位療法，利用氣體浮力原理，阻止血液循環(huán)中的氣體進(jìn)入腦和冠狀動脈，或使已進(jìn)入的氣體退出致命部位，然后逐步被機(jī)體吸收而消失。

4 小 結(jié)

AE 是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，可在插管、拔管或更換輸液裝置等操作不當(dāng)時發(fā)生。拔除CVC 后所致腦AE雖然少見，卻可造成嚴(yán)重后果。本病例發(fā)生腦AE 的原因可能是單針雙腔管側(cè)孔露出皮膚時患者深吸氣，導(dǎo)致氣體逆行上升進(jìn)入腦部。搶救成功的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)和明確診斷，立即采取適宜體位，給予純氧和高壓氧治療，加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，對癥治療，以有效控制并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

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