住院患者壓瘡預防集束化管理模式研究進展

何雪姣，黃麗華

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310009）

壓瘡（pressure ulcer，PU）是由于壓力或者壓力聯合剪切力引起的皮膚或和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位［1］。護理集束化是一組以證據為基礎的、針對特定患者群的護理干預措施和保健設施，其共同作用產生的結果明顯好于單項措施的應用，是提高醫(yī)療質量的一種方法［2－3］?，F將住院患者壓瘡預防集束化管理模式研究進展綜述如下。

1 住院患者壓瘡發(fā)病率及危害

加拿大和美國流行病學研究報道，壓瘡在歐洲醫(yī)院患病率為8.3%～23%；英國保健機構壓瘡總發(fā)病率為10.2%，其中59%為醫(yī)院獲得性壓瘡［4］。國內報道神經科患者壓瘡發(fā)生率達30%～60%［5］，神經系統(tǒng)脊髓損傷患者的壓瘡發(fā)生率為24.3%～39.1%［6］。壓瘡直接降低患者生活質量，增加患者痛苦、恐懼、隔離和焦慮［7］，浪費社會資源，增加住院費用，甚至威脅生命［8］。因此醫(yī)療機構把預防和控制住院患者壓瘡作為患者安全和持續(xù)性質量改進的指標［9］。

2 壓瘡預防集束化管理模式

2.1 SKIN 集束化管理模式 SKIN 為首字母縮寫，S是skin／surface type的首字母，是指皮膚的檢查、評估及床墊、座墊等表面的類型，包括安全檢查，墊子表面是否整齊、清潔等；K 則為keep pressure off／keep moving的首字母，是指減少壓力、剪切力、摩擦力，鼓勵活動，如翻身等；I是指尿失禁／潮濕（incontinence／moisture）的管理，即協助入廁，保持皮膚的清潔和干燥，使用合適的預防尿失禁產品；N 是指營養(yǎng)（nutrition），包括營養(yǎng)狀態(tài)評估，確保最佳的食物和液體攝入，保持多喝水［10］。SKIN 集束化模式是一個小型的、簡單的循證實踐［10］，是一種理念，經過教育后能被患者及照顧者理解的、易被臨床采用的一種模式［2］，是指導臨床預防壓瘡、降低壓瘡發(fā)生率及用于員工培訓的常用框架［10－11］。其與護理計劃的區(qū)別在于改善護理過程與結果的結構化過程［11］。Harrison等［10］在Medway Maritime醫(yī)院采用SKIN 后，壓瘡發(fā)生率顯著下降。Gibbons等［12］在67 個急性病治療機構實行SKIN 集束化管理，明顯降低壓瘡發(fā)生率。SKIN 集束化便于記憶、培訓，但不能囊括所有患者及壓瘡危險因素的所有方面。

2.2 SSKIN／SSKINS 集 束 化 管 理 模 式 SSKIN［13］是在SKIN 基礎上發(fā)展形成的，把SKIN中的S 分列為支持表面（surface）和皮膚管理（skin），分別意為正確、合理使用合適的支持表面和正確進行皮膚評估、檢查，而SSKIN 中的KIN與SKIN 模式中的KIN 基本相同。SSKINS即在SSKIN 基礎上增加了自我護理（selfcare），即與患者討論壓瘡危險等級，并采用等級相應的預防策略。Keevil等［13］發(fā)現，2010年Cornwall社區(qū)醫(yī)院成功使用SSKIN 后比2009年～2010年壓瘡發(fā)生率減少50%，2011年～2012年進一步減少了20%，并進一步把此集束化模式延伸到了Cornwall的家庭護理，對于布萊登壓瘡評分［14］＜16分患者，每天以表格形式完成SSKIN 記錄，如患者坐在床上或凳子上的時間［15］，以監(jiān)測、控制、督促壓瘡預防各個方面的落實，在成功使用SSKIN 后，壓瘡 發(fā) 生 率 為0［13］。Watrat等［16］于2012年 對 于Waterlow 壓瘡評分≥10分患者，啟動SSKINS集束化程序，目標是到2013年12月壓瘡數量減少50%。無論SSKIN 還是SSKINS，都需要加強集束化管理模式的培訓、考核，提高護理人員對模式的依從性，并對陪護人員、家屬進行宣教，取得他們的配合、支持。

2.3 SRISAG 集束化管理模式 由Lahmann等［17］2011年 提 出，SRISAG 分 別 表 示 支 持 表 面（surface）、變 換 體 位（repositioning）、無 法 活 動（immobility）、剪 切 力（shear）、年齡（age）、性 別（gender）等。SRISAG 的模式較簡單，其代表的幾個因素被認為是在壓瘡預防中起著關鍵的作用。SRISAG 模式不僅可用于調整醫(yī)院獲得性壓瘡的發(fā)生率，還可作為比較不同?？祁I域壓瘡發(fā)生率的護理質量指標。在2002～2009年期間8個多中心壓瘡研究調查256所德國的醫(yī)院，通過對收集的患者的數據（n＝32 400）進行二次分析，采用SRISAG 邏輯回歸模型來控制不同的病例組合，發(fā)現壓瘡的風險因素及預防在重癥監(jiān)護病房與普通病房是不同的，兩者之間的優(yōu)勢比經過SRISAG邏輯回歸模型調整后，其優(yōu)勢率從4.3 減少到1.5［17］。所以在實際臨床工作中，應根據不同的目的、人群采用不同的壓瘡集束化管理模式。

2.4 RED FRAMES 集 束 化 管 理 模 式 Stirling［18］在2007年 提 出RED FRAMES 模 式。RED 中的R（reduce／relieve／report）是指減少危險因素、減輕局部壓力、報告任何的壓力損傷或意外事件；E（educate／evaluate）為教育患者或陪護人員、評估皮膚及壓瘡管理計劃；D（document）即為病情記錄及出院時或轉運時的記錄。FRAMES分別是指感覺（feeling）、體位更換（repositioning）、年齡（age）、潮濕（moisture）、飲食（eating）、基礎疾?。╯ickness）的首字母縮寫。RED 意指紅色的、紅燈，是對受壓皮膚的警告及危險因素或壓瘡的識別，FRAMES是對危險因素的提取。該模式盡可能多地概括壓瘡危險因素，除了系統(tǒng)化預防壓瘡外，也幫助經培訓的專業(yè)護理人員或未經過專業(yè)培訓的陪護者理解、記憶。據美國壓瘡時點患病率PUPP調查顯示，2007年10月即在該模式執(zhí)行了8個月后，其醫(yī)院獲得壓瘡患病率僅18.2%（州平均為56.2%）［18］。RED FRAMES 以知識片段的形式，幫助培訓和教育，提高護理人員及陪護者的執(zhí)行力度，但在具體實踐過程中，仍需結合專業(yè)人員的技能、知識和臨床護理實踐，進行評估及綜合臨床判斷。

2.5 其他集束化預防管理方式 如醫(yī)療保健改進協 會（institute for health care improvement，IHI）對集束化壓瘡預防管理結合6 個方面的內容，包括評估和再評估、日常皮膚監(jiān)測、潮濕管理、最佳營養(yǎng)、減壓等［3］；Guy等［19］也報道類似的6個方面；壓瘡根本原因分析（PURCA）是另外一個尋找壓瘡如何發(fā)生的有效方式［12］，能發(fā)現壓瘡潛在的根本原因［15］，并減少壓瘡的發(fā)生。

3 結 語

壓瘡是護理質量的敏感性指標，其預防管理是全方位的。在臨床實踐中，如何結合多學科組成的團隊合作、綜合臨床判斷，制定與年齡相關的個體化的、具體有效、可行的預防策略，增加臨床操作可行性，便于醫(yī)院進行護理質量評價和過程監(jiān)控，降低壓瘡發(fā)生率，是一個護理重點、難點課題。目前，國內尚無系統(tǒng)的最佳的壓瘡預防集束化管理模式，有必要從循證的角度，結合我國實情進行研究，以找到更好的預防壓瘡的途徑。

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