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    15例晚期肺癌并發(fā)下肢深靜脈血栓患者經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓的護(hù)理

    2014-03-31 09:59:36鐘淑萍金偉飛王興木董學(xué)君
    護(hù)理學(xué)報(bào) 2014年12期
    關(guān)鍵詞:周徑濾器尿激酶

    鐘淑萍,金偉飛,王興木,董學(xué)君

    (紹興市人民醫(yī)院 a.血管疝外科;b.分子醫(yī)學(xué)中心,浙江 紹興 312000)

    下肢深靜脈血栓形成是常見的周圍血管性疾病,WHO曾報(bào)告在2001年占全球總死亡率的第1位[1]。惡性腫瘤手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成病例的相關(guān)報(bào)道多見,非手術(shù)、晚期肺癌患者伴發(fā)下肢深靜脈血栓形成的報(bào)道并不多見,后者目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案,較為成熟的是溶栓治療。導(dǎo)管直接溶栓可以提高溶栓效果,顯著降低藥物用量,從而減少出血[2],置入濾器可預(yù)防肺栓塞。2008年8月—2013年5月,筆者所在醫(yī)院共收治晚期肺癌患者并發(fā)深靜脈血栓35例,其中15例行濾器保護(hù)下導(dǎo)管直接溶栓治療,取得了滿意臨床療效,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 晚期肺癌患者15例,男8例,女7例;年齡45~63歲;肺癌為III~I(xiàn)V期,未能手術(shù)治療,實(shí)行放化療或者靶向藥物治療,預(yù)期壽命大于12個(gè)月。下肢深靜脈血栓形成發(fā)病時(shí)間最短為2 h,最長(zhǎng)為7 d。臨床表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛、皮溫升高,大小腿周徑比對(duì)側(cè)粗3~9 cm及2~7 cm,5例患者有咳嗽、咳痰和氣急等癥狀。15例患者均經(jīng)多普勒彩超、增強(qiáng)CT明確診斷下肢深靜脈血栓形成。

    1.2 治療方法 12例患者經(jīng)健側(cè)股靜脈,置入下腔靜脈濾器于腎靜脈水平以下,均為永久性濾器;3例腎靜脈水平以下下腔靜脈血栓患者,經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路,將臨時(shí)濾器置入到腎靜脈。置入腔靜脈濾器后,經(jīng)股靜脈或小隱靜脈穿刺置入溶栓導(dǎo)管,然后給予尿激酶腔內(nèi)溶栓5~7 d。進(jìn)行導(dǎo)管溶栓前,即開始皮下注射低分子肝素,口服華法令行抗凝治療,動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量。維持PT延長(zhǎng)1.5~2.5倍,凝血酶原國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)1.8~2.5,服用華法令3~6個(gè)月。置入溶栓導(dǎo)管途徑:經(jīng)患側(cè)股靜脈3例,經(jīng)患側(cè)腘靜脈6例,經(jīng)患側(cè)外踝小隱靜脈切開6例。

    1.3 治療轉(zhuǎn)歸 15例患者均成功置入下腔靜脈濾器,沒有出現(xiàn)濾器移位、堵塞、下腔靜脈穿孔;導(dǎo)管溶栓7 d以后,所有患者的患肢腫脹消退,疼痛緩解,大小腿周徑之差縮小到2 cm以下;造影檢查發(fā)現(xiàn),15例患者腘靜脈以上靜脈內(nèi)血栓全部溶解。5例有穿刺點(diǎn)出血,1例導(dǎo)管移位,1例消化道出血,1例小隱靜脈切開處皮緣發(fā)黑,未出現(xiàn)腦出血及肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,住院10~16 d。隨防5~28個(gè)月,無血栓復(fù)發(fā),導(dǎo)管溶栓治療效果滿意。

    2 護(hù)理

    2.1 濾器置入術(shù)后護(hù)理

    2.1.1 經(jīng)股靜脈置入濾器的護(hù)理 本組12例,置入濾器成功后拔管,局部壓迫10~15 min,并加壓包扎;腹股溝穿刺點(diǎn)用沙袋壓迫 6~12 h,下肢制動(dòng)24 h。觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、皮下血腫。術(shù)后24 h,鼓勵(lì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的床上自主活動(dòng),進(jìn)行腓腸肌按摩;術(shù)后2~3 d,以臥床休息、床上活動(dòng)為主。觀察有無胸悶、胸痛及心律不齊等癥狀,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)濾器是否有堵塞、移位、下腔靜脈穿孔等并發(fā)癥,本組患者均未發(fā)生。經(jīng)股靜脈在腎靜脈以上置入濾器,容易形成栓塞導(dǎo)致腎靜脈高壓;加之造影劑經(jīng)腎臟排出,可能引起腎功能不全。囑患者術(shù)后多飲水;每天觀察記錄尿量、尿色和性狀,抽血化驗(yàn)肝、腎功能;觀察血壓、脈搏及有無腰背部疼痛等癥狀。

    2.1.2 經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入濾器的護(hù)理 本組3例,給予右上肢制動(dòng)24 h,避免頸部活動(dòng)幅度過大,防止濾器移位;觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、血腫,保持創(chuàng)口干燥。

    2.2 導(dǎo)管溶栓的護(hù)理

    2.2.1 用藥護(hù)理 溶栓藥物均選用尿激酶,置入溶栓導(dǎo)管至血栓下方成功后,馬上經(jīng)導(dǎo)管緩慢推注尿激酶20萬U;患者回病房以后,用微泵持續(xù)注入尿激酶,4萬U/h。每6 h檢測(cè)凝血功能1次,如纖維蛋白原下降迅速,則適當(dāng)減慢尿激酶注入速度;如纖維蛋白原下降緩慢,適當(dāng)加快注入速度。尿激酶注入速度在(2萬~10萬)U/h范圍內(nèi)調(diào)節(jié)。如纖維蛋白原<1.0 g/L,或有出血并發(fā)癥,則停止溶栓。

    2.2.2 導(dǎo)管護(hù)理 妥善固定導(dǎo)管,防止移位;防止置入導(dǎo)管隨肢體活動(dòng)上移,拉動(dòng)濾器從而對(duì)靜脈血管造成損傷;固定并記錄導(dǎo)管外露的長(zhǎng)度。本組1例患者在溶栓第1天,訴右側(cè)腰背疼痛,行X線檢查,未發(fā)現(xiàn)濾器移位,可見置入導(dǎo)管上移,觸及濾器。給予回撤部分導(dǎo)管,患者腰痛緩解。患者入院明確診斷,立即給予抗凝治療[3],本組患者皮下注射低分子肝素時(shí),部位選擇患側(cè)下腹壁靠近腹股溝處,以利于局部抗凝[4]。

    2.2.3 拔管護(hù)理 溶栓48 h后,用病床直接護(hù)送患者至數(shù)字減影室,行溶栓導(dǎo)管造影,護(hù)送前用肝素封管液(生理鹽水250 mL+肝素鈉6 250萬U)封管,妥善固定溶栓導(dǎo)管,囑患肢避免屈髖、屈膝,過床前再次觀察溶栓導(dǎo)管、妥善固定,用3人搬運(yùn)法搬至造影床,造影后若導(dǎo)管側(cè)孔部位血栓溶解,向后撤出部分溶栓導(dǎo)管;繼續(xù)溶栓3~5 d后,再次造影。15例患者經(jīng)溶栓5~7 d后,顯示靜脈內(nèi)血栓全部溶解,給予拔除溶栓導(dǎo)管,創(chuàng)口局部加壓包扎24 h,沙袋壓迫12 h,觀察拔管處有無滲血,局部有無腫脹。

    2.2.4 患肢護(hù)理 溶栓治療前,測(cè)量、記錄髕骨上緣15 cm處大腿周徑,以及骨粗隆下緣10 cm處小腿周徑,便于治療后比較觀察。術(shù)后取平臥位,抬高下肢高于心臟20~30 cm。每天用軟尺測(cè)量記錄患肢、健側(cè)大小腿周徑差,判斷治療效果。拔除溶栓導(dǎo)管后,協(xié)助患者穿醫(yī)用彈力襪,下床活動(dòng)。本組患者治療前大腿周徑差、小腿周徑差分別為3~9 cm和2~7 cm,溶栓24 h后腫脹減退明顯;溶栓7 d后,患肢腫脹消退,周徑差縮小到2 cm以下。

    2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

    2.3.1 出血的觀察 出血是溶栓治療的主要并發(fā)癥,且本組患者具有較高出血風(fēng)險(xiǎn)。原因是:抗凝治療使機(jī)體處于低凝狀態(tài);抗腫瘤治療導(dǎo)致血小板減少,易加重出血;應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素(減輕化療的惡心、嘔吐)更易引起消化道出血[5-6]。嚴(yán)密觀察有無穿刺點(diǎn)出血,皮下、黏膜出血,鼻出血及顱內(nèi)出血,嘔血、便血等,同時(shí)通過監(jiān)測(cè)凝血功能,及時(shí)調(diào)整藥物劑量。觀察大便顏色及性狀,及時(shí)送檢。觀察患者精神狀態(tài)、腹部體征及自覺癥狀,重視患者的不適主訴。

    本組1例患者在5 d溶栓治療結(jié)束時(shí),出現(xiàn)乏力納差、腹部不適伴解黑便約150 mL,該患者曾使用腎上腺皮質(zhì)激素,考慮消化道出血。給予暫??鼓?,應(yīng)用制酸、抑制消化液分泌、護(hù)胃等治療,3 d后未再出現(xiàn)消化道出血。2例患者穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血,調(diào)整尿激酶微泵靜推量為2萬U/h,暫停低分子肝素鈉,局部創(chuàng)口沙袋壓迫以后,滲血停止。3例經(jīng)小隱靜脈溶栓患者切口處出現(xiàn)滲血,通過更換敷料,彈力繃帶包扎,調(diào)整尿激酶劑量,滲血停止。

    2.3.2 肺栓塞的觀察 密切觀察患者有無呼吸困難、氣急胸悶、咳嗽等呼吸道癥狀,密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度等血?dú)庵笜?biāo)。肺栓塞是下肢深靜脈血栓形成急性期最嚴(yán)重的并發(fā)癥,置入濾器可以使溶栓造成的肺栓塞由60%下降至5%以下,但直徑<4 mm的血栓仍然可以通過濾器[7]。肺癌患者本身呼吸常異常,因此更要密切觀察患者呼吸癥狀,預(yù)防肺栓塞發(fā)生。本組患者溶栓期間無癥狀性肺栓塞發(fā)生。

    2.4 出院指導(dǎo) 告知堅(jiān)持長(zhǎng)期穿醫(yī)用彈力襪,以利于患肢靜脈回流,指導(dǎo)彈力襪的穿脫、洗曬和保養(yǎng)方法;繼續(xù)口服抗凝藥3~6個(gè)月,出院后來醫(yī)院復(fù)查凝血功能,1次/每周,以后視凝血功能檢查結(jié)果,調(diào)整為1次/2~4周,維持凝血酶原國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值在1.8~2.5,告訴患者不能隨意停藥,防止新血栓形成。服藥期間,觀察皮下、黏膜有無出血現(xiàn)象,出現(xiàn)異常及時(shí)就診;適當(dāng)鍛煉肢體,避免負(fù)重勞動(dòng)。

    [1]方一芳.下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及干預(yù)進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(2B):4-7.

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    [5]朱遠(yuǎn)志,王 洋,羅 軍,等.導(dǎo)管溶栓治療早期髂股靜脈血栓形成的療效及安全性系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)普通外科雜志, 2010,19(12):1285-1291.

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