2例嚴(yán)重面頸部間隙感染患者的護(hù)理

董曉蘭，金德麗

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉病房，北京 100730）

面頸部間隙系散在于面頸部筋膜間、筋膜與肌肉間、肌肉與骨膜之間的潛在間隙，彼此相通，各間隙均為疏松結(jié)締組織充滿。間隙感染時(shí)，可局限于一個(gè)間隙，也可沿間隙擴(kuò)散，由近及遠(yuǎn)波及一個(gè)或數(shù)個(gè)間隙。臨床上面頸部間隙感染發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率高，及時(shí)有效的治療和護(hù)理可顯著改善其預(yù)后[1]。氣道阻塞和縱膈感染是廣泛性面頸部感染最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，炎癥若同時(shí)累及頜下間隙等，往往有窒息的風(fēng)險(xiǎn)，要提前做好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備[3]。2013年1—11月，我科收治2例嚴(yán)重感染患者，由于感染擴(kuò)散，使病情加重，病例1患者多次手術(shù)，病例2患者出現(xiàn)心律不齊，都加大了護(hù)理難度，通過積極治療和護(hù)理，患者恢復(fù)良好出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病例1：患者女，33歲，2013年1月13入急診。查體，雙扁桃體腫大，會(huì)厭充血，稍紅腫，穿刺抽出膿血性分泌物8 mL后，癥狀有緩解?？谇徊轶w無法配合，右側(cè)頜面部及頸部腫脹、壓痛、皮溫略高，考慮頸部多間隙感染，給予抗炎治療。1月14日凌晨，患者體溫39℃，呼吸困難，予行氣管插管，急診全麻下氣管切開+頸部清創(chuàng)引流術(shù)。術(shù)中見右側(cè)頸、面部多發(fā)膿腔，行清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)后積極抗炎治療。1月16日，患者因胸悶、憋氣，檢查會(huì)診后，考慮縱隔感染。1月17日，急診行左側(cè)開胸探查+縱隔切開引流+胸腔閉式引流術(shù)，留置頸上、頸下引流管各1根。術(shù)后調(diào)整抗炎治療；定期換藥；監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、腎功能、出凝血時(shí)間等；復(fù)查頸部、胸腹增強(qiáng)CT。患者基本生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生，2月17日出院。

病例2：患者男，75歲，2013年 10月2日出現(xiàn)咽痛、咳嗽、咳白色稀痰，就診我科，考慮左側(cè)扁桃體周圍膿腫，抗炎治療。10月13日出現(xiàn)咳血性黏稠痰，量約40 mL，考慮膿腫破裂可能性大。經(jīng)會(huì)診，復(fù)查頸部CT，明確患者頸部膿腫，可見縱膈膿腫形成，考慮患者感染播散，病情危重。10月17日，在全麻下行頸部膿腫引流及縱隔膿腫引流術(shù)，術(shù)后留置縱隔引流管、頸部引流管各1根，加強(qiáng)抗炎治療、霧化吸入，隨訪心電圖和胸片，監(jiān)測(cè)血常規(guī)。經(jīng)治療，患者恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)正常，心電圖示竇性心律，無并發(fā)癥發(fā)生，于11月8日出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 面頸部感染起病急、發(fā)展迅速，病情重，患者對(duì)突如其來的患病缺乏足夠的心理準(zhǔn)備，易產(chǎn)生恐懼、緊張心理；同時(shí)，由于感染病灶的多發(fā)性和疾病的長(zhǎng)期折磨，給患者和陪護(hù)人員造成很大的心理壓力。病例1由于施行急診手術(shù)，術(shù)前心理護(hù)理不完善，致使患者在手術(shù)清醒后，由于氣管切開，不能言語，無法表達(dá)真實(shí)的感受，出現(xiàn)焦慮、煩躁不安，表現(xiàn)為面部表情痛苦，對(duì)周圍事物及各項(xiàng)操作淡漠、不配合。護(hù)士耐心與其溝通，詳細(xì)講解氣管切開的目的及重要性，強(qiáng)調(diào)失語是暫時(shí)性的，病情恢復(fù)后，氣管切開導(dǎo)管拔除，言語功能不會(huì)受影響。經(jīng)干預(yù)，患者的情緒得到調(diào)整，能夠心情平和地接受治療。此外，在治療中，病例1患者出現(xiàn)耐藥菌感染，進(jìn)行床旁隔離，使患者疏遠(yuǎn)了家屬與外界環(huán)境，產(chǎn)生了孤獨(dú)感，表現(xiàn)為煩躁、無助，無能為力。護(hù)士充分理解其感受，告知患者，對(duì)她的無助心理身同感受。觀察患者的面部表情和眼神變化，當(dāng)出現(xiàn)情緒激動(dòng)、憤怒，有抵觸行為時(shí)，暫停治療活動(dòng)，在旁陪伴，沉默，給患者發(fā)泄的空間，輕握患者雙手，使其感受到護(hù)士的關(guān)心和關(guān)注。待患者面部表情和眼神變?nèi)岷停o予語言上的安慰。患者情緒逐漸平穩(wěn)，能夠積極調(diào)整心理狀態(tài)，坦然面對(duì)疾病。

病例2患者出現(xiàn)心律不齊，在積極治療病情平穩(wěn)后，出現(xiàn)患者角色行為減退，表現(xiàn)為在恢復(fù)良好的情況下，仍自覺有不適癥狀，要求臥床，繼續(xù)藥物治療，缺乏自主活動(dòng)。護(hù)士了解患者的行為改變后，告知患者目前病情穩(wěn)定，不需要繼續(xù)藥物治療，各項(xiàng)血象和檢查指標(biāo)都基本正常，鼓勵(lì)其恢復(fù)日?；顒?dòng)，幫助患者角色轉(zhuǎn)換。患者在護(hù)士的講解和指導(dǎo)下，逐漸感受到自身無不適癥狀，在心理暗示下與周圍環(huán)境、人、事物接觸，能夠勝任日常活動(dòng)，接受了疾病恢復(fù)的事實(shí)，提高了認(rèn)知能力。

2.2 病情監(jiān)測(cè)及有效預(yù)測(cè) 定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，尤其是呼吸情況。術(shù)后，如患者出現(xiàn)憋氣癥狀，要警惕術(shù)腔出血壓迫氣道，必要時(shí)行氣管切開?；蚶^發(fā)縱膈膿腫，要及時(shí)清除膿腔，避免感染加劇。病例1患者在住院第3天主訴有輕微的胸悶、憋氣，測(cè)生命體征和血氧飽和度基本平穩(wěn)，護(hù)士考慮到間隙感染可以引發(fā)縱膈感染，即通知醫(yī)生。經(jīng)及時(shí)進(jìn)行放射檢查和會(huì)診，確診為縱膈感染，及時(shí)安排手術(shù)治療，控制了疾病的發(fā)展。

病例2患者于住院第26天11:45服藥時(shí)，出現(xiàn)胸悶、心悸，平臥困難，呼之不應(yīng)。查體：心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心電圖示心率174次/min，RR間期不等，間斷可見寬QRS波，提示心律不齊。經(jīng)?？茣?huì)診，查心肌酶譜和血清電解質(zhì)，給予0.6 g胺碘酮+38 mL葡萄糖靜脈泵入，1 mg/min，2 h后患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，胸悶消失，意識(shí)清醒，心率約110次/min，心電圖仍提示心律不齊，6 h后泵速調(diào)至0.5 mg/min。予靜脈補(bǔ)鉀推鈣，24 h停用胺碘酮。給藥期間密切關(guān)注血壓變化，預(yù)防低血壓[4]。

2.3 氣道的護(hù)理 對(duì)于嚴(yán)重面頸部間隙感染伴呼吸困難的患者，應(yīng)盡早行氣管切開，同時(shí)又可防止膿腔破裂引起的膿液誤吸。病例1患者進(jìn)行了氣管切開術(shù)，術(shù)后協(xié)助患者采取舒適體位，保持氣道通暢。佩戴硅膠套管時(shí)，氣囊保持充盈，由于其咽喉部存在膿腔，為防止肺部感染，在氣囊充盈8 d后，完全開放（一般2～3 d完全開放氣囊）。氣囊充盈期間，定時(shí)開放，1次/6 h。充分開放15 min后，再充盈氣囊，避免長(zhǎng)時(shí)間氣囊壓迫氣道黏膜發(fā)生壞死。在開放氣囊時(shí)，要求2名護(hù)士共同協(xié)作，一人緩慢抽出氣囊內(nèi)的氣體，一人手拿吸痰管，做好吸痰的準(zhǔn)備，在抽吸氣體的過程中抽吸氣道內(nèi)的分泌物，避免膿性分泌物進(jìn)入氣道，避免患者發(fā)生劇烈的嗆咳。囑患者將口內(nèi)的分泌物吐出，不要咽下?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生肺部感染。

2.4 疼痛的護(hù)理 病例1患者經(jīng)歷幾次手術(shù)，同時(shí)留置氣管切開插管、傷口引流管、縱膈引流管及胸腔閉式引流管，對(duì)疼痛的耐受極差；由于手術(shù)影響，氣道分泌物增加，呼吸功能受限，患者無力咳嗽或因疼痛不敢咳嗽。在全麻術(shù)后6 h及術(shù)后當(dāng)天咳痰時(shí)，該患者疼痛評(píng)分3～5分。評(píng)估其疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，根據(jù)疼痛評(píng)分，予安慰、解釋，術(shù)后持續(xù)使用止痛泵，必要時(shí)加用止痛藥物。止痛泵使用期間，對(duì)其翻身及咳痰時(shí)行疼痛評(píng)價(jià)，評(píng)分為7～8分。6 d后停止使用,評(píng)分7分,患者疼痛有效緩解。

指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，在咳嗽咳痰時(shí)，取舒適臥位，先深呼吸，使用爆發(fā)力咳痰，并用雙手輕輕向內(nèi)、向下按壓傷口，減輕震動(dòng)引起的疼痛感。如果病情及體力允許，指導(dǎo)患者盡早在床旁活動(dòng)，可提高身體耐受能力，減輕對(duì)疼痛的關(guān)注。

2.5 耐藥菌感染的隔離護(hù)理 病例1患者的傷口分泌物中，培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，對(duì)其進(jìn)行床旁隔離?；颊弋a(chǎn)生的所有垃圾按感染性醫(yī)療垃圾處理，出院后進(jìn)行徹底的終末消毒。嚴(yán)格探視制度，向家屬講明限制探視的重要性，取得配合理解，指導(dǎo)家屬探視前后進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生處理?？剖彝趦?nèi)，無同類感染發(fā)生，隔離有效。

2.6 引流管道的觀察與護(hù)理 2例病例均保留了頸部傷口引流和縱膈引流。保持引流管通暢，取半坐臥位，保持有效引流。引流管不可受壓、扭曲、打折，避免牽拉，妥善固定，各引流鼓分別標(biāo)記引流部位，貼引流標(biāo)示，換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。觀察記錄引流液的量、色、性質(zhì)。將引流液傾倒入無菌換藥碗內(nèi)，使用一次性注射器準(zhǔn)確測(cè)量。術(shù)后引流液應(yīng)為鮮紅色的血性分泌物，隨著傷口的愈合，引流液逐漸減少，顏色漸暗或漸淡。當(dāng)引流量＜10 mL/d時(shí)，提示可以拔除引流管。若引流液的性狀呈現(xiàn)渾濁、產(chǎn)生異味、顏色突然變成鮮紅色或引流量突然增加，提示術(shù)腔異常，立即通知醫(yī)生妥善處理。本2例患者未發(fā)生上述異常情況?；颊呋顒?dòng)時(shí)，使用細(xì)繩、別針將引流管及引流固定于身上，方便患者活動(dòng)、入廁。

病例1患者保留胸腔閉式引流，引流導(dǎo)管妥善固定，水封瓶低于心臟水平60～100 cm，固定于床旁，水封瓶?jī)?nèi)導(dǎo)管低于水平面。如管內(nèi)的水柱上升或隨呼吸上下波動(dòng)，表示引流管通暢，每班交接班時(shí)，觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況。

2.7 生活護(hù)理 2例患者由于病情嚴(yán)重，活動(dòng)受限，為保證其基本需求，根據(jù)其生活習(xí)慣，安排晨間護(hù)理和晚間護(hù)理。由于生活護(hù)理內(nèi)容多、時(shí)間長(zhǎng)，將部分晚間護(hù)理內(nèi)容安排到睡前，這樣既避免晚間護(hù)理項(xiàng)目與治療時(shí)間沖突，又滿足了患者的晚間生活需求，增加了舒適度，促進(jìn)睡眠。

指導(dǎo)患者保持口腔清潔。病例1患者由于咽部存在膿腔，術(shù)后暫時(shí)張口受限，口腔護(hù)理不能達(dá)到有效需求，改用過氧化氫溶液與0.9%氯化鈉溶液各100 mL，進(jìn)行口腔沖洗。沖洗前，協(xié)助患者取半臥位，使用20 mL注射器抽好沖洗液；沖洗時(shí)，1名護(hù)士快速將沖洗液注入口腔各部位，另1名護(hù)士使用吸引器將沖洗液及時(shí)吸出；2種溶液交替使用。

病例2患者拒絕留置胃管，但經(jīng)口進(jìn)食又較困難。其每次進(jìn)食時(shí)，護(hù)士在旁觀察，鼓勵(lì)少量多餐；發(fā)現(xiàn)進(jìn)食時(shí)的困難、問題，及時(shí)想辦法改進(jìn)。因使用胺碘酮治療，可能會(huì)出現(xiàn)胃腸道癥狀，指導(dǎo)患者以清淡、易消化、低脂飲食為主[5]。該患者出院時(shí)，能較好地進(jìn)食半流質(zhì)飲食，無不適。

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