白內(nèi)障合并糖尿病散瞳效果分析

王寶勇 張德才

隨著人們生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率逐年增加，發(fā)病年齡有年輕化的趨勢，與之相對應的是糖尿病患者繼發(fā)白內(nèi)障的發(fā)生也有增加的趨勢［1］。手術摘除是白內(nèi)障患者復明的主要治療手段之一，常用手術方式是超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入，也是治療白內(nèi)障最安全有效的方法。術前散瞳是必不可少的術前準備，要求瞳孔充分散大達到6～8 mm，并在術中維持散大狀態(tài)，術中最理想的瞳孔直徑應大于7 mm。在臨床工作中，糖尿病合并白內(nèi)障患者很難達到理想的散瞳狀態(tài)，糖尿病者瞳孔直徑要小于非糖尿病者，與部分學者報道一致［1］。但是糖尿病病史的長短對散瞳效果是否影響，尚無定論，為探討該課題，我科對來我院就診的糖尿病合并白內(nèi)障患者使用復方托吡卡胺進行散瞳，并觀察病程對其的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月至2013年6月我科共收治白內(nèi)障患者1 192例，其中糖尿病患者122例，其中男65例，女47例;年齡45～86歲;眼壓10～20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);糖尿病病史5年以下52例，5～10年40例，10年以上30例?；佳酃灿?22只。

本階段主要是將具體的施工成果與預期目標進行對比分析，查找問題，如果存在問題，需要將問題移交到PDCA循環(huán)的下一階段進行處理，從而確保工程質(zhì)量。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準:①符合臨床白內(nèi)障診斷標準;②合并糖尿病。

1.4 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料比較，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

新修訂的《中華人民共和國食品安全法》實施后，嬰幼兒配方乳粉監(jiān)管改革再提速。2016年6月，《嬰幼兒配方乳粉產(chǎn)品配方注冊管理辦法》出臺，與《嬰幼兒配方乳粉生產(chǎn)企業(yè)監(jiān)督檢查規(guī)定》《嬰幼兒配方乳粉生產(chǎn)許可審查細則（2013版）》《嬰幼兒配方乳粉產(chǎn)品配方注冊管理辦法》等相關規(guī)章制度一起，初步構(gòu)成嚴格、統(tǒng)一、規(guī)范的乳制品監(jiān)管制度體系。

1.3 方法 所有患者均通過口服降糖藥或皮下注射胰島素將血糖控制在8.0 mmol/L以下。術前常規(guī)氯霉素滴眼液沖洗結(jié)膜囊，并用復方托吡卡胺滴眼液(沈陽興齊眼藥股份有限公司生產(chǎn)，批號:130301)滴眼10 min 1次，2滴/次，共滴3次，點眼時壓迫結(jié)膜囊3 min，由同一護士完成。點藥結(jié)束后10 min，觀察、測量瞳孔直徑大小并記錄。

1.2.2 排除標準:①青光眼患者;②葡萄膜炎患者;③高度近視患者;④瞳孔粘連患者。

2 結(jié)果

糖尿病患者在相同劑量散瞳藥作用下糖尿病所患的時間越長，瞳孔越不容易散大(P＜0.05)。見表1。

表1 不同糖尿病病史患者散瞳后瞳孔直徑的比較 例(%)

3 討論

散瞳是眼科行內(nèi)眼手術前常用的檢查方法，通過術前散瞳檢查，可將患者的瞳孔散大至規(guī)定范圍，且保持術中散大狀態(tài)，為手術的實施及順利進行均有良好的應用價值［2］。

復方托品酰胺眼藥水屬于短效M受體阻斷劑，其有阿托品樣的抗膽堿作用，藥物吸收后可引起散瞳及調(diào)節(jié)麻痹。鹽酸去氧腎上腺素具有交感胺作用，表現(xiàn)為散瞳及局部血管收縮。滴眼后5～10 min即開始散瞳，15～20 min達孔徑最大值，可持續(xù)1.5 h，5～10 h恢復至滴藥前水平。由于具有散瞳作用快、恢復期短的優(yōu)點，故常用于眼底檢查和診斷時的散瞳。對糖尿病患者給予復方托品酰胺滴眼后，可阻斷副交感神經(jīng)，從而引起散瞳和睫狀肌麻痹，可于滴眼后5～15 min后產(chǎn)生作用，具有散瞳作用迅速、恢復期短等優(yōu)點，臨床常應用于眼底檢查和診斷時的散瞳，效果較好［3］。無論何種術式摘除白內(nèi)障，術前散瞳都是必須的，超聲乳化手術，術前散瞳要求更充分，散瞳是手術成功與否的重要因素。而糖尿病因其所致的眼部血管病變影響散瞳的效果已得到臨床醫(yī)生的共識［3］。本課題的結(jié)果不僅驗證了這一結(jié)果，表明糖尿病患者采用常規(guī)方法散瞳有時的確很難達到理想狀態(tài)，還顯示糖尿病的病程長短與散瞳的效果也有密切的關系，病程越長，越可能達不到理想的瞳孔直徑。究其原因，可能是因為病程越長，病變越嚴重，眼部微血管越容易受累，進而使眼部長期處于缺血狀態(tài)，導致神經(jīng)末梢結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，即虹膜肌肉系統(tǒng)和虹膜開大肌、括約肌相鄰的神經(jīng)末梢超微結(jié)構(gòu)異常，使去甲腎上腺素能神經(jīng)支配的瞳孔擴大肌功能下降，瞳孔越不易散開［4，5］。單純增加術前散瞳藥點眼次數(shù)也無助于糖尿病患者的散瞳效果［6］。如果瞳孔過小，影響人工晶體植入［7］。鑒于此，對于有糖尿病史的白內(nèi)障患者，眼科醫(yī)生須高度重視散瞳問題，遇有常規(guī)復方托吡卡胺滴眼后瞳孔直徑達不到7 mm者，可于術前5 min去氧腎上腺素0.1 ml注射于角膜緣12時結(jié)膜下或術中灌注液中加入腎上腺素［8，9］，局部輕輕按摩，5～10 min后可使患者瞳孔達到手術要求，但對高血壓患者要嚴密觀察血壓變化，特別是使用散瞳藥以后。也有報道環(huán)噴托酯作為一種強力的抗膽堿藥，有非常強的睫狀肌麻痹和散瞳作用，其睫狀肌麻痹作用優(yōu)于托比卡胺，與阿托品相當，應用于兒童近視者具有作用開始迅速維持時間短而強度大的優(yōu)點［10］，是否能將其應用于糖尿病患者的白內(nèi)障手術患者，效果如何，有待進一步驗證。

第三，完善相關政策。青島市應該進一步完善戶籍制度，為本市的城市化進程提供制度保障，盡早實現(xiàn)城鎮(zhèn)化與工業(yè)化的同步發(fā)展。

綜上所述，由于糖尿病臨床特殊性，白內(nèi)障患者的散瞳效果不理想，而內(nèi)眼手術對散瞳效果要求較高，因此在實施手術前應做相應的準備工作，時刻監(jiān)測患者血糖水平并隨時調(diào)整用藥劑量，使患者血糖控制在手術要求范圍，必要時提前給予散瞳藥物，以提高虹膜擴大肌的功能，從而有效提高散瞳效果，縮短糖尿病患者的散瞳時間，在散瞳過程中，護理人員應密切觀察瞳孔直徑變化情況，如出現(xiàn)瞳孔對散瞳藥物無反應時，應盡快采取措施，以保證手術的順利進行。

1 景桂蓮.糖尿病性白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術.眼科新進展，2003，23:235.

2 宋利華.糖尿病與非糖尿病患者散瞳后瞳孔直徑的觀察.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009，8:31.

3 秦小麗.糠尿病患者散瞳后瞳孔直徑的觀察.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013，34:2069.

4 張承芬，張惠榮主編.糖尿病的眼部并發(fā)癥及治療.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.176.

5 曹明芳，謝學軍.眼壓的調(diào)節(jié)機制.中國中醫(yī)眼科雜志，2013，12:179-181.

6 王云.散瞳次數(shù)對白內(nèi)障合并糖尿病患者散瞳效果的影響.醫(yī)學理論與實踐，2012，25:554-555.

7 古世成.白內(nèi)障術前散瞳兩種方法的效果比較.中國醫(yī)藥科學，2011，1:75.

8 胡浩，池其洪.去氧腎上腺素用于白內(nèi)障手術散瞳(附500例分析).中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2010，17:23.

9 金衛(wèi)萍，張燕.老年性白內(nèi)障合并糖尿病的手術治療體會.實用防盲技術，2011.6:119-120.

10 楊云東，龐彥英，楊立東，等.鹽酸環(huán)噴托酯與托吡卡胺阿托品凝膠散瞳效果的臨床觀察.河北醫(yī)藥，2011，33:1326-1327.