大量輸血對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者凝血功能影響的研究

劉穎 曹建明 彭阿欽

現(xiàn)代創(chuàng)傷患者大多傷情嚴(yán)重，失血量大。早期大量輸血是救治危重患者的主要手段之一。大量輸血(massive transfusion，MT)一般定義為［1］:(1)在12 h(也有指24 h)內(nèi)輸血量大于或相當(dāng)于患者總血容量;(2)一次連續(xù)輸血超過患者血容量的1.5倍;(3)短時(shí)期輸入庫血達(dá)循環(huán)量的3/4或者在24 h內(nèi)輸入的血量超過5 000～7 000 ml;(4)亦有指在6～8 h內(nèi)輸入相當(dāng)于患者全血容量的血。但是大量輸注晶體膠體液及不含凝血因子的血液成分常又可合并凝血功能障礙，造成圍手術(shù)期病死率、再次手術(shù)及感染率上升。為此，筆者選擇需要大量輸血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的資料，同期選取需要少量輸血患者的資料作為對(duì)照，對(duì)輸血患者的凝血功能進(jìn)行監(jiān)測，旨在觀察大量輸血對(duì)上述指標(biāo)的影響，指導(dǎo)臨床輸血，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2007年12月至2009年12月，術(shù)中需要大量輸血治療的13例嚴(yán)重創(chuàng)傷骨科患者，其中男9例，女4例;年齡22～57歲，平均年齡35歲;創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)平均21.38分;總輸血量為3 200～8 000 ml(1U紅細(xì)胞壓積折算為全血200 ml)。同時(shí)選取同期13例創(chuàng)傷骨科患者，其中男8例，女5例，年齡23～58歲，平均年齡36歲;ISS平均16.00分;總輸血量＜1 000 ml。致傷因素原因:交通事故傷18例，墜跌傷2例，爆炸傷2例，鈍器傷4例。致傷部位:四肢損傷4例;髖部及骨盆傷14例;腰部損傷2例;多發(fā)傷6例。既往無嚴(yán)重的心肺疾病和出凝血功能障礙。出院時(shí)1例死亡，16例好轉(zhuǎn)，9例治愈。2組在年齡、體重、ISS評(píng)分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般情況比較n=13，±s

表1 2組患者的一般情況比較n=13，±s

組別 年齡(歲)體重(kg)ISS評(píng)分(分)35±1265.5±2.821.4±7.2對(duì)照組大輸血組36±1264.5±3.716.0±2.0

1.2 方法 患者入院后進(jìn)行常規(guī)心電圖，血氧飽和度，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓監(jiān)測，常規(guī)開放2～3條靜脈通路，靜脈開通后先以乳酸鈉林格溶液等晶體液維持血容量。輸血可盡快糾正失血過多或嚴(yán)重貧血，也是臨床盡快維持血容量、搶救休克重要治療措施。因此快速配血、合血成為關(guān)鍵。當(dāng)失血量超過1 000 ml時(shí)開始輸注濃縮紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿，血紅蛋白保持于80～100 g/L以上，若失血量達(dá)100%時(shí)開始輸注血小板1.5～2 U/10 kg及冷沉淀5～10 U，保持中心靜脈壓12～15 cm H2O的高血容量狀態(tài)，迅速將患者送入ICU或病房。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 于術(shù)前(輸血前)、術(shù)后(輸血后)第1、3、5天抽血。檢測患者凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)和纖維蛋白原(FIB)，血小板計(jì)數(shù)(PLT)，血紅蛋白濃度(HGB)，所有項(xiàng)目均按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作，檢測時(shí)嚴(yán)格質(zhì)量控制。所有檢測均在抽血后1 h內(nèi)完成。隨訪患者至出院，記錄患者住院的天數(shù)及總輸血量。

1.4 儀器 凝血四項(xiàng)檢查用CA-500血凝儀;PLT檢查用CD-1700全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t’檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用秩和檢驗(yàn);組內(nèi)比較符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用方差分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

大量輸血前，2組PT、APTT、TT、FIB及PLT各項(xiàng)數(shù)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);大量輸血后第1天與對(duì)照組比較，PT、APTT、TT有顯著延長(P＜0.05)，F(xiàn)IB及PLT較輸血前顯著降低(P＜0.05);大量輸血后第3天與對(duì)照組比較，PT、APTT、TT、FIB及PLT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，PLT、FIB數(shù)值大幅升高，但PLT數(shù)值仍然較低;大量輸血后第5天與對(duì)照組比較，PT、APTT、TT、FIB及PLT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，PLT數(shù)值繼續(xù)升高，凝血功能基本恢復(fù)到輸血前狀態(tài)。對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)之間數(shù)值兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)比較n=13，±s

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)比較n=13，±s

注:與大輸血組比較，*P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第5天大輸血組PT(s)16.3±3.518.7±4.214.5±1.414.1±1.3 APPT(s)34±738±833±532±5 FIB(g/L)4.1±1.43.1±1.45.0±2.05.1±2.0 TT(s)17.8±5.019.9±5.814.6±2.614.0±2.6 PLT(×109/L)189±12069±44122±74146±74對(duì)照組PT(s)15.7±2.015.6±2.0*15.8±2.015.3±2.1 APPT(s)37±533±5*35±534±5 FIB(g/L)3.8±0.94.3±1.03.8±0.93.8±0.9 TT(s)16.8±3.116.0±3.1*16.7±3.014.5±2.6 PLT(×109/L)194±92182±88182±88194±86

3 討論

3.1 嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生情況 本研究發(fā)現(xiàn)，男性人數(shù)多于女性人數(shù)，且本研究以21～40歲年齡組最高，占69.23%;41～60歲次之，為30.77%，明顯高于其他年齡段。結(jié)果表明活動(dòng)量較大的男性青壯年齡(21～60歲)的人群容易受到創(chuàng)傷。與Zhang［2］研究骨折性別比例與高發(fā)年齡階段基本相符。在西方發(fā)達(dá)國家，創(chuàng)傷、腫瘤和心血管疾病并列為人類健康三大殺手。我國的創(chuàng)傷患者也呈逐年增多的趨勢，多發(fā)傷或骨盆骨折患者的救治已經(jīng)成為創(chuàng)傷醫(yī)生的焦點(diǎn)問題［3］。本調(diào)查結(jié)果顯示交通事故傷是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者第一致傷原因，占69.23%，以下順次為鈍器傷(15.39%)，墜跌傷(7.69%)，爆炸傷(7.69%)。13例嚴(yán)重創(chuàng)傷大輸血住院患者中，髖部及骨盆傷占53.85%，多發(fā)傷占23.07%，死亡1例。文獻(xiàn)報(bào)道與各項(xiàng)數(shù)字確實(shí)提示醫(yī)師們應(yīng)該高度重視創(chuàng)傷患者的救治，加強(qiáng)臨床工作的研究，最大限度的搶救患者生命。

3.2 創(chuàng)傷后輸血及嚴(yán)重程度評(píng)價(jià) 本實(shí)驗(yàn)隨機(jī)選擇的少量輸血患者，各個(gè)指標(biāo)在輸血前、輸血后第1天、輸血后第3天、輸血后第5天兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，不能完全表明少量輸血對(duì)凝血功能無影響，而是從統(tǒng)計(jì)學(xué)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不如大輸血所產(chǎn)生的影響及數(shù)值的規(guī)律性顯著。

本研究使用的是1994年［4］全國首屆多發(fā)傷會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，即ISS≥16分為嚴(yán)重?fù)p傷。創(chuàng)傷評(píng)分是以生理學(xué)參數(shù)為指標(biāo)，其分值與患者傷情密切相關(guān)，其值越大，提示嚴(yán)重功能損害，病情就越重，生存率就低，反之則功能正常，病情就較輕，生存率較高。隨著ISS的增加，傷情越重，總輸血量也增加;傷情較重患者相應(yīng)耗費(fèi)的醫(yī)療資源，住院時(shí)間較輕者亦增加，而生存率則降低。

3.3 大量輸血后凝血功能狀態(tài)變化原因(1)稀釋性血小板減少:一般大量輸血后，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)接近或少于65×109/L時(shí)，即可出現(xiàn)出血傾向，少于50×109/L時(shí)，幾乎全部出現(xiàn)出血傾向。同時(shí)血小板功能也發(fā)生障礙。另外，其他因素:①在大量失血后，組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移也起到一定的稀釋作用;②血小板本身固有的趨附作用，使其向患者的出血部位聚集的特性導(dǎo)致血小板消耗性減少，也可造成大量輸血后血小板的嚴(yán)重減少［5］。(2)消耗性凝血病及凝血因子減少:嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在凝血因子丟失的同時(shí)，機(jī)體內(nèi)凝血系統(tǒng)不斷序貫激活，血小板、凝血因子大量消耗，廣泛性血管內(nèi)微血栓形成，機(jī)體繼發(fā)性纖溶增強(qiáng)在貯存血液中，導(dǎo)致消耗性凝血病，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生DIC［6］。在貯存血液中［1］，血液儲(chǔ)存21 d后，血漿第Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ因子減少，F(xiàn)IB、凝血酶原、第Ⅸ、Ⅹ因子均保持正常，而Ⅴ、Ⅷ因子下降至正常的20%～50%，凝血因子減少，可促進(jìn)及加重出血。(3)死亡三聯(lián)征(lethal triad):低體溫、酸中毒和凝血障礙。所有凝血因子都是酶活性物質(zhì)，而酶的反應(yīng)需要在適宜的溫度下才能正常進(jìn)行。創(chuàng)傷患者失血性休克時(shí)，不注意保溫、外周血管收縮、輸入大量低溫液體和庫存血等，易導(dǎo)致創(chuàng)傷后機(jī)體低體溫;而低體溫可減少凝血酶的產(chǎn)生、血小板血栓和纖維蛋白凝塊的形成，同時(shí)促進(jìn)血栓溶解，從而誘發(fā)凝血障礙。組織灌注不足，無氧代謝產(chǎn)生大量乳酸;由于庫存血中含有枸櫞酸鹽，大量輸注時(shí)使得血液pH值降低，促進(jìn)酸中毒和低鈣血癥發(fā)生。低體溫可加重酸中毒、促進(jìn)凝血障礙，酸中毒易導(dǎo)致凝血障礙，三者間可互相促進(jìn)，形成惡性循環(huán)［7］。(4)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、休克等原因致使循環(huán)嚴(yán)重障礙時(shí)，血液淤滯，甚至呈“泥化”淤滯，紅細(xì)胞聚集，血小板黏附、聚集，組織缺氧，酸中毒，肝、腎血液灌流減少，使其清除凝血及纖溶產(chǎn)物功能降低，促進(jìn)DIC發(fā)生［8］。加之庫血中血細(xì)胞部分破壞后釋放促凝物質(zhì)和凝血成分消耗，激活纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生繼發(fā)纖溶。纖溶亢進(jìn)所產(chǎn)生的大量纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)是一種很強(qiáng)的抗凝物質(zhì)，能干涉血塊形成以及血小板的功能。(5)組織損傷或細(xì)菌毒素性損害，組織損傷和細(xì)菌毒素通過產(chǎn)生組織因子和一系列炎性介質(zhì)而直接或間接地?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而啟動(dòng)一系列凝血、纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體凝血功能發(fā)生障礙。由于創(chuàng)傷患者營養(yǎng)不良、分解代謝亢進(jìn)，肝臟灌注不良而致使蛋白質(zhì)合成減少、肝腎功能損害、維生素K等各種凝血因子合成原料的匱乏，致使凝血因子生成障礙，均會(huì)進(jìn)一步加重創(chuàng)傷后的凝血功能障礙［9］。

綜合上述各因素:病理生理因素、稀釋性因素、消耗性因素、組織損傷性因素等，相互作用，相互影響，從而嚴(yán)重影響了創(chuàng)傷患者的凝血功能，使PT、APTT、TT時(shí)間延長，PLT、FIB降低。然而輸血后第3天，由于出血得到了控制，凝血因子消耗減少，又排除了稀釋等因素的影響，故PT、APTT、TT比輸血后第1天有所縮短，F(xiàn)IB增高。同時(shí)，骨髓生成的血小板很快釋放到血液中來。因此，血小板亦很快得到提升，但血小板仍較術(shù)前低。輸血后第5天凝血功能趨于穩(wěn)定，血小板得到大幅提升凝血功能基本恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。

凝血功能障礙的防治嚴(yán)重多發(fā)傷及大量失血造成的凝血障礙，如不早期診斷和防治，晚期則會(huì)發(fā)展為DIC以及進(jìn)入“死亡三聯(lián)征”，預(yù)后很差。這就要求我們積極處理原發(fā)病、止血、休克復(fù)蘇、預(yù)防低體溫、維持電解質(zhì)酸堿平衡，運(yùn)用損傷控制的方法避免機(jī)體生理紊亂的進(jìn)一步加重，防治DIC。

3.4 病因治療(1)手術(shù)控制出血、積極抗休克:局部加壓、結(jié)扎局部加壓、結(jié)扎或者電凝止血。介入栓塞治療難以控制出血的大動(dòng)脈。封閉出血的血管或者創(chuàng)面。(2)預(yù)防低溫、糾正酸中毒、維持電解質(zhì)平衡:抗休克復(fù)蘇及輸注液體的過程中把輸注的液體預(yù)先加溫，大量快速輸液及輸血時(shí)使用大流量血液(或液體)加溫器，注意患者保暖，術(shù)中保持鋪巾干燥，并避免室溫過低。監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)猓皶r(shí)糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，防止“死亡三聯(lián)征”的惡性循環(huán)。(3)預(yù)防感染:術(shù)中嚴(yán)格清創(chuàng)，術(shù)后及時(shí)預(yù)防性使用抗生素。除了對(duì)原發(fā)病的治療，其他影響生命的損傷更需積極搶救，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常常因顱腦損傷、胸腹部閉合傷而死亡。所以，搶救和維持生命比糾正凝血功能障礙更重要［9］。

3.5 成分輸血的臨床應(yīng)用

3.5.1 濃縮紅細(xì)胞(RBC):國外研究顯示RBC有止血功能，較高的血細(xì)胞比容不僅能使RBC釋放血小板激活因子，加強(qiáng)凝血，它還可增加血液黏稠度，使RBC更易于在血管中央聚集流動(dòng)，而血小板和凝血因子則流動(dòng)在血管邊緣［10］。紅細(xì)胞由全血經(jīng)離心分離血漿后制得，其攜帶氧的能力與全血基本一致;紅細(xì)胞輸血減少了血容量、枸櫞酸鹽和電解質(zhì)等，減少了循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)，比全血更為優(yōu)越［11］。

3.5.2 新鮮冰凍血漿:新鮮冰凍血漿是采集全血后8 h內(nèi)經(jīng)離心分出的血漿，它有效的保存了新鮮血漿的各種成分，特別是含有全部凝血因子，包括不穩(wěn)定的凝血因子Ⅷ和Ⅴ。它不僅可以迅速改善凝血功能，還可以起到擴(kuò)容，改善微循環(huán)的作用。因此，PT或APTT大于正常值的1.5倍時(shí)，并伴病理出血癥狀，應(yīng)輸入FFP糾正凝血紊亂，F(xiàn)FP輸入量為10～15 ml/kg［12］。

3.5.3 血小板:血小板主要功能是參與止血、血小板血栓的形成和血栓的回縮。①急性失血或大量輸血后患者如果血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，需輸注血小板;②嚴(yán)重創(chuàng)傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者，應(yīng)該維持PLT在100×109/L以上;③如果已知血小板功能障礙和微血管滲血，盡管PLT表面充足，仍需輸注血小板［13］。成人輸用1個(gè)治療量血小板，大約可提高(7.5～10)×109/L血小板。

3.5.4 冷沉淀:冷沉淀含有豐富的FⅧ、vWF、FIB等，每10 kg 1 U冷沉淀可提高血漿FIB約50 mg/dl，可預(yù)防大量輸血后的出血傾向。冷沉淀輸注指征:①大血管出血，F(xiàn)IB濃度＜(0.8～1)g/L者;②大量輸血發(fā)生大量微血管出血的患者。成人每單位冷沉淀含150～250 mg FIB，每單位FFP含2個(gè)單位冷沉淀的纖維蛋白原量。

筆者發(fā)現(xiàn)輸血量與ISS評(píng)分成正比關(guān)系，具體影響系數(shù)需進(jìn)一步研究;另外，諸如成分輸血如何配比、樣本如何更加標(biāo)準(zhǔn)化、如何消除混雜因素的影響等深層次問題還需進(jìn)行更進(jìn)一步的研究，探討更合理的血液輸注方案。

1 張素芬.大量輸血并發(fā)癥及其處理.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1999，19:397-399.

2 Zhang YZ.Clinical epidemiology of orthopedic trauma.1st ed.Stuttgart，New york:Thieme，2012.4-11.

3 張英澤.多發(fā)傷救治的處理原則.中華創(chuàng)傷雜志，2013，29:3-5.

4 陳維庭.首屆全國多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要.中華創(chuàng)傷雜志，1994，10:30.

5 田維濤，張碧霞，張彤.大量輸血前后患者凝血四項(xiàng)及血小板檢測結(jié)果分析.西南國防醫(yī)藥，2009，19:228.

6 Spahn DR，Rossaint R.Coagulopathy and blood component transfusion in trauma.Br J Anaesth，2005，95:130-139.

7 Spivey M，Parr MJ.Therapeutic approaches in trauma-induced coagulopthy.Minerva Anestesiol，2005，71:281-289.

8 金惠銘主編.病理生理學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.137-138.

9 白祥軍.嚴(yán)重創(chuàng)傷凝血功能障礙的監(jiān)測與治療.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18:348-351.

10 Richard P，Jeffrey L.Indications for early red blood cell transfusion.J Trauma，2006，60:35-40.

11 汪明春.成分輸血與輸血不良反應(yīng).深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，11:1-4.

12 趙綏民，田兆嵩.急性失血病人的成分輸血.中國輸血雜志，1999，12:47-48.

13 田鳴，李樹人.圍術(shù)期成分輸血指南.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2004，19:13.