保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢保腋窩在早期乳腺癌治療中的臨床價值

劉曉艷 李卓 張海軍 李茂恒

自1894年Halsted創(chuàng)建乳腺癌經(jīng)典根治術(shù)之后，乳腺癌外科治療經(jīng)歷了根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)等多個階段。20世紀(jì)60年代起手術(shù)范圍趨向縮小，保乳手術(shù)逐漸形成。隨著前哨淋巴結(jié)示總定位活檢技術(shù)的成熟，目前，保乳保腋窩手術(shù)已經(jīng)成為治療早期乳腺癌的主要方法之一，大量研究已經(jīng)證實(shí)保乳保腋窩手術(shù)加放療與根治術(shù)在生存率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢保腋窩手術(shù)具有手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，美容效果好等特點(diǎn)，提高了患者的生活質(zhì)量，對遠(yuǎn)期的生存率，復(fù)發(fā)率無影響。筆者對我院我院155例早期乳癌患者進(jìn)行回顧性分析比對，旨在探討保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢保腋窩手術(shù)在早期乳腺癌患者中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009至2012年本院共收治早期乳腺癌患者155例，實(shí)施保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)者78例，同期行改良根治術(shù)者77例，進(jìn)行對比分析。年齡29～69歲，中位年齡46歲。所有患者均因腫物癥狀就診，其中腫物位于左側(cè)者90例，右側(cè)者65例;外上象限93例，外下象限30例，內(nèi)上象限17例，內(nèi)下象限15例。按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)1997年TNM分期標(biāo)準(zhǔn)重新分期，Ⅰ期110例，ⅡA期38例，ⅡB期7例。所有腫瘤最大徑≤2 cm，均為單發(fā)腫瘤，腫瘤邊緣距離乳暈邊緣＞2 cm;所有患者術(shù)前臨床檢查均未見腋窩淋巴結(jié)腫大;所有患者術(shù)前均未行化療放療以及其他治療;保乳保腋窩組患者術(shù)后完成放療，改良組術(shù)后不需行放療。2組一般資料有均衡性。

1.2 病理資料155例患者術(shù)后病理均為浸潤性乳腺導(dǎo)管癌，所有行保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢保腋窩手術(shù)者切緣均為陰性，前哨淋巴結(jié)活檢陰性;所有乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后腋窩淋巴結(jié)均為陰性。

1.3 治療方法78例保乳保腋窩組:患者行局部擴(kuò)大切除+前哨淋巴結(jié)活檢。手術(shù)切口為:腫瘤上方切口及腋下前哨淋巴結(jié)切口。腫瘤連同周圍不少于1 cm的肉眼正常組織，行快速冰凍，若確診為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，則于創(chuàng)腔內(nèi)原腫瘤下內(nèi)外基底皮下不同方位，切取組織塊送快速冰凍，組織塊應(yīng)≥0.5 cm，鏡下五切緣必須陰性，腫瘤上方皮膚切除。前哨淋巴結(jié)定位方法:術(shù)前吲哚菁綠示蹤定位+術(shù)中美蘭定位。術(shù)前吲哚菁綠示蹤定位，標(biāo)記位置。術(shù)中將l%亞甲藍(lán)2～4 ml注射到乳房環(huán)乳暈旁皮下及腫瘤周圍皮下注射后，局部按摩5～10 min，在術(shù)前標(biāo)記位置切開皮膚皮下組織，潛行向腋窩方向分離皮瓣，自胸大肌外平行肌束方向?qū)ふ宜{(lán)染淋巴管，沿著藍(lán)染的淋巴管方向向腋窩部尋找藍(lán)染的淋巴結(jié)即為前哨淋巴結(jié)。將其切除單獨(dú)送快速冰凍為陰性。術(shù)后胸部胸帶加壓包扎。所有患者均接受了輔助化療及放療，及內(nèi)分泌治療。77例乳腺癌改良根治術(shù)患者均行乳腺癌改良根治術(shù)，清掃腋窩淋巴組織Ⅰ，Ⅱ級水平，均不保留肋間臂神經(jīng)。術(shù)后胸部胸帶加壓包扎。術(shù)后19例未行化療放療，只行內(nèi)分泌治療。51例均行化療及內(nèi)分泌治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況 保乳保腋窩組患者均不保留胸壁引流管和腋窩引流管，無皮瓣壞死，患側(cè)上肢水腫疼痛，皮膚麻木等不適，8例患者出現(xiàn)腋窩血腫，經(jīng)對癥治療吸收好轉(zhuǎn)。改良根治術(shù)組均保留胸壁及腋窩引流管，總引流量為(130±37)ml，胸壁引流管及腋窩引流管拔除的時間3～30 d。皮瓣壞死1例，皮下積液6例，患側(cè)上肢水腫15例，并發(fā)癥發(fā)生率29%。2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、皮下積液和皮癬壞死發(fā)生率、上肢水腫發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組圍手術(shù)期情況比較

2.2 術(shù)后隨訪及美容效果生活質(zhì)量評估 術(shù)后隨訪時間12～69個月，中位時間位36個月。保乳保腋窩組:局部復(fù)發(fā)5例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例，死亡7例;3年無瘤生存率94.4%，總生存率90.0%。改良組:局部復(fù)發(fā)3例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例，死亡5例;3年無瘤生存率95.7%，總生存率94.0%;2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。保乳保腋窩組的患者在術(shù)后隨訪中對乳房的美容效果滿意度遠(yuǎn)高于改良根治術(shù)組患者。見表2。

表2 保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢保腋窩術(shù)后美容滿意度調(diào)查n=60，例

3 討論

近年來保乳保腋窩手術(shù)逐漸成為早期乳腺癌的主要治療手段，其可靠性已得到多數(shù)研究的支持［1，2］。鑒于保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高，我國對保乳保腋窩手術(shù)一直持謹(jǐn)慎態(tài)度，大多選擇乳腺癌單發(fā)、周圍型、直徑在2 cm以下，臨床檢查腋窩無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的患者，并以Ⅰ、Ⅱ期為主。

有文獻(xiàn)報道保乳手術(shù)復(fù)發(fā)后的補(bǔ)救性乳房切除能達(dá)到良好的效果，總生存率約為78%［3］。Komoike等［4］對41例局部復(fù)發(fā)患者實(shí)施補(bǔ)救性手術(shù)后中位隨訪41個月，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)救性根治術(shù)和再次保乳術(shù)后5年無瘤生存率和5年總生存率(70.1%，90.9%vs 83.0%，90.0%)均未見顯著性差異。

前哨淋巴結(jié)活檢已成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。其有效性及安全性已被相關(guān)實(shí)驗所證實(shí)，具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，并對腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)預(yù)測具有較高的敏感性。前瞻性隨機(jī)實(shí)驗證實(shí)淋巴結(jié)陰性患者前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃可顯著降低患者生理和心理并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量［5-7］。

所有的保乳保腋窩患者均應(yīng)術(shù)后全乳切線加瘤床放療，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

保乳保腋窩手術(shù)的絕對禁忌證:腫瘤為多中心病變，木耙片提示廣泛的癌性砂礫樣鈣化，妊娠哺乳期乳腺癌，反復(fù)擴(kuò)大切除切緣陽性，有放療禁忌的(既往局部放療史，膠原血管疾病等。相對禁忌:腫瘤大小與乳房的比例，腫瘤與乳頭乳暈的距離，乳頭溢液，腫瘤含EIC成分。

保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)治療組的患者乳房美容效果好，滿意度高，術(shù)后近期遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于改良組患者。乳腺癌早期診斷水平的提高及放療技術(shù)，前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的改進(jìn)，以及對乳腺癌全身系統(tǒng)治療的進(jìn)步使更多的早期乳腺癌患者獲益。

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