綜合保溫措施對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者的影響

李勇晉 趙輝 姚新宇

正常情況下，人體的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)能夠維持較為穩(wěn)定的機(jī)體體溫。但是手術(shù)患者，由于受多種因素的影響，術(shù)后有50%～70%的患者會(huì)發(fā)生低體溫［1］。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式，減輕了患者的痛苦，近年來隨著臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)的積累，治療范圍的逐步擴(kuò)大，被日益廣泛的應(yīng)用于臨床。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)需使用大量的沖洗液、手術(shù)時(shí)間不確定且需更換手術(shù)體位，術(shù)中極易出現(xiàn)低體溫，增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，影響患者凝血功能，使麻醉蘇醒期延長，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加。我院于2011年12月通過對(duì)60例患者對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，采取綜合性保溫措施，可有效減少圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率，提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年6月至2011年12月全麻下行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者60名，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，男38例，如22例;年齡23～69歲。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。試驗(yàn)組中男20例，女10例。對(duì)照組中男18例，女12例。2組患者術(shù)前常規(guī)檢查心電圖均未見明顯異常，無其他系統(tǒng)并發(fā)癥，2組一般資料有可比性?；颊咧橥獠?bào)邢臺(tái)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)備案。

1.2 方法 試驗(yàn)組患者除按手術(shù)常規(guī)護(hù)理外，手術(shù)室內(nèi)溫度保證在24～26℃，溫度維持在45%～55%;在患者肩、胸背部和伸展的雙臂表面加蓋充氣溫控毯，充氣毯溫度調(diào)節(jié)為38～42℃;輸注液體用電子液體加溫器加熱到37～42℃;沖洗液用恒溫箱加熱到37℃;使用人工鼻對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫加濕。對(duì)照組常規(guī)加蓋棉被，使用室溫溫度下液體進(jìn)行靜脈輸注和沖洗用。

1.3 觀察指標(biāo) 采用電子溫度計(jì)監(jiān)測(cè)兩組患者入室后、麻醉后、手術(shù)開始30、60、90、120 min后的鼻咽溫，＜36℃即為低體溫［2］。記錄患者脈搏、血壓、血氧飽和度、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間(吞咽反射、咳嗽反射恢復(fù))、清醒時(shí)間(定向力恢復(fù)、正確伸舌、按示意點(diǎn)頭等)、術(shù)中尿量、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、等情況。寒戰(zhàn)可分5級(jí):0級(jí):沒有寒戰(zhàn);1級(jí):立毛肌收縮或外周血管收縮;2級(jí):1組肌肉輕微活動(dòng);3級(jí):超過1組肌肉的中等強(qiáng)度活動(dòng):4級(jí):持續(xù)性的全身肌肉強(qiáng)烈活動(dòng)。當(dāng)寒戰(zhàn)級(jí)別為1級(jí)及1級(jí)以上時(shí)，視為患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前、手術(shù)1h、術(shù)畢體溫、心率、血壓比較見表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期體溫、血壓、心率比較n=30，±s

表1 2組患者圍手術(shù)期體溫、血壓、心率比較n=30，±s

與對(duì)照組相比，P＜0.05

組別 體溫(℃)收縮壓(kPa)舒張壓(kPa)心率(次/mm)對(duì)照組術(shù)前36.6±0.516.9±2.012.1±1.283±6手術(shù)1 h34.5±0.615.8±1.612.1±0.889±6術(shù)畢35.6±0.417.1±2.012.3±1.891±7試驗(yàn)組術(shù)前36.5±0.617.0±1.912.4±1.382±7手術(shù)1 h35.8±1.0*15.0±1.811.2±1.580±6術(shù)畢36.3±0.4*17.2±1.611.8±1.785±7

2.2 手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、術(shù)中尿量、24 h引流量比較 見表2。

表2 手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、術(shù)中尿量、24 h引流量比較比較n=30，±s

表2 手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、術(shù)中尿量、24 h引流量比較比較n=30，±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間(h)拔管時(shí)間(min)清醒時(shí)間(min)術(shù)中尿量(ml)24h引流量(ml)1.5±0.520±414.7±3.0167±66283±60試驗(yàn)組1.4±0.519±59.3±2.0189±63146±51*對(duì)照組

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生率為6.67%(2/30)，對(duì)照組寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生率為16.67%(5/30)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.6469，P＜0.05)。

3 討論

正常的體溫對(duì)維持機(jī)體各種代謝和生理功能的穩(wěn)定具有重要作用［3］。圍術(shù)期非人為低溫懸指在麻醉和手術(shù)期間出現(xiàn)的非控制性體溫下降［4］。預(yù)防圍術(shù)期低體溫的發(fā)生近年來一直是手術(shù)室護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域研究的熱門話題，作為手術(shù)室護(hù)理人員我們應(yīng)該采取有效的手段為患者做好保溫措施，預(yù)防低體溫的發(fā)生，減少并發(fā)癥。

3.1 患者術(shù)中發(fā)生低體溫的原因(1)通常情況下，外科醫(yī)生希望環(huán)境較低，以防室溫過高，而引起機(jī)體不適。但患者身體裸露接受手術(shù)，暴露面積大，處于低室溫環(huán)境下，輻射和對(duì)流散熱均顯著增加。熱量丟失較多。(2)“冷稀釋”作用，據(jù)孫鳳梅等報(bào)道，成人靜脈輸入1 L與環(huán)境溫度相同的液體或1個(gè)單位(200 ml)4℃的血液，其中心體溫下降約0.25℃［6］，手術(shù)中患者輸入的液體量越大，體溫下降越明顯。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中需反復(fù)用大量0.9%氯化鈉溶液灌注，覆蓋患者身體的敷料、巾被等極易被沖洗液浸透，導(dǎo)致機(jī)體熱量散失增加。(3)機(jī)械通氣使熱量丟失增加，機(jī)械呼吸時(shí)吸入氣體溫度未適當(dāng)調(diào)整，使用的時(shí)間又過長等都可使患者的體溫降低［7］。(4)麻醉抑制作用，人體的體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦處，全麻過程中所使用的麻醉劑阻斷身體內(nèi)大部分的神經(jīng)傳導(dǎo)，損害中樞神經(jīng)，導(dǎo)致機(jī)體隨環(huán)境溫度影響而出現(xiàn)體溫下降［8］。

3.2 圍術(shù)期低體溫可引起的不良后果(1)對(duì)凝血機(jī)制的影響，低體溫可減少血小板和各種凝血因子的數(shù)量，減弱其功能、降低凝血因子的活性而影響凝血功能，延長出血時(shí)間。嚴(yán)重者可導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血［9］。(2)降低機(jī)體代謝率，延緩藥物代謝時(shí)間。因各種麻醉藥和肌松劑大部分在肝臟代謝，因此在體溫降低時(shí)，藥物代謝和排泄時(shí)間均延長，延長麻醉恢復(fù)時(shí)間，并易發(fā)生如呼吸抑制、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥。使患者清醒不完全導(dǎo)致躁動(dòng)［10］。(3)心功能異常，從而引起心律失常、心肌缺血甚至死亡［11］。

3.3 采取有效的保溫措施預(yù)防低體溫的發(fā)生 試驗(yàn)組針對(duì)發(fā)生低體溫的原因，采取多項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施以減少低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生，縮短拔管時(shí)間。護(hù)理干預(yù)的目的是限制體溫的再分布、減少和補(bǔ)充熱量散失。在手術(shù)過程中，熱量喪失的主要部位為皮膚，進(jìn)行皮膚表面的保溫，可升高外周組織的溫度，減小深部和外周之間的溫度梯度，減少熱量順溫度梯度進(jìn)行再分布，可以有效的防止體溫過度降低。將靜脈輸注液體和灌注液加溫至37℃，使進(jìn)入體內(nèi)的液體接近正常體溫，可減少液體因熱量交換而造成的體腔內(nèi)熱量的丟失，減少寒戰(zhàn)的發(fā)生率。很多患者在接受經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)時(shí)會(huì)發(fā)生灌注液明顯吸收，吸收量與灌注液的量、手術(shù)時(shí)間、灌注液壓力成正比。加溫灌注液可減少體溫下降程度，同時(shí)也可減少心血管并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率。

圍術(shù)期低體溫的發(fā)生對(duì)患者術(shù)中生命體征的穩(wěn)定和術(shù)后的康復(fù)極為不利。在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中，手術(shù)室護(hù)士在做好手術(shù)配合的同時(shí)，要充分了解低體溫發(fā)生的原因及對(duì)機(jī)體的影響，采取提高室溫、輸入液和灌注液加溫，保暖覆蓋，加溫濕化氣道行各種護(hù)理干預(yù)手段，減少低體溫的發(fā)生，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中低體溫的預(yù)防重于治療，在術(shù)中采取有效的保溫、加溫措施，保持持續(xù)動(dòng)態(tài)的體溫的監(jiān)測(cè)，可預(yù)防低體溫的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，促進(jìn)預(yù)后。

1 趙麗燕，劉雄濤，倪秀梅，等.綜合保溫法用于直腸癌手術(shù)58例.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，40:912-913.

2 楊秀霞，李美清，羅桂元，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍手術(shù)期低溫的觀察及護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士，2008，21:2-3.

3 舒玉華，汪花香，鄭秀蓮，等.經(jīng)皮腎鏡術(shù)中保溫護(hù)理的效果評(píng)價(jià).現(xiàn)代醫(yī)院，2010，9:95-98.

4 崔士和，蔣忠，馬正良.37℃灌注液預(yù)防全麻經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中的低溫.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，7:622-623.

5 王敏，李莉.沖洗液加溫對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者體溫的影響.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，5:552-553.

6 孫鳳梅，賈靜.保溫干預(yù)對(duì)老年胃癌根治患者術(shù)中體溫的影響.河北醫(yī)藥，2013，35:778-779.

7 馬緒偉.腹部手術(shù)60例術(shù)中低體溫原因分析及護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2008，14:86-87.

8 劉素芳，張秀英，張秀明.溫度干預(yù)對(duì)圍術(shù)期患者低體溫的影響.齊魯護(hù)理雜志，2010，16:32.

9 胡艷萍.腹腔外科手術(shù)應(yīng)用保溫措施的臨床意義.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，10:1391-1392.

10 李翠霞，洪化，易衛(wèi)東.術(shù)中保溫對(duì)低體溫創(chuàng)傷患者麻醉恢復(fù)期的影響.臨床護(hù)理雜志，2010，8:9-11.

11 陶永紅，孫榮，王倩.系統(tǒng)性保溫措施對(duì)減少腹腔手術(shù)后并發(fā)癥的效果觀察.中華護(hù)理雜志，2008，8:700-701.