兩種不同手術方法治療老年人股骨粗隆間骨折的差異性研究

杜文征 高愛東 李卉

股骨粗隆間骨折是老年髖部骨折中較為常見骨折，據(jù)文獻報道，占31%～51%［1］，一般在65歲以上，而老年人股骨粗隆間骨折常常存在骨質疏松，而且常伴有如冠心病、腦血管疾病、糖尿病等多種內(nèi)科疾患［2］，使手術治療難度加大，如果處理不當容易造成髖內(nèi)翻畸形，有的會出現(xiàn)如深靜脈血栓形成、褥瘡、墜積性肺炎等嚴重并發(fā)癥［3］。如何降低手術風險、減少術后并發(fā)癥，值得分析研究。目前國內(nèi)對該病的內(nèi)固定手段無外乎兩種，髓內(nèi)和髓外固定系統(tǒng)，髓外固定以動力髖螺釘(DHS)為代表，髓內(nèi)固定以股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)為代表，近年發(fā)展到使用防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)，對兩種方法優(yōu)缺點及其適應證選擇研究，有助于臨床更好地服務于患者。因此我們總結了我院PFNA及DHS治療病例，對兩種治療結果差異性進行回顧性對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集2011至2013年我院收治的110例股骨粗隆間骨折患者，其中，男59例，女51例;年齡60～87歲，平均(68.9±8.9)歲;左側53例，右側57例。受傷原因主要包括跌落摔傷、交通肇事傷32例及其他原因10例。受傷到手術的時間為2～8 d，平均7 d左右，部分患者合并內(nèi)科疾患，例如肺部感染、糖尿病以及心血管疾病，共68例。絕大部分患者存在一定程度骨質疏松。分為2組，一組采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)固定(PFNA組)，共58例;另一組采用動力髖螺釘(DHS)固定(DHS組)，共52例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法:①PFNA組:首先在“C”臂機下閉合復位，在股骨大粗隆上做縱切口，鈍性分開臀中肌，于內(nèi)側用空心骨錐鉆孔，然后將帶連接器的髓內(nèi)釘順孔用手推入股骨髓腔。利用瞄準器向股骨頸方向打入導針，透視下調(diào)整導針位置，測量螺旋刀片長度，擴孔(股骨外側皮質)，捶擊螺旋刀片至限深處，固定遠端鎖定螺釘，擰入主釘尾帽，逐層關閉切口。②DHS組:利用牽引床持續(xù)牽引復位，并在“C”臂機透視下確定復位滿意后切開皮膚、皮下和闊筋膜，暴露出股骨干上段及股骨大粗隆間外側部分，在定位器的引導下由股骨外側向股骨頭頸方向鉆入直徑2 mm克氏針，透視滿意，選擇適宜拉力螺釘及配套鋼板，固定，沖洗切口，縫合關閉切口。

1.2.2 術后處理:2組均給予活血消腫藥物治療，并給予有效抗生素預防感染，均給予低分子肝素鈣4 100 U皮下注射，1次/d，持續(xù)2周。加強患者主被動功能鍛煉。定期復查X線片，根據(jù)術后骨質是否疏松、骨折是否穩(wěn)定、及骨折愈合情況決定負重活動時間。

1.2.3 觀察指標:分別將患者骨折骨性愈合時間、術中總出血量、手術持續(xù)時間以及Harris髖關節(jié)評分等進行記錄，并進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

PFNA組平均骨折骨性愈合時間、術中總出血量、手術持續(xù)時間分別為(12.3±1.5)周、(138±45)ml、(72±13)min，Harris髖關節(jié)評分優(yōu)達50例，占86.2%，良5例，占8.6%，中3例，占5.2%，而DHS組平均骨折骨性愈合時間、術中總出血量、手術持續(xù)時間分別為(14.3±1.4)周、(265±50)ml、(109±21)min，Harris髖關節(jié)評分優(yōu)達33例，占63.4%，良11例，占21.2%，中8例，占15.4%。PFNA組與DHS組之間比較的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 110例老年人股骨粗隆間骨折PFNA和DHS治療的療效對比

3 討論

資料表明，老年人股骨粗隆間骨折的患者往往伴有多種內(nèi)科疾病，高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等，并且多合并骨質疏松，其病死率高達15%～20%，主要是因為老年人骨折臥床后所引起的并發(fā)癥或并存疾病急劇惡化所導致［1，2］。本次試驗中將我院采用PFNA及同期應用DHS治療病例進行統(tǒng)計分析，研究結果表明，在老年股骨粗隆間骨折治療中，PFNA組的平均骨折骨性愈合時間、術中總出血量、手術持續(xù)時間以及Harris髖關節(jié)評分幾個方面均優(yōu)于DHS組(P＜0.05)。因此說PFNA在老年股骨粗隆間骨折治療中，確實能有效降低手術風險，大幅提高手術成功率，改善術后髖關節(jié)功能，從而有利于提高患者的生活質量和預后。

DHS在老年股骨粗隆間骨折治療中應用時間也很長，有其自身優(yōu)勢，它是一種高強度套筒式鋼板構造，既有張力帶作用又有動靜力加壓作用，基本符合髖部生物力學要求，但是近年來隨著應用增多，卻發(fā)現(xiàn)了許多問題和缺陷，諸如存在手術創(chuàng)傷較大，出血較多，使手術術中術后風險加大。另外，DHS設計上存在抗旋轉能力不足，主釘在股骨頭內(nèi)容易造成切割效應，力臂較長，容易髖內(nèi)翻等缺點，據(jù)文獻報道發(fā)生髖內(nèi)翻幾率為16%～21%［4］，特別是骨質疏松嚴重患者，發(fā)生髖內(nèi)翻的幾率可高達36%～54%。而且在伴有有嚴重的骨質疏松的老年患者中，股骨粗隆間骨折多不穩(wěn)定，術后內(nèi)固定出現(xiàn)松動幾率很大，會使住院及臥床時間相應地延長，使得臨床效果不夠滿意。因此有學者提出DHS對于股骨粗隆間骨折不穩(wěn)定型患者應慎用［5］。

研究表明，PFNA既有生物力學優(yōu)勢又具有技術方面優(yōu)勢，它在繼承了原有PFN優(yōu)點的同時，一方面操作上更靈活，手術創(chuàng)傷更小，一方面固定也更牢固可靠［3，4］。PFNA使用的是螺旋刀片鎖定技術，取代了DHS股骨頸內(nèi)2枚螺釘固定方式，其尖端具有較寬大的接觸面積，能夠在夯實的骨質之間形成堅固的錨和力，抗切出能力也得到增強。通過自旋的方法螺旋刀片能順利打擊填壓松質骨，提高刀片的錨合力，使骨量得到保留。而且設計上主釘解剖外翻角設計成6°，更符合股骨遠端解剖形態(tài)。主釘從大粗隆頂點插入螺旋刀片能壓緊松質骨，使得股骨頭頸內(nèi)的螺旋刀片錨合力增加，因而有效避免了旋轉和塌陷，降低螺釘松動風險等，特別更適用于高齡骨質疏松患者［6］。同時盡可能長的尖端及凹槽設計，使其能夠更方便插入，避免了局部應力集中。螺旋刀片單片置入簡單快捷，并且能通過自動鎖定來防止刀片及股骨頭旋轉，使得這種固定更加穩(wěn)定，便于患者早期功能鍛煉。而且，PFNA符合生物力學要求，螺旋刀片和主釘相互間有效自動鎖定，抗旋轉作用更強，比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)更具有抗切出穩(wěn)定性，抗旋轉穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力均優(yōu)于傳統(tǒng)螺釘系統(tǒng)。PFNA的主釘在股骨髓腔內(nèi)，符合人體的生理負重力線，能有效承擔內(nèi)側的負荷，減輕股骨矩區(qū)的壓應力，從而有效降低了螺釘切割股骨頭、螺釘松動甚至斷釘、髖內(nèi)翻等幾率。此外，由于老年患者常并存各種內(nèi)科疾病，耐受手術的能力很低，不可能接受更大的創(chuàng)傷、更長的手術時間，且術后長期臥床極易引起褥瘡等并發(fā)癥，不利于患者的早期恢復，而PFNA手術時間短，創(chuàng)傷小，術后恢復快，患者能早期功能鍛煉，使患者術后的并發(fā)癥發(fā)生幾率顯著降低。同時防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定與同樣是髓內(nèi)固定的Gamma釘相比，避免了Gamma釘容易導致股骨干骨折的缺陷，而且螺旋刀片有效降低了因反復調(diào)整螺釘引發(fā)醫(yī)源性損傷的風險，因此目前備受青睞。

PFNA是改進的股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，是近年來AO/ASIF國際內(nèi)固定研究學會在PFN基礎上進行改良設計產(chǎn)生的，通過分析研究，我們認為PFNA更符合生物力學特點，順應生理負重力線，降低骨折風險，而且防止旋轉和塌陷，使固定更可靠，是非常有效的髓內(nèi)固定方法。特別是在老年人股骨粗隆間骨折及粗隆下骨折不穩(wěn)定型患者治療中，較DHS技術比較在臨床應用上更具有優(yōu)勢，值得推廣應用，只是目前在價格上要略貴于DHS，相信隨著社會發(fā)展，這個問題應當能很快得到解決，使更多的老年股骨粗隆間骨折患者受益。

1 Haidukewych G，Israel TA，Daniel J Berry.Reverse obliquity fractures of the interochanteric region of the femur.Bone Jiont Surg(Am)，2010，83:643-647.

2 Peleg E，Mosheiff R，Liebergall M，et al.A short plate compression screw with diagonal bolts—a biomechanical evaluation performed experimentally and by numerical computation.Clinical Biomechanics，2006，9:963-968.

3 賴憲章，李峰，劉東旭，等.防旋型股骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療股骨轉子間骨折療效比較.中國醫(yī)師進修雜志，2011，34:70-72.

4 朱通伯，戴尅戎主編.骨科手術學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.331.

5 Petsatodis G，Maliogas G，Karikis J，et al.External fixation for stable and unstable intertrochanteric fractures in patients older than 75 years of age:a prospective comparative study.Orthop Trauma，2011，25:218-223.

6 吳建國，譚生福.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動力髖釘治療股骨轉子問骨折的臨床研究.中國醫(yī)藥導報，2012，9:50-52.