C型臂下頸2橫突神經(jīng)阻滯聯(lián)合臭氧注射治療頸源性頭痛的療效觀察

耿永彪 高妹花 劉學(xué)英 陳景景 何京 張惠民

頸源性頭痛(cervicogenic headache，CEH)是骨科和疼痛科常見的一種頭痛，常被診斷為枕神經(jīng)痛、神經(jīng)血管性頭痛等，是患者頸椎或頸部的軟組織出現(xiàn)器質(zhì)性或者功能性病損所引起的以單側(cè)慢性頭部疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其疼痛性質(zhì)多為牽涉痛［1，2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月至2012年4月確診為頸源性頭痛的患者48例，其中男18例，女30例;年齡25～70歲。一般診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:確診為頸源性頭痛必須具有以下幾個特征:(1)頸部活動和(或)頭部體位變化時頭痛癥狀加重，且常見為單側(cè)。(2)在頭痛側(cè)的枕部、乳突下方、頸2椎旁或橫突有壓痛，并可向同側(cè)的頭部或肩部和上肢放射。(3)頸椎MRI示頸椎生理曲度消失，頸椎椎間盤退行性變、纖維環(huán)或神經(jīng)根周圍高信號等，顱腦CT檢查無明顯異常。(4)常規(guī)保守治療無效或經(jīng)內(nèi)科治療效果不明顯，患側(cè)頸2椎旁診斷性神經(jīng)阻滯治療頭痛緩解。將2009年8月至2010年5月確診為頸源性頭痛的患者24例作為對照組，將2010年6月至2012年4月確診為頸源性頭痛的患者24例作為治療組。2組一般資料有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:采用單純頸2橫突神經(jīng)阻滯，治療1次/周，3次為1個療程。

1.2.2 治療組:(1)治療設(shè)備:采用德國赫爾曼MEDOZON臭氧發(fā)生器，醫(yī)用純氧。(2)藥物配制:2%利多卡因1 ml+曲安奈德20 mg+甲鈷胺0.5 mg+0.9%氯化鈉溶液至4 ml的混合液備用。(3)治療方法:患者坐位于C臂床旁，床上墊枕，低頭使前額貼至枕上，雙臂下垂。尋找頸2橫突，多位于乳突下1～2 cm并有壓痛處確認(rèn)并標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪無菌巾，術(shù)者左手食指壓住頸2橫突，右手沿著左手指尖垂直進(jìn)針，觸及橫突后，C型臂X線透視確認(rèn)位置無誤，回吸無血無腦脊液，先注射混合液1～2 ml，觀察生命體征無異常。然后再注入濃度30 μg/ml的臭氧5 ml。拔針后按壓無出血，用無菌敷貼覆蓋。術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測生命體征20～30 min，患者生命體征平穩(wěn)、意識無改變，觀察患者無頭暈、惡心等不適后方可離開手術(shù)室。治療1次/周，3次為1個療程。2組患者治療期間未發(fā)生不良反應(yīng)。

1.3 評定方法(1)疼痛評分:采用視覺模擬評分(VAS)評價患者的疼痛強(qiáng)度［4］。(2)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:治愈:頭痛癥狀消失，椎旁、乳突下及頸2橫突處壓痛消失。好轉(zhuǎn):頭痛癥狀減輕，上述壓痛點有輕壓痛。無效:頭痛不減輕或加重，體征無變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后的疼痛評分比較2組治療前VAD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后2組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

2.2 2組患者治療效果比較 治療組的治愈率為83.3%，好轉(zhuǎn)率為12.5%，無效率為4.2%;對照組的治愈率為58.3%，好轉(zhuǎn)率為20.8%，無效率為20.8%。2組的治愈率和總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=1.9744，P＜0.05)。見表2。

表1 2組患者治療前VAS評分比較分，±s

表1 2組患者治療前VAS評分比較分，±s

治療后治療組組別VAS 7.21±1.111.30±0.71對照組7.10±1.312.81±0.92 t值0.31526.3655 P值0.75400.0000

表2 2組治療后療效比較n=24，例(%)

3 討論

3.1 頸源性頭痛的臨床表現(xiàn)和體征 引起頭痛的疾病種類繁多，且患者首診的科室也不同，明確頭痛的診斷相對復(fù)雜，而頸源性頭痛在頭痛患者中并不少見。頸源性頭痛指患者頸椎或頸部的軟組織出現(xiàn)器質(zhì)性或者功能性病損所引起的以單側(cè)慢性頭部疼痛為其主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其疼痛性質(zhì)多為牽涉痛。該病主要表現(xiàn)為枕部的疼痛，可向頂顳、前額及眼眶上部放射，多為一側(cè)，但也有雙側(cè)同時出現(xiàn)疼痛者［6］。查體患者有在頭痛側(cè)的枕部、乳突下方、頸2椎旁或橫突有壓痛，并可向同側(cè)的頭部或肩部和上肢放射。

3.2 頸源性頭痛的應(yīng)用解剖 頸1至頸4的脊神經(jīng)出椎間孔后，也即是在橫突處，分為前支和后支，其中頸1～4前支構(gòu)成頸叢，頸叢的分支中，淺支有枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)及鎖骨上神經(jīng)等皮神經(jīng)。頸2神經(jīng)后支在橫突處分為內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支、上下交通支，內(nèi)側(cè)支和頸3神經(jīng)纖維組成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)。這些神經(jīng)是傳導(dǎo)頸源性頭痛的主要神經(jīng)。第1、2、3頸神經(jīng)后支借交通支相連接形成神經(jīng)環(huán)［7］。頭面部的表面和深層結(jié)構(gòu)都是由三叉神經(jīng)及頸1～3神經(jīng)分布支配，并且發(fā)現(xiàn)上部頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)核團(tuán)之間有交通聯(lián)系或會聚［8］，因此，上部頸部病變引起的疼痛刺激通過頸脊神經(jīng)的傳入而被感受成頭部的疼痛［9］。

3.3 頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制

3.3.1 神經(jīng)根源性:頸椎慢性勞損最終導(dǎo)致上部頸椎的神經(jīng)根病變，頸椎間盤退變、突出可直接壓迫頸神經(jīng)根，椎間盤物質(zhì)釋放可直接引起無菌性炎癥和水腫，產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)性炎癥，引起椎間盤性神經(jīng)根炎，除直接產(chǎn)生根性疼痛外，末梢釋放炎性介質(zhì)，引起分布區(qū)域內(nèi)軟組織炎癥也可產(chǎn)生疼痛［10］。

3.3.2 頸神經(jīng)后支源性:上頸椎組織出現(xiàn)炎性水腫與緊張攣縮以及粘連也可刺激患者第1、2、3頸神經(jīng)后支借交通支相連接形成的神經(jīng)環(huán)，引發(fā)頸神經(jīng)后支源性頭痛。

3.4 神經(jīng)阻滯聯(lián)合臭氧注射治療頸源性頭痛的作用

3.4.1 神經(jīng)阻滯混合液:利多卡因有較強(qiáng)彌散力和組織穿透力，具有良好的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛作用，從而解除肌肉痙攣和疼痛。曲安奈德是長效糖皮質(zhì)激素，有較強(qiáng)的抗炎作用。甲鈷胺能促進(jìn)組織修復(fù)，增強(qiáng)對致病因子的抵抗能力，從而阻滯感覺沖動的傳導(dǎo)。總之，神經(jīng)阻滯藥物混合液能解除神經(jīng)水腫，可消除局部無菌炎癥，解除肌肉血管痙攣和疼痛。

3.4.2 臭氧:是目前人類所知的僅次于氟的強(qiáng)氧化劑，常溫下t1/2約20 min，易分解和溶于水，有極強(qiáng)的抗炎作用，減輕局部無菌炎性水腫，促進(jìn)炎癥吸收。臭氧通過抗炎而抑制炎性因子達(dá)到快速的鎮(zhèn)痛作用［11］。

3.4.3 治療組將神經(jīng)阻滯的藥物混合液及臭氧直接注射到頸2橫突，C型臂X線透照下定位準(zhǔn)確，使治療部位更接近神經(jīng)損傷部位，對于緩解因頸椎退行性變引起的神經(jīng)根直接壓迫和局部無菌性炎癥具有優(yōu)勢，故而更能提高療效［10，12］。

總之，C型臂下頸2橫突神經(jīng)阻滯聯(lián)合臭氧注射治療頸源性頭痛的方法，定位明確，療效顯著，能夠迅速地緩解頸源性頭痛，值得臨床推廣。

1 馬小平.針刺頸夾脊結(jié)合頭針治療頸源性頭痛45例臨床觀察.江蘇中醫(yī)藥，2010，42:60-61.

2 張麗艷，任普陽，唐夢雨，等.綜合療法治療頸源性頭痛102例的療效觀察.頸腰痛雜志，2011，322 152-152.

3 倪家驤，樊碧發(fā)，薛福善主編.臨床疼痛治療技術(shù).第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005.118.

4 燕鐵斌主編.現(xiàn)代康復(fù)治療學(xué).廣州:廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.394.

5 孫傳興主編.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998.219-220.

6 倪家驤.頸源性頭痛及其治療.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2000，6:611-665.

7 孟慶云主編.神經(jīng)阻滯學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.630.

8 Torbjorn AF，Stolt Nielsen A，Skaanes KO，et al.Headache and the lower cervical spine:long-term，post operative follow up after decompressive neck surgery.Funct Neurol，2003，18:17-18.

9 馬彩云，孫西霞.頸1頸2脊神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合星狀神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛的臨床觀察.中外醫(yī)療，2010，29:90-91.

10 倪家驤，樊碧發(fā)，薛福善主編.臨床疼痛治療技術(shù).第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005.118，121.

11 Valacchi G，Bocci V.Studies on the biological effects of ozone:11.Release of factors from human endothelial cells.Mediators Inflamm，2000，9:271-276.

12 石麗宏，鄧海峰.神經(jīng)阻滯療法治療頸源性頭痛的療效觀察.中國康復(fù)理論與實踐，2008，14:287.