全程護(hù)理干預(yù)對(duì)分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的影響

王虹 劉雯爽 劉朝霞 徐同順

隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人們生活水平及生活質(zhì)量的提高，孕婦及其家屬對(duì)分娩過(guò)程的舒適度有了更高的需求，越來(lái)越多的人要求分娩鎮(zhèn)痛。持續(xù)硬膜外麻醉是一種理想的鎮(zhèn)痛方法，這種方法已在臨床廣泛應(yīng)用，它不僅可以有效緩解產(chǎn)痛，而且安全可靠，對(duì)母嬰無(wú)不利影響，可以有效緩解疼痛，安全可靠，已在臨床廣泛應(yīng)用［1］。為了緩解因分娩鎮(zhèn)痛失敗改剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦的心理、生理應(yīng)激反應(yīng)程度，確保手術(shù)順利實(shí)施，我們對(duì)這部分產(chǎn)婦采用了全程護(hù)理干預(yù)，有效緩解了產(chǎn)婦宮縮痛及剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，促進(jìn)產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)和胃腸功能恢復(fù)，早吸吮、早開(kāi)奶、提高母乳喂養(yǎng)技巧，利于術(shù)后恢復(fù)及母嬰健康，且能提高患者滿意度值得推廣應(yīng)用。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選用回顧性分析的方法，選擇2012年1月至2013年4月在石家莊市第四醫(yī)院住院，孕足月、單活胎頭位的初產(chǎn)婦，自愿行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，因各種原因分娩鎮(zhèn)痛失敗而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦200例作為研究對(duì)象。選取2012年1月至2012年9月的分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦100例作為觀察組。2012年9月至2013年4月行分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦100例作為對(duì)照組;研究對(duì)象孕產(chǎn)婦年齡22～40歲，平均28.2歲;孕周37～42周，平均39周;身高1.56 ～1.72 m，平均身高 1.61 m;體重 55 ～78 kg，平均體重74.3 kg。2組產(chǎn)婦在年齡、孕周、身高、體重等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 產(chǎn)婦入院后評(píng)估母嬰狀況，無(wú)妊娠合并癥及陰道分娩禁忌癥者簽署陰道分娩知情同意書(shū)后，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，待產(chǎn)程進(jìn)入活躍期，產(chǎn)婦有規(guī)律宮縮，宮口擴(kuò)張伴胎頭下降，胎心監(jiān)護(hù)無(wú)異常，生命體征平穩(wěn)，送入待產(chǎn)室。助產(chǎn)士常規(guī)給產(chǎn)婦建立靜脈液路，進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，胎心監(jiān)護(hù)，宮口開(kāi)大2～3 cm后，家屬及產(chǎn)婦簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)后，由麻醉師行硬膜外麻醉(CEA)，常規(guī)于L2～L3間隙進(jìn)針，進(jìn)行硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后，固定硬膜外導(dǎo)管，采用微量鎮(zhèn)痛泵與硬膜外導(dǎo)管連接持續(xù)給藥。觀察組則實(shí)行由助產(chǎn)士參與的全程護(hù)理模式。產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房由一名助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行一對(duì)一陪伴(從產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房，到分娩后送產(chǎn)婦回病房，全程陪伴分娩)，除上述常規(guī)護(hù)理外，助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦規(guī)律宮縮過(guò)程中如何調(diào)整呼吸，配合舒緩音樂(lè)或與產(chǎn)婦進(jìn)行親切交談以轉(zhuǎn)移其注意力，減輕腹痛，為產(chǎn)婦提供連續(xù)的生理及心理的護(hù)理。產(chǎn)婦對(duì)疼痛的耐受性因人而異，分娩環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度、其他產(chǎn)婦表現(xiàn)、家人的態(tài)度等，都會(huì)直接影響產(chǎn)婦的心理及生理變化。如產(chǎn)婦害怕疼痛、擔(dān)心產(chǎn)后大出血以及難產(chǎn)等，擔(dān)心母嬰安全，從而產(chǎn)生恐懼擔(dān)憂的心理，易造成害怕-緊張-疼痛綜合征;助產(chǎn)人員(助產(chǎn)士、產(chǎn)科大夫、麻醉醫(yī)師)應(yīng)正確評(píng)估產(chǎn)婦的身理心理狀況，安慰產(chǎn)婦，與產(chǎn)婦建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)提供產(chǎn)程中的相關(guān)信息，幫助其采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，使產(chǎn)婦、產(chǎn)婦家屬與助產(chǎn)人員、一起參與圍產(chǎn)期管理，形成醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理模式。

1.3 心理干預(yù)

1.3.1 分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)前心理干預(yù):當(dāng)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦因?yàn)楦鞣N原因需行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，產(chǎn)婦會(huì)產(chǎn)生焦慮、悲傷心理，擔(dān)心自己受“二茬罪”，更擔(dān)心胎兒安全。助產(chǎn)人員此時(shí)應(yīng)根據(jù)孕婦的性格、文化程度、家庭狀況、孕產(chǎn)次的不同，及時(shí)采用正確的方法對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)向產(chǎn)婦提供相關(guān)信息，包括陰道試產(chǎn)改行剖宮產(chǎn)的目的、操作過(guò)程、預(yù)期后果及產(chǎn)婦需要的配合，強(qiáng)調(diào)主觀因素在術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中的作用。對(duì)手術(shù)中可能發(fā)生的危險(xiǎn)，既要說(shuō)明實(shí)際情況，又要避免給孕產(chǎn)婦增加心理負(fù)擔(dān)，必要時(shí)給予體態(tài)語(yǔ)言，使其減輕焦慮，增加安全感，充分配合醫(yī)護(hù)人員，盡快適應(yīng)新的角色變化，從而以良好的心態(tài)接受手術(shù)。助產(chǎn)士可握緊產(chǎn)婦的手給予肢體的溫暖，向孕產(chǎn)婦講解手術(shù)的必要性及告知其一些手術(shù)常識(shí):已行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后，只要保護(hù)好硬膜外導(dǎo)管，剖宮產(chǎn)麻醉只需通過(guò)已穿刺的硬膜外導(dǎo)管給藥即可，硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)縮短了麻醉時(shí)間，不必二次硬膜外穿刺，痛苦小、為搶救母嬰安全節(jié)約了時(shí)間。移動(dòng)產(chǎn)婦過(guò)程中，麻醉師小心保護(hù)硬膜外導(dǎo)管，防止脫落。

1.3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中心理干預(yù):助產(chǎn)士、手術(shù)醫(yī)生麻醉醫(yī)師一起護(hù)送產(chǎn)婦婦進(jìn)入手術(shù)室，安置產(chǎn)婦仰臥位于手術(shù)床，聽(tīng)胎心，進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，同時(shí)開(kāi)放靜脈通路，巡回護(hù)士幫產(chǎn)婦加蓋棉被，注意保護(hù)產(chǎn)婦的隱私，避免不必要的暴露。手術(shù)室要保持安靜，關(guān)懷和重視產(chǎn)婦，避免談及與手術(shù)無(wú)關(guān)的問(wèn)題。陣發(fā)性宮縮痛及對(duì)胎兒安危的擔(dān)心;對(duì)手術(shù)的恐懼和在陌生環(huán)境的孤寂感，此時(shí)是產(chǎn)婦最緊張的時(shí)刻，手術(shù)開(kāi)皮前準(zhǔn)備時(shí)，助產(chǎn)士可握住產(chǎn)婦的手，安撫產(chǎn)婦并轉(zhuǎn)移其注意力，緩解產(chǎn)婦的緊張、恐懼情緒，增強(qiáng)產(chǎn)婦信心，增加產(chǎn)婦對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，保證手術(shù)順利進(jìn)行。巡回護(hù)士更要有耐心與高度的責(zé)任心，與麻醉師、手術(shù)醫(yī)師認(rèn)真完成術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;配合助產(chǎn)士完成產(chǎn)婦陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)角色的轉(zhuǎn)變，分散產(chǎn)婦的注意力，減輕其緊張心理。通過(guò)術(shù)前術(shù)中及術(shù)后的溝通交流對(duì)產(chǎn)婦提出的問(wèn)題耐心的解答，巡回護(hù)士術(shù)中加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察產(chǎn)婦生命體征變化及產(chǎn)婦情緒的變化，注意術(shù)中出血量。胎兒娩出助產(chǎn)士處理好臍帶，擦干新生兒血跡后，把新生兒抱給產(chǎn)婦看，并與之臉貼臉，告之新生兒的性別、出生的準(zhǔn)確時(shí)間及新生兒體重，使產(chǎn)婦得到安慰。手術(shù)完成后，及時(shí)為產(chǎn)婦遮蓋被褥保暖。待產(chǎn)婦病情平穩(wěn)后，巡回護(hù)士、助產(chǎn)士、麻醉師及手術(shù)醫(yī)師共同送產(chǎn)婦及新生兒回病房。

1.3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后心理干預(yù):當(dāng)產(chǎn)婦回到病房后，及時(shí)告知家屬手術(shù)順利，母子平安。使產(chǎn)婦安心、滿意，有助于產(chǎn)婦術(shù)后身心恢復(fù)。向產(chǎn)婦及其家屬解釋剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的原因、疼痛程度及疼痛持續(xù)的時(shí)間。向產(chǎn)婦及其家屬講解麻醉過(guò)后床上翻身活動(dòng)及24 h后下床活動(dòng)的重要性。教會(huì)母親新生兒喂養(yǎng)的方法和技巧。指導(dǎo)產(chǎn)婦早吸吮，早開(kāi)奶，如何在喂奶前后造好乳房護(hù)理，如何解決乳房脹痛，防乳頭皸裂，防乳腺炎，對(duì)于喂奶初期，乳汁不足的產(chǎn)婦，指導(dǎo)其按需哺乳、夜間堅(jiān)持哺乳、調(diào)節(jié)飲食，鼓勵(lì)產(chǎn)婦樹(shù)立信心。提高母乳喂養(yǎng)成功率，有利于增進(jìn)母子感情。術(shù)后要定時(shí)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪，了解產(chǎn)婦及新生兒的情況，及時(shí)給與相應(yīng)指導(dǎo)。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)

1.4.1 觀察組與對(duì)照組2組產(chǎn)婦滿意度比較:采用石家莊第四醫(yī)院院質(zhì)控專用的滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行資料收集，涉及到健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、護(hù)患溝通等方面共計(jì)14項(xiàng)條目，滿分為10分。分為滿意、較滿意、較不滿意、不滿意四個(gè)選項(xiàng)。由醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)小組在患者出院時(shí)完成滿意度調(diào)查問(wèn)卷。

1.4.2 產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)估參考WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):WHO對(duì)疼痛程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為四級(jí):0級(jí):無(wú)痛。1級(jí)(輕度疼痛):有疼痛感但不嚴(yán)重，可忍受、睡眠不受影響。2級(jí)(中度疼痛):疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級(jí)(重度疼痛):疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要鎮(zhèn)痛藥。

1.4.3 術(shù)后恢復(fù)資料:采用術(shù)后恢復(fù)調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估。內(nèi)容包括:術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次母乳喂養(yǎng)時(shí)間以及術(shù)后24、48、72 h母乳喂養(yǎng)技巧掌握情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦術(shù)后傷口疼痛程度分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組產(chǎn)婦術(shù)后傷口疼痛程度分級(jí)比較 n=100，例

表12組產(chǎn)婦術(shù)后傷口疼痛程度分級(jí)比較n=100，例2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后第3天比較2組剖宮產(chǎn)手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)資料，包括首次下床活動(dòng)、肛門排氣、首次母乳喂養(yǎng)時(shí)間及術(shù)后24 h、48 h、72 h母乳喂養(yǎng)技巧掌握情況進(jìn)行比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 2組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況比較n=100，h，±s

表2 2組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況比較n=100，h，±s

組別 首次下床時(shí)間 肛門排氣時(shí)間 首次母乳時(shí)間觀察組24.69 ±2.68 10.9 ±7.8 43.1 ±9.40對(duì)照組 30.29 ±9.95 25.8 ±10.2 35.3 ±8.20 P值0.02 0.04 0.04

表3 術(shù)后24、48、72 h母乳喂養(yǎng)技巧掌握情況n=100，例(%)

2.3 滿意度 實(shí)行護(hù)理干預(yù)后，患者滿意度觀察組較對(duì)照組明顯提高(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組產(chǎn)婦滿意度比較 分，n=100表4 2組產(chǎn)婦滿意度比較 分，n=100

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和護(hù)理模式的改變，社會(huì)對(duì)人性化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)要求越來(lái)越高。2011年中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)啟動(dòng)了“促進(jìn)自然分娩，保障母嬰安康”項(xiàng)目，從國(guó)家層面通過(guò)系列措施給剖宮產(chǎn)降溫。我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛有很大的上升空間，大力開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛不僅為產(chǎn)婦提供了人文化、人性化的服務(wù)，讓產(chǎn)婦享受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)愛(ài)［2］。分娩鎮(zhèn)痛主要是硬膜外阻滯麻醉，阻斷感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)，但對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響不大，可以保證在降低產(chǎn)婦疼痛的同時(shí)不影響產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)，能夠配合助產(chǎn)士完成分娩過(guò)程。另外，硬膜外阻滯麻醉使產(chǎn)婦疼痛減輕，焦慮、緊張情緒消失，宮縮協(xié)調(diào)，可加速宮口擴(kuò)張，盆底組織松弛，伸展性好，縮短產(chǎn)程，有利于經(jīng)陰道分娩［3］。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是由醫(yī)護(hù)、產(chǎn)婦及其家屬共同制定的分娩計(jì)劃，有助于醫(yī)護(hù)人員關(guān)注產(chǎn)婦身心變化，和產(chǎn)婦進(jìn)行有效溝通。能及早發(fā)現(xiàn)母親或胎兒異常，如果自然分娩失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)無(wú)需另行椎管內(nèi)麻醉，通過(guò)已置的硬膜外導(dǎo)管給藥即可，大大縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，給立即手術(shù)贏得了時(shí)間，降低母嬰死亡率。

表4 2組產(chǎn)婦滿意度比較 分，n=100表4 2組產(chǎn)婦滿意度比較 分，n=100

國(guó)際疼痛研究會(huì)對(duì)疼痛的定義是:疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和實(shí)際的、潛在的組織損傷，所引起的情感經(jīng)歷或?qū)@一感受所做的描述。疼痛對(duì)產(chǎn)婦而言是一種應(yīng)激源，恐懼、緊張、焦慮可使交感神經(jīng)興奮，增加疼痛。深呼吸，指導(dǎo)想象、松弛療法、觸摸、音樂(lè)療法等分散疼痛注意力的方法從心理、生理等方面加強(qiáng)健康指導(dǎo)，可降低產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮度，降低肌肉緊張程度，有利于產(chǎn)婦對(duì)抗各種應(yīng)激的影響。增強(qiáng)產(chǎn)婦對(duì)疼痛的心理適應(yīng)性和生理耐受性。宮縮痛及術(shù)后腹部傷口的疼痛所帶來(lái)的一系列問(wèn)題影響著產(chǎn)婦的舒適、下床活動(dòng)、母乳喂養(yǎng)、切口愈合等，從而影響產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)。從本研究中看出，觀察組較對(duì)照組疼痛評(píng)分有顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，實(shí)行全程護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，可預(yù)見(jiàn)性的針對(duì)產(chǎn)婦的具體情況，制定適合產(chǎn)婦的具體措施:心理護(hù)理、疼痛指導(dǎo)等。觀察組對(duì)疼痛有預(yù)期的心理承受能力，一對(duì)一全程護(hù)理，提高了產(chǎn)婦對(duì)疼痛的閾值，結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

母乳喂養(yǎng)有利于母嬰的健康，是國(guó)內(nèi)外大力提倡的嬰兒喂養(yǎng)方法。術(shù)后24 h內(nèi)因心理、生理、營(yíng)養(yǎng)及內(nèi)分泌變化等諸因素的影響初乳的分泌，加之手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛，母乳喂養(yǎng)知識(shí)缺乏，技能不熟練，很容易發(fā)生吸吮、喂哺困難，導(dǎo)致信心不足。心理因素可直接興奮或抑制大腦皮質(zhì)來(lái)刺激或抑制催乳素及催產(chǎn)素的釋放，也可以通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌軸來(lái)影響乳汁分泌的調(diào)控，產(chǎn)婦的心理護(hù)理在臨床母乳喂養(yǎng)工作中起了極大促進(jìn)作用，所以對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)非常重要。觀察組應(yīng)用護(hù)理干預(yù)的方法，教會(huì)母親新生兒喂養(yǎng)的方法和技巧。指導(dǎo)產(chǎn)婦早吸吮，早開(kāi)奶，如何在喂奶前后造好乳房護(hù)理，如何解決乳房脹痛，防乳頭皸裂，防乳腺炎，對(duì)于喂奶初期，乳汁不足的產(chǎn)婦，指導(dǎo)其按需哺乳、夜間堅(jiān)持哺乳、調(diào)節(jié)飲食，鼓勵(lì)產(chǎn)婦樹(shù)立信心。提高了母乳喂養(yǎng)成功率，同時(shí)有利于增進(jìn)母子感情。本研究結(jié)果表明，觀察組產(chǎn)婦首次母乳喂養(yǎng)充足，時(shí)間較早(P＜0.05);產(chǎn)后 24 h、48 h、72 h 的母乳技巧掌握情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

陳曉紅［4］在對(duì)開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)有關(guān)問(wèn)題的思考中提到，衛(wèi)生部推行的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”就是一個(gè)抓手以落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生部對(duì)護(hù)理的總體要求，即:服務(wù)改革大局，改善護(hù)理服務(wù)，樹(shù)立行業(yè)新風(fēng)，促進(jìn)醫(yī)患和諧，提高患者滿意度。健康教育和圍手術(shù)期指導(dǎo)是護(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，病人獲取知識(shí)是護(hù)理滿意度的一個(gè)先決條件，知識(shí)增加可提高滿意度。患者的滿意度是衡量醫(yī)院服務(wù)水平的重要指標(biāo)。通過(guò)全新的護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，創(chuàng)新了整體護(hù)理模式，有效地提高了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提升了患者滿意度及護(hù)士職業(yè)滿意度，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士的工作積極性，推動(dòng)了護(hù)理管理體制的改革，為最終實(shí)現(xiàn)患者滿意、政府滿意、社會(huì)滿意、醫(yī)院滿意、醫(yī)生滿意、護(hù)士滿意的目標(biāo)提供了有力保障［5］。

全程護(hù)理干預(yù)能有效緩解分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦宮縮痛及剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，促進(jìn)產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)和胃腸功能恢復(fù)，早吸吮、早開(kāi)奶、提高母乳喂養(yǎng)技巧，利于術(shù)后恢復(fù)及母嬰健康，且能提高患者滿意度、值得推廣應(yīng)用。

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4 陳曉紅.對(duì)開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)有關(guān)問(wèn)題的思考.中國(guó)護(hù)理管理，2010，10:16-18.

5 王引俠，馮小菊，張亞軍，等.醫(yī)護(hù)一體化分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理模式臨床應(yīng)用研究.中國(guó)護(hù)理管理，2012，8:2181-2182.