節(jié) 妍(河北省保定市第一中醫(yī)院病理科，河北 保定 071000)

·臨床研究·

妊娠合并胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床病理分析及鑒別診斷

節(jié) 妍
(河北省保定市第一中醫(yī)院病理科，河北 保定 071000)

滋養(yǎng)細胞腫瘤；胎盤；免疫組織化學；診斷

胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤(placental site trophoblastic tumor，PSTT)是一種罕見的滋養(yǎng)細胞腫瘤類型，臨床病理較為特殊。本研究報告1例妊娠合并PSTT患者，并結合文獻討論其臨床病理、鑒別診斷、治療及預后，以提高對PSTT的認識。

1 臨床資料

1.1 一般情況：患者，女性，30歲，主因孕3產(chǎn)1孕20+2周，第3胎，瘢痕子宮計劃外懷孕，要求引產(chǎn)入院。13歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律4～5d/28d，量中，無痛經(jīng)，未次月經(jīng)2012-01-25，22歲結婚，丈夫體健，2006年剖宮產(chǎn)，娩出一女嬰，2011年孕4+月引產(chǎn)1次，均無產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血。術前未查血人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-human chorinoic gonadotropin,β-HCG)。

1.2 查體：體溫37.1℃，血壓120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心肺肝脾無異常。產(chǎn)科檢查，腹膨隆，宮底臍下一指，胎心138次/min，胎位不清。內診，陰道暢，宮頸光，子宮如孕5+月大小，雙附件未觸及。

1.3 彩超：宮內可見胎兒回聲，胎心胎動(+)，雙頂徑4.7cm，胎盤后壁，羊水深5.0cm。

1.4 手術及術后：完善相關檢查無禁忌證，行利凡諾爾羊膜腔內注射引產(chǎn)術，2d后自然娩出一5+月大小死嬰，胎盤胎膜娩出不全，行清宮術，術中出血多，急診全身麻醉下行次全子宮切除術。術后，抗炎補液輸血治療。血β-HCG 163.2U/L(正常0～3U/L)，肺部CT正常。

1.5 病理資料

1.5.1 大體:次全切子宮11cm×10cm×6cm，宮腔內見暗褐色凝血樣物，宮壁厚1.2～2.5cm，宮壁全層見散在出血點，漿膜面尚光滑，未見明顯出血。

1.5.2 病理診斷:PSTT，滋養(yǎng)層細胞侵犯達深肌層，宮壁血管內見有瘤組織，宮旁組織及血管(-)，子宮斷端見滋養(yǎng)層細胞，建議立即監(jiān)測血β-HCG水平，并進一步做免疫組織化學明確診斷。

免疫組織化學：E-cadherin(+)，HPL(++)，Ki-67(+，3%)，β-HCG(-)，p63(-)，p53(-)。

1.6 治療及預后：患者引產(chǎn)大出血急診手術行次全子宮切除，保留宮頸。術后病理診斷為PSTT，經(jīng)綜合考慮，又再次手術，行子宮頸切除。術后患者血β-HCG正常，X線、CT檢查心肺膈均無異常，與患者和其家屬溝通沒有進行其他治療，術后3個月、6個月及1年復查，各項檢查均正常。

2 討 論

2.1 病理分析：PSTT曾稱為異型絨毛膜瘤、合體細胞瘤、合體細胞子宮內膜炎、絨毛上皮增殖、非典型性絨毛膜癌、滋養(yǎng)細胞假瘤等多種名稱。1895年Marshand首次報道此病[1]。

PSTT是一種特殊形態(tài)的滋養(yǎng)細胞腫瘤，來源于胎盤種植部位，臨床見于育齡婦女，多數(shù)為經(jīng)產(chǎn)婦，少數(shù)有異常妊娠史，極少數(shù)與各種類型妊娠合并存在，大約75%患者發(fā)生于正常妊娠后，僅5%有水泡狀胎塊妊娠病史，常表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)過多、不規(guī)則陰道出血或子宮增大，腫瘤由較為單一的中間型和細胞型滋養(yǎng)細胞構成，缺乏足夠的合體型滋養(yǎng)細胞。父系X染色體可能是該病發(fā)生所必需的[2]。

本例為生育年齡婦女，主因孕3產(chǎn)1孕20+2周，第3胎，瘢痕子宮計劃外懷孕，要求引產(chǎn)入院，引產(chǎn)過程中，胎盤胎膜娩出不全，行清宮術。術中出血不止，急診全麻下行子宮次全切除，標本經(jīng)病理檢查診斷為PSTT。這種有正常妊娠史，本次妊娠同時合并PSTT，臨床極為罕見。

盡管最初認為這種病變是一種高度增生性的合體細胞子宮內膜炎，然而進一步的研究證明這是一種腫瘤性的病變。大體上，病灶大小不一，形態(tài)多變，以結節(jié)或息肉狀突向宮腔，或向子宮肌層內浸潤生長，境界清或不清，出血不如侵襲性水泡狀胎塊或絨毛膜癌明顯，可發(fā)生深層侵襲，顯微鏡下子宮肌層和血管腔內可見大量滋養(yǎng)層細胞，胞漿豐富，呈嗜酸性，核有多形性，血管壁也可見瘤細胞浸潤以及具特征性的、似胎盤床血管樣的纖維素沉積[3]。

本例患者宮腔內有暗褐色凝血樣物，未見明顯腫塊，肌壁全層見散在出血點，但出血不顯著，漿膜面尚光滑。鏡下：滋養(yǎng)層細胞彌漫侵犯達深肌層，單個散在或聚集成小簇、片、條索狀穿插在肌纖維之間，瘤細胞多為單核，圓形、卵圓形、多角形或梭形，可見雙核及多核瘤細胞，細胞膜清晰，有豐富的嗜酸性或透亮胞質，核分裂像少見(<2/HPF)，瘤組織中有纖維素樣物質沉積，局部可見瘤細胞從周邊向血管腔方向浸潤，偶見宮壁血管內有瘤組織，宮旁組織及血管(-)，子宮斷端見一些滋養(yǎng)層細胞。

PSTT的生物學行為既不同于滋養(yǎng)細胞的生理性浸潤，也不同于絨毛膜癌，很難預測，大多數(shù)為局限性良性病變，少數(shù)病例惡性。鏡下核分裂少(<2/HPF)，病變限于子宮的病例通常手術可以治愈；而核分裂多(>5/HPF)，出血壞死多，臨床Ⅱ～Ⅲ期一般預后較差。不經(jīng)治療其病死率為10%～20%。有的病例表現(xiàn)為廣泛轉移，最常見的轉移部位為肺、肝和陰道，其轉移途徑常為血行轉移。這樣的病例在原發(fā)腫瘤中核分裂像多見，有廣泛壞死和(或)大量有透明胞漿的細胞。

PSTT血清HPL僅在少數(shù)病例中檢測得到且增高不明顯，血清β-HCG水平通常不如絨毛膜癌高。β-HCG的免疫反應往往呈局灶陽性或陰性，特征性的HPL呈強陽性且分布廣泛。細胞表達角蛋白、CD66a(CEACAM1)、E鈣黏蛋白(E-cadherin)、CD146(mel-CAM)、妊娠相關的基本蛋白(pregnancy-asso-ciated major basic prorein，MBP)和人白細胞抗原-G。用流式細胞儀檢測，其DNA常為二倍體，即使是在那些罕見的有惡性行為的病例中依然如此。Ki-67標記指數(shù)高于過度胎盤植入而低于絨毛膜癌。p53基因產(chǎn)物與上皮生長因子受體都呈現(xiàn)高表達[2]。

本例患者免疫組織化學、E-cadherin(+)、人胎盤催乳素(++)、β-HCG(-)、Ki-67(+，3%)、p63(-)、p53(-)，與PSTT免疫表達情況相符，但由于患者合并妊娠，臨床極為罕見，病理科內多次集體討論，患者家屬也曾去北京協(xié)和醫(yī)院病理科會診，PSTT診斷明確。

2.2 鑒別診斷

2.2.1 絨毛膜癌：絨癌血β-HCG明顯升高(>20 000U/L)，無絨毛，由細胞滋養(yǎng)層細胞及合體滋養(yǎng)層細胞形成特征性的雙相叢狀結構，細胞異型性明顯，核分裂多見，一般>10/HPF，呈浸潤破壞性生長，常見明顯出血、壞死，不治療常發(fā)生早期血行轉移，最常見部位是肺、腦、肝、腎和大腸?；熜Ч?，免疫組織化學絨癌β-HCG和角蛋白陽性。而PSTT的血β-HCG升高不明顯，HPL免疫反應呈強陽性，β-HCG免疫組織化學呈局灶性陽性或陰性，其與周圍組織的生長關系不是破壞、摧毀，而是分離浸潤，出血壞死無絨癌廣泛及明顯，極少發(fā)生轉移。

2.2.2 上皮樣滋養(yǎng)細胞瘤(Epithelioid trophoblastic tumour，ETT)：ETT形態(tài)類似于癌，很少見，由相對一致的類似于平滑絨毛膜的中間滋養(yǎng)層細胞組成巢和實性團塊。無絨癌的雙相混雜結構和PSTT的散在浸潤性生長方式，形態(tài)很像鱗癌。免疫組織化學染色顯示角蛋白、α-抑制素、人上皮膜抗原和E-cadherin、原癌基因C-erbB1表達產(chǎn)物表皮生長因子受體HER家族彌漫性陽性表達，胎盤堿性磷酸酶和人胎盤催乳素灶性陽性，其生物學行為與PSTT接近，屬于惡性腫瘤，可轉移至肺和其他部位。

2.3 與中間滋養(yǎng)層細胞的瘤樣病變鑒別

2.3.1 胎盤部位過度反應(exaggerated placental site reacyion，EPSR)：EPSR與胎盤部位種植性腫瘤很難鑒別，當病灶僅在顯微鏡下可見，缺乏核分裂，可見滋養(yǎng)層細胞間玻璃樣物質以及蛻膜和絨毛時，傾向于診斷EPSR。

2.3.2 胎盤部位結節(jié)和斑塊(placental site nodules and plaques，PSN)：PSN為胎盤部位組織的殘存，單發(fā)或多發(fā)，表現(xiàn)為扁平病變(呈結節(jié)或斑塊狀)，細胞形態(tài)表現(xiàn)為多變的圓形，與PSTT不同，它們體積較小，界限清楚，無肌層浸潤，間質廣泛玻璃樣變性，無異型性，同時核分裂像較少。有研究[2]認為胎盤部位結節(jié)和斑塊更類似于滑面絨毛膜的中間滋養(yǎng)層細胞，而不是植入部位的中間滋養(yǎng)層細胞。它們彌漫表達PLAP，但僅灶狀表達或不表達HPL和CD146(Mel-CAM)。

PSTT與非腫瘤性增生(瘤樣病變)之間的鑒別，在診刮標本中并不總能做到，隨后的刮宮和檢測血清β-HCG和HPL水平，絕對必要。

2.3.3 其他：形態(tài)上需與母體組織細胞，如蛻膜細胞或平滑肌細胞相區(qū)分，中間型滋養(yǎng)細胞角蛋白陽性，波形蛋白、結蛋白和肌動蛋白呈陰性，平滑肌細胞的波形蛋白、結蛋白和肌動蛋白呈陽性；也需與平滑肌肉瘤、內膜間質瘤和透明細胞癌相區(qū)分，這類腫瘤β-HCG均屬陽性，其中平滑肌肉瘤異型性較大，核分裂像較多[3]。

2.4 治療：PSTT對化療不敏感，手術為首選治療方案，病灶能完全切除則愈后通常較好。PSTT一旦發(fā)生轉移，對化療不敏感而愈后不佳。雖然PSTT對化療不敏感，但多藥聯(lián)合化療仍然是治療轉移性PSTT的重要手段。

2.5 預后：PSTT診斷的確立和對預后的估計均較為困難。腫瘤免疫組織化學的染色特征可能對預后有一定的意義，一些惡性PSTT、HPL陽性和β-HCG陽性細胞的優(yōu)勢發(fā)生改變[2]。另外，臨床期別也是PSTT預后的明顯相關因素。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)妊娠滋養(yǎng)層細胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)的預后指數(shù)計分分析，本例患者≤39歲(得分0分)；前次妊娠非水泡狀胎塊(得分0分)；與前次妊娠間隔(月)，腫瘤合并妊娠，無間隔(得分0分)；患者妊娠同時發(fā)現(xiàn)PSTT，血β-HCG163.2U/L(163.2U/L)，<103U/L(得分0分)；ABO血型，女性O型，患者丈夫，男性A型(O×A，A×O)(得分1分)；最大腫瘤，包括子宮腫瘤>5cm(得分2分)；本例腫瘤無轉移(得分0分)；無轉移灶及以前化療(得分0分)。

患者最后得分3分，其在GTD中應歸入低危(低危=0～4分，中危=5～7分，高?！?分)行列。雖然GTD預后指數(shù)計分為低危(FIGO提出GTD的預后指數(shù)計分系統(tǒng)與PSTT的預后無關)，但因為PSTT的生物學行為的不確定性，需綜合分析?；颊咦訉m斷端仍可見腫瘤性滋養(yǎng)層細胞；腫瘤組織彌漫浸潤子宮肌壁，達深肌層；子宮肌層一些血管壁受累及，血管腔內偶見瘤栓。結合以上情況，建議本例患者再次手術，進行子宮頸切除?；颊咝g后血β-HCG正常，X線、CT心肺膈無異常。目前，隨診已經(jīng)1年，患者各項檢查正常。

總之，PSTT是一種罕見的疾病，對其生物學行為的理解和認識有限，對其治療方法的選擇和預后評估尚有許多沒有解決的問題，仍有待進一步探索。

[1] 孔燕.胎盤部位滋養(yǎng)細胞瘤致孕32周子宮破裂1例報告及分析[J].中國實用醫(yī)藥雜志，2012，7(11)：182-183.

[2] Rosai J.阿克曼外科病理學(下冊)[M].9版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2006：1740-1749.

[3] 劉彤華.診斷病理學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：539-541.

(本文編輯：劉斯靜)

2013-09-18；

2013-10-18

節(jié)妍(1974-)，女，河北故城人，河北省保定市第一中醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事臨床病理研究。

R737.33

B

1007-3205(2014)06-0733-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.044