噬血細(xì)胞綜合征并發(fā)骨痛2例

劉遠(yuǎn)征 李永萍

云南省大理學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)三科，云南 671000

噬血細(xì)胞綜合征并發(fā)骨痛2例

劉遠(yuǎn)征 李永萍

云南省大理學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)三科，云南 671000

噬血細(xì)胞綜合征(hemophagocytic syndrome, HPS)又稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(hemophagocytic lymphphistiocysis, HLH)是一種過度炎癥反應(yīng)綜合征。即使在適當(dāng)?shù)闹委熛滤劳雎嗜愿遊1]。分為兩大類，即原發(fā)性和繼發(fā)性HPS[2]，現(xiàn)將我院2013年診治的2例繼發(fā)性HPS報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

例1，女，23歲，因乏力半年，反復(fù)發(fā)熱2月余，咳嗽4天入院。查體：輕度貧血貌，右側(cè)腹股溝處觸及1枚腫大淋巴結(jié)，0.5cm×1cm，質(zhì)韌，無壓痛，活動(dòng)可。劍突下、右腹部壓痛。血常規(guī)：WBC1.44×109/L，NEUT% 47.1%，LYMP% 38.2%，HB 86g/L，PLT 69×109/L，RET# 0.042×1012/L；ESR 60MM/H；血生化：ALT 124U/L，ALP 107U/L， GGT 234U/L，Urea 11.67mmol/L，TG 2.49mmol/L，TC 3.13mmol/L；CRP 44.83mg/L；結(jié)核抗體(-)；痰涂片未檢出抗酸桿菌。骨髓涂片：骨髓紅系增生占0.44，符合缺鐵性貧血；骨髓活檢：骨髓增生活躍，原始及幼稚階段粒細(xì)胞增多。腹部彩超：1.脾大聲像。2.雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)聲像。3.盆腔少量積液聲像。胸部CT：1.雙肺尖斑片狀滲出及纖維條索影，考慮慢性感染影像，進(jìn)一步結(jié)合痰檢排外繼發(fā)性肺結(jié)核；2.雙側(cè)胸腔薄層積液影像；3.掃及肝脾增大。予抗感染及診斷性抗癆治療。10天后復(fù)查骨髓涂片：骨髓紅系增生，全片可見散在噬血細(xì)胞。EB病毒及巨細(xì)胞病毒檢測陰性，鐵蛋白測定＞2000ng/ml；曲霉菌抗原測定指數(shù)1.72。復(fù)查凝血全套：PT 19.2s，APTT 61.90s，D-二聚體（+）；肝功能：ALB30.8g/L，HBDH 367U/L，LDH 571U/L；CRP 52.33mg/L。確診為1.繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征；2.惡性淋巴瘤可能；3.雙肺曲霉菌感染；4.DIC。予COP方案化療，血漿、丙種球蛋白輸注，抗DIC、抗感染等治療。治療過程中，患者出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)、下頜骨及雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)疼痛，無紅腫，經(jīng)止痛等治療后左膝關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，下頜骨及雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行性加重，最重時(shí)NRS評(píng)分6分，張口受限，下頜骨CT平掃+重建無異常。患者病情反復(fù)，改為VP+大劑量甲潑尼龍方案，化療后出現(xiàn)譫妄狀態(tài)，家屬要求自動(dòng)出院。隨訪得知患者已死亡。

例2，男，20歲，因反復(fù)發(fā)熱2月余，再發(fā)伴皮疹、尿少10余天入院。查體：全身皮膚散在暗紅色皮疹，略高于皮膚，左側(cè)肩胛線第8、右側(cè)肩胛線第9肋以下叩濁，呼吸音減低，未聞及啰音。肝臟右肋緣下2cm、劍突下4cm觸及，質(zhì)硬，無壓痛。雙下肢踝關(guān)節(jié)以下輕度凹陷性水腫。血常規(guī)：WBC 2.82×109/L，NEUT% 46.1%，LYMP% 44.3%，HB114g/L，PLT 70×109/L；血生化：TBI 28.8umol/L，DBI 20.8umol/L，GPT 146U/L，ALP 402U/L，AST 144U/L，GGT 298U/L，TG 3.25mmol/ L，TC 3.45mmol/L；CRP 30.1mg/L；凝血全套：PT 18.2s，APTT 69.10s，TT21.7s，F(xiàn)IB1.32g/L；乙肝兩對(duì)半：HBsAg（+），HBcAb（+）；骨髓涂片：骨髓紅系增生占0.44，符合缺鐵性貧血；骨髓活檢：骨髓增生活躍，原始及幼稚階段粒細(xì)胞增多。雙肺縱膈CT：1.雙肺紋理增粗，雙下肺感染可能；2.雙側(cè)胸腔積液。腹部彩超：1.肝臟腫大；2.脾大聲像；3.腹腔少量積液聲像。予抗感染、抗病毒、糾正凝血障礙、保肝及診斷性抗癆治療1周，患者仍時(shí)有高熱，建議轉(zhuǎn)院。1周后解放軍昆明總醫(yī)院血液科骨髓涂片：吞噬性網(wǎng)狀細(xì)胞明顯增多，并伴有噬血現(xiàn)象。來我院予CHOP方案化療，效果不佳，后改為VP+環(huán)孢素治療。治療過程中，患者出現(xiàn)右足疼痛，右足第五足趾紅腫，皮溫增高，行走受限，最重時(shí)NRS評(píng)分達(dá)8分，右足正側(cè)位片無異常。予止痛治療，疼痛緩解。復(fù)查CT：1.雙肺下葉及左上肺滲出灶并周圍胸膜粘連，病變稍有吸收；2.心包積液有所減少，少量胸腔積液；3.肝脾腫大；4.盆腔少量積液。病情緩解出院。

2 討 論

HPS屬于臨床少見病例，易誤診和漏診，病死率高。早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，如類似普通感染、惡性腫瘤、不明原因發(fā)熱或自身免疫異常；隨著疾病的進(jìn)展，出現(xiàn)抗生素治療無效的高熱，肝脾腫大；超過30%的病例出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如癲癇、認(rèn)知減退等；淋巴結(jié)腫大、黃疸、皮疹、水腫等少見[3，4]，典型的實(shí)驗(yàn)室檢查異常包括血細(xì)胞減少、高儲(chǔ)鐵蛋白、轉(zhuǎn)氨酶升高、低纖維蛋白血癥、高甘油三脂血癥、低蛋白血癥、低鈉血癥[3]。在最初的骨髓活檢中噬血細(xì)胞常缺如，隨著疾病的進(jìn)展檢出率增高。HPS的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)疾病的診斷缺乏敏感性及特異性，sCD25、NK細(xì)胞活性具有更高的敏感性，近年來研究發(fā)現(xiàn)Th1/Th2細(xì)胞因子檢測具有高度敏感性和特異性[4]。由于骨髓移植配型難找、費(fèi)用高，目前HPS治療多采用HLH-2004方案化療，適用于所有類型的患者，具體方案為大劑量地塞米松、依托泊苷和環(huán)孢素-A[5,7]。若有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在應(yīng)用地塞米松2周后仍不能緩解，可給予鞘內(nèi)注入甲氨蝶呤和潑尼松[5]；也有應(yīng)用CHOP方案(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿和潑尼松)緩解率41.2%，總體生存率達(dá)58.8%[6]。

HPS患者早期缺乏特異性診斷指標(biāo)，肺部異常表現(xiàn)易誤診為肺結(jié)核。兩例患者均存在肺部異常表現(xiàn)，結(jié)合發(fā)熱、血沉加快、肺部CT提示等考慮存在肺結(jié)核并給予診斷性抗結(jié)核治療，效果不理想。隨著疾病進(jìn)展骨髓涂片見噬血細(xì)胞得以最終確診。治療中2例患者用藥后均出現(xiàn)骨痛，由于未行骨活檢，無法明確藥物副反應(yīng)或疾病進(jìn)展累及骨質(zhì)所致，希望更多醫(yī)生注意到此點(diǎn)并逐漸明確原因，為HPS的診治提供有力依據(jù)。

HPS發(fā)病率低死亡率高，隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)進(jìn)步，經(jīng)適當(dāng)治療后其生存率約為60%[4]，這就要求我們?cè)谂R床工作中對(duì)不明原因發(fā)熱、脾大、血細(xì)胞減少、肝功能異?；颊咝杈鐷PS，盡量早診斷、早治療。

1. Gritta E.Janka, Kai Lehmberg, Hemophagocytic. lymphohistiocytosis: pathogenesis and treatment. Hematology 2013:605-611.

2. Gritta Janka, Udo zur Stadt. Familial andAcquired Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. American Society of Hematology 2005:82-88.

3. Sebastian FN Bode, Kai Lehmberg, Andrea Maul-Pavicic, et al. Recent advances in the diagnosis and treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis. Arthritis Research & Therapy 2012,14:213-245.

4. Yong-Min Tang, Xiao-Jun Xu. Advances in Hemophagocytic Lymphohistiocytosis: Pathogenesis, Early Diagnosis/Differential Diagnosis, and Treatment. The Scientific World Journal 2011,11: 697-708.

5. 劉新,袁代.嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥的發(fā)病機(jī)制,診斷及治療進(jìn)展[J].臨床血液學(xué)雜志,2013,26(3):210-213.

6. Ho-Jin Shin,Joo Seop Chung, Je-Jung Lee，et al. Treatment Outcomes with CHOP Chemotherapy in Adult Patients with Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. The Korean Academy of Medical Sciences 2008,23: 439-44.

7. 張燕,陸德炎.4例噬血細(xì)胞綜合征臨床分析[J].罕少疾病雜志,2001,8(3):27-28.

8. 藍(lán)霄,高慧,朱秀清. 噬血細(xì)胞綜合征并末梢神經(jīng)炎1例報(bào)道[J].罕少疾病雜志,2000,7(3):63-64.

9. 董敏,吳祥元,汪田甜,等.成人噬血細(xì)胞綜合征13例[J].中國醫(yī)刊,2010,6(10):49-51.

R551.3

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.03.15

2014-04-25

短篇報(bào)告

Case Report

劉遠(yuǎn)征,女，內(nèi)科學(xué)專業(yè)，碩士研究生在讀，主要研究方向：血液腫瘤學(xué)方向

李永萍