腦鈉素與高血壓心室肥厚

牟麗娜(綜述)，郝玉明(審較)

(1.哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院心內(nèi)科，河北 衡水 053000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科，河北 石家莊050000)

·綜述·

腦鈉素與高血壓心室肥厚

牟麗娜1(綜述)，郝玉明2*(審較)

(1.哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院心內(nèi)科，河北 衡水 053000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科，河北 石家莊050000)

肥大，左心室；利鈉肽，腦；綜述文獻(xiàn)

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.041

左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH) 是從臨界性高血壓發(fā)展為高血壓的征兆，是高血壓靶器官損害的特征。關(guān)于LVH的發(fā)生機(jī)制目前還不是十分明確，近年來認(rèn)為腦鈉素(brain natriuretic peptide,BNP)與LVH有密切關(guān)系，研究證實(shí)高血壓LVH患者的BNP水平升高，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚可使BNP水平降低。因此，充分認(rèn)識(shí)LVH的發(fā)生機(jī)制，探討B(tài)NP與LVH的關(guān)系，對(duì)于更好地預(yù)防LVH和逆轉(zhuǎn)LVH，具有重要臨床意義。

1 高血壓LVH的病因及損害

LVH是心血管病發(fā)生的一大重要因素，是高血壓病最常見的并發(fā)癥，基線檢查時(shí)伴LVH的患者的生存率顯著低于不伴LVH患者。

1.1 高血壓LVH的發(fā)生機(jī)制：LVH的病因主要包括外周阻力、容量負(fù)荷等血流動(dòng)力學(xué)因素和神經(jīng)體液系統(tǒng)等因素。神經(jīng)體液系統(tǒng)指交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及內(nèi)皮素等生物活性物質(zhì)。后者除影響壓力和容量負(fù)荷外，其本身參與心肌肥厚的形成過程。高血壓時(shí)，異常的神經(jīng)體液因素可導(dǎo)致有絲分裂素激活蛋白激酶的激活，繼而引起細(xì)胞增殖和生長反應(yīng)，導(dǎo)致心肌肥厚[1]。

1.2 高血壓LVH對(duì)心臟的影響：高血壓LVH可造成冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備的降低，致心肌供血不足；LVH使復(fù)極時(shí)間延長，QT間期延長[2]，心室傳導(dǎo)速度減慢，室性心律失常發(fā)生可能性大；LVH常引起心肌重塑，使心室舒張功能受限，進(jìn)而發(fā)生以舒張功能不全為主的心力衰竭[3]，研究[4]表明心力衰竭是影響高血壓患者預(yù)后的最嚴(yán)重的靶器官損害。

2 BNP概況

2.1 BNP的合成和分布：作為內(nèi)分泌激素，BNP主要集中在心臟，此外BNP還分布于腦、脊髓、肺等組織。心室是BNP合成和分泌的主要場(chǎng)所，心室的BNP大量分泌而小量儲(chǔ)存，約60%BNP由心室分泌，心室內(nèi)BNP mRNA高于心房。而左右心房中的BNP主要以顆粒形式貯存，濃度又遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于心室。BNP的降解主要在腎、肺中，因在這兩個(gè)臟器中含有滅活BNP的主要的酶——中性肽鏈內(nèi)切酶。

2.2 BNP的分泌及調(diào)節(jié)：BNP合成與釋放的最重要因素是心肌細(xì)胞受到牽拉，只有在心臟負(fù)荷和血容量增加時(shí)BNP才反應(yīng)性從心室分泌，進(jìn)入小靜脈回流至室間隔靜脈，通過冠狀竇進(jìn)入循環(huán)，左心室延展及室壁張力調(diào)節(jié)BNP的釋放。Matsumoto等[5]選擇二尖瓣狹窄并心功能不全及擴(kuò)張性心肌病的患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)加重患者的左心室負(fù)荷，增加心室分泌BNP，顯示運(yùn)動(dòng)引起二尖瓣狹窄組血清BNP的升高程度小于擴(kuò)張性心肌病患者。此外，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓合并單純右心功能不全患者血清BNP亦顯著上升，提示BNP同樣可由右心室分泌，其機(jī)制可能與上述相同。

2.3 BNP與心血管調(diào)節(jié)有關(guān)的生理作用：BNP可利鈉利尿，降低血管張力，維持血壓，抑制交感神經(jīng)及垂體后加壓素，是腎素-血管緊純利潤素-醛固酮系統(tǒng)的拮抗劑，BNP的利鈉利尿機(jī)制如下。①經(jīng)過精氨酸加壓素刺激，BNP抑制細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素1，使腎小球?yàn)V過表面積得到增加，細(xì)胞也因此變得松弛。②因?yàn)锽NP對(duì)內(nèi)髓集合管細(xì)胞具有很高的親合力，所以可抑制該細(xì)胞對(duì)鈉的攝取，同時(shí)近曲小管對(duì)鈉的轉(zhuǎn)運(yùn)也因此而減弱。③其他神經(jīng)激素和BNP可以相互協(xié)調(diào)，因腎上腺細(xì)胞受到抑制，故醛固酮分泌減少。對(duì)原代培養(yǎng)的新生大鼠心臟灌注BNP發(fā)現(xiàn)，BNP對(duì)細(xì)胞增殖和心臟成纖維細(xì)胞DNA合成有明顯抑制作用，現(xiàn)認(rèn)為BNP可以拮抗血管組織增生與纖維化。通過旁分泌作用調(diào)控心肌肥厚時(shí)成纖維細(xì)胞的增殖。

3 BNP與高血壓LVH

3.1 高血壓患者BNP的改變及其原因：研究[6]表明LVH的高血壓患者BNP水平高于無LVH者。其原因可能是BNP的合成分泌受室壁張力的調(diào)節(jié)，高血壓和動(dòng)脈硬化致心室肌應(yīng)力改變，使BNP代償性分泌增高。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在高血壓發(fā)病中占有重要地位，血管張力的維持可能是心鈉素(atrial natriuretic peptide,ANP)、BNP的舒血管作用與兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,AngⅡ)的縮血管作用動(dòng)態(tài)平衡調(diào)節(jié)的結(jié)果。高血壓患者的AngⅡ水平一直較高，BNP的合成釋放因此得到增加，從而抑制心肌增生和代償性肥厚，同時(shí)使血壓下降[7]。

3.2 BNP與LVH的相關(guān)性分析：近年來，發(fā)達(dá)國家研究[8]發(fā)現(xiàn)，血漿BNP濃度與LVH密切相關(guān)，他們認(rèn)為LVH的診斷可通過測(cè)定BNP濃度而得出。葛良清等[9]對(duì)63例原發(fā)性高血壓(essential hypertension,EH)患者其進(jìn)行BNP測(cè)定，根據(jù)左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index,LVMI)將其分為LVH組和無LVH組，結(jié)果顯示，LVH組BNP明顯高于無LVH組，LVMI與BNP水平呈正相關(guān)，故推論BNP是EH伴LVH患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。Anan等[10]研究發(fā)現(xiàn)高血壓病患者血漿BNP濃度升高時(shí)，左心室后壁厚度、左心室質(zhì)量、左心室內(nèi)徑相應(yīng)增加，左心室射血分?jǐn)?shù)相應(yīng)減少。Suzuki等[11]對(duì)54例高血壓病患者進(jìn)行BNP濃度測(cè)定，并用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心室功能，未經(jīng)降壓治療，跟蹤觀察1年左右，重復(fù)進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果約25%患者血漿BNP水平增高，多變量回歸分析表明初始BNP濃度與之后發(fā)生的LVH有關(guān)，表明BNP升高的高血壓病患者易發(fā)生LVH。

3.3 LVH的逆轉(zhuǎn)：影響LVH逆轉(zhuǎn)的因素有很多，LVH的類型和程度、血壓的水平、降壓藥的種類、血壓控制的時(shí)間等因素都可影響LVH 的逆轉(zhuǎn)。

臨床多種藥物對(duì)于減輕和逆轉(zhuǎn)LVH是有效的。治療的益處通過臨床觀察顯現(xiàn)出來。薈萃分析的資料[12]顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、長效鈣離子拮抗劑、利尿劑和β阻滯劑均有逆轉(zhuǎn)心室肥厚的作用。根據(jù)病情特點(diǎn)選用相應(yīng)的藥物，把握治療時(shí)機(jī)是臨床預(yù)后的決定性因素。

EH患者經(jīng)較長時(shí)間口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物治療，均能使高血壓LVH的指標(biāo)LVDd、IVST、PWT、LVM及LVMI較治療前明顯降低及E /A比值增高，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)[13-15]，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑比較,療效接近(P>0.05)，說明該類藥對(duì)改善左心室舒張功能和逆轉(zhuǎn)LVH具有良好效果,且對(duì)血壓控制也較好。

研究[16]證實(shí)高血壓患者降壓治療前后，其血漿BNP濃度的變化可作為判斷LVH是否能夠逆轉(zhuǎn)的指標(biāo)。

4 BNP在高血壓預(yù)防和治療中的意義

4.1 高血壓的診斷：研究[17]發(fā)現(xiàn)自發(fā)性高血壓大鼠(spontaneously hypertensive rats,SHR)的血漿BNP水平明顯升高，同時(shí)SHR的肺內(nèi)和心房、心室的BNPmRNA濃度也升高，從而BNP合成和釋放增加。在高血壓的患者中，血漿BNP的水平隨著心肌肥厚程度的增加而上升。因此認(rèn)為高血壓心肌肥厚可由BNP的升高而顯現(xiàn)出來。

90%原發(fā)性高血壓LVH者可發(fā)現(xiàn)舒張功能不全[18]，BNP濃度升高時(shí)，左心室舒張末壓也相應(yīng)升高，故BNP對(duì)于心功能不全的診斷判斷有很大幫助，目前血漿BNP濃度檢測(cè)已用于EH心力衰竭患者的診斷、危險(xiǎn)分層和治療監(jiān)測(cè)[19]。

有研究者[20]認(rèn)為BNP在某種程度可以作為LVH的標(biāo)記物。在臨床上高血壓病左心室重構(gòu)情況可由BNP間接反映出來，因此BNP有可能成為判斷高血壓患者預(yù)后的指標(biāo)。

4.2 高血壓的治療：試驗(yàn)[21]證實(shí)，BNP具有舒張血管活性，能夠抑制平滑肌細(xì)胞的移行，通過抑制動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞的增殖，實(shí)現(xiàn)抗動(dòng)脈粥樣硬化效應(yīng)，這種效應(yīng)與膽固醇下降無關(guān)。

研究[22]證明，BNP對(duì)延緩高血壓病進(jìn)展有很大的意義，可對(duì)抗心肌纖維化，使高血壓患者血壓下降。

BNP能舒張血管，對(duì)于高血壓患者有一定的治療作用，若配合其主要降解酶——中性肽鏈內(nèi)切酶的抑制劑，可有更好的治療效果。

應(yīng)用BNP能夠延緩高血壓心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，靜脈應(yīng)用合成的BNP治療高血壓急性心力衰竭有一定的療效。

LVH是心臟對(duì)長期高血壓的適應(yīng)性改變，心臟結(jié)構(gòu)的重塑增加了心血管死亡、猝死、心力衰竭及卒中的風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。BNP在高血壓心室肥厚中有重要意義。盡管BNP的檢測(cè)方便可行，但很多綜合因素可使BNP的水平受到影響，因此BNP的檢測(cè)不能孤立化，而應(yīng)與其他檢查手段及診斷方法相結(jié)合，才更有利于高血壓及LVH的診治。

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2013-07-08；

2013-08-12

牟麗娜(1981-)，女，河北故城人，哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事心血管內(nèi)科疾病診治研究。

*通訊作者

R541.3

A

1007-3205(2013)03-0357-04

趙麗潔)