應(yīng)用自制雙尖縫合針治療單純性大隱靜脈曲張

王建軍,楊?yuàn)^有,宇 軻,裴曉東,袁克芳,焦亞彬

(中國(guó)石油天然氣總公司中心醫(yī)院心胸外科，河北 廊坊 065000)

大隱靜脈曲張的外科手術(shù)逐漸向微創(chuàng)美容方向發(fā)展。我們應(yīng)用自行設(shè)計(jì)制造的帶有單股可吸收縫線的雙尖縫合針于2009年1月—2010年2月治療大隱靜脈曲張45例，取得了良好的近期效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組45例，其中男性20例，女性25例；單左下肢17例，單右下肢10例，雙下肢18例，共63條下肢;發(fā)病年齡25～65歲，平均40.5歲；病程1～30年，平均14年。全部患者大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)為陽(yáng)性，深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))為陰性；根據(jù)CEAP分類(lèi)，均為C2～C6期的患者，術(shù)前全部行彩色多普勒超聲波檢查確診為單純性大隱靜脈曲張[1]。

1.2 手術(shù)方法：①特殊器材準(zhǔn)備，將單股可吸收線(我們采用的是2-0愛(ài)惜康單僑可吸收縫線)穿入事先做好的雙尖縫合針針眼中并加壓固定，送作環(huán)氧乙烷消毒密封，備術(shù)中用。②術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前根據(jù)叩擊法[2]或彩色多普勒超聲定位用皮膚畫(huà)線筆將大隱靜脈主干及皮膚上能看見(jiàn)的曲張屬支走行在皮膚上做好標(biāo)記，對(duì)靜脈曲張團(tuán)塊部位也要做好標(biāo)記，但要與主干的標(biāo)記有所有不同。術(shù)前半小時(shí)靜脈給予抗生素預(yù)防感染。③具體操作，采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，沿腹股溝皮紋斜形行切開(kāi)皮膚、皮下2～3cm，于淺筋膜深層找到大隱靜脈并解剖出各屬支，逐一切斷、結(jié)扎。完全解剖出大隱靜脈主干，在距股靜脈約0.5cm處切斷結(jié)扎大隱靜脈近心端。遠(yuǎn)端用雙尖縫合針在切口內(nèi)縫扎，最大長(zhǎng)度保留縫線并剪去多余的線頭，將縫針自隱靜脈室向大隱靜脈外下方向縫出皮膚，保留另一針尖在皮膚內(nèi)約0.5cm后反向自大隱靜脈深面縫到大隱靜脈內(nèi)側(cè)皮膚出針，當(dāng)確認(rèn)皮下組織內(nèi)的另一針尖已越過(guò)大隱靜脈的深面并保留約0.5cm針體在皮下組織內(nèi)，改變針尖的方向，從大隱靜脈的淺面反向回縫到靜脈外側(cè)出針，針距1～2cm，邊縫邊收緊縫線，如此反復(fù)連續(xù)環(huán)形縫扎大隱靜脈主干直至膝關(guān)節(jié)處，于大隱靜脈主干旁開(kāi)約1.5cm處切開(kāi)皮膚1～2cm，斜行在皮下潛行的1cm，自此切口縫出最后2針收緊縫線并打結(jié)，剪去多余縫線，線結(jié)自然縮回皮下。對(duì)于膝關(guān)節(jié)下的大隱靜脈主干及其他曲張的屬支均采用如此方法縫扎，但起始時(shí)略有不同，縫第1針時(shí)，用11號(hào)尖刀片在距離要縫扎靜脈旁開(kāi)約1.5cm處切開(kāi)皮膚1～2mm，向靜脈方向在皮下潛行約1cm，第1針自此縫入并越過(guò)要縫扎靜脈的深面出皮膚，余下的步聚同上。對(duì)迂曲成團(tuán)的靜脈同樣采取皮下連續(xù)縫扎，但走行為“N”字形，間隔1cm左右，不像處理主干那樣沿靜脈走行縫扎。皮膚及皮下切口作間斷縫合。④術(shù)后處理，術(shù)后常規(guī)穿醫(yī)用壓力循環(huán)彈力襪并持續(xù)到術(shù)后6個(gè)月，可以防止術(shù)后滲血，同時(shí)壓迫被縫扎的靜脈促進(jìn)粘連機(jī)化防止再通；術(shù)后靜脈給予抗生素預(yù)防感染；抬高患肢30°，雙足每隔2h做20次跖屈背伸動(dòng)作，防止深靜脈血栓形成；次日下床活動(dòng)；第3天查看切口無(wú)明顯異常即可出院；卵圓窩處縫線7～9d拆除。

2 結(jié) 果

對(duì)全部患者進(jìn)行了為期6個(gè)月的隨訪，1例術(shù)后次日下床活動(dòng)行走后自覺(jué)牽拉感突然消失并伴有聲響，部分曲張的靜脈又重新突出于皮膚表面，查彩超示縫線壓迫的組織及血管恢復(fù)原形并伴血液流動(dòng)，確認(rèn)血管再通，考慮為線結(jié)松動(dòng)所致，進(jìn)行再次縫扎后痊愈。2例出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退，未作特殊處理，術(shù)后3個(gè)月完全自行恢復(fù)，考慮為隱神經(jīng)受扎所致。4例出現(xiàn)縫扎區(qū)域局限的極輕微的非指凹性水腫，不伴有不適感覺(jué)，2個(gè)月后自行消失，存在水腫處的一致特點(diǎn)是縫扎針孔較密集，水腫可能與細(xì)小的淋巴管被縫扎有關(guān)，水腫消失原因可能為淋巴管再生或代償機(jī)制形成。術(shù)后所有病例主觀感覺(jué)癥癥消失，1個(gè)月后淺表的曲張靜脈及團(tuán)塊均消失，2個(gè)月后，針孔瘢痕全部消失，不留痕跡。未發(fā)生切口感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞、淋巴瘺等其他并發(fā)癥，復(fù)查靜脈彩色多普勒超聲顯示縫扎的靜脈全部閉塞，未發(fā)現(xiàn)再通和復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

3 討 論

大隱靜脈曲張是血管外科常見(jiàn)的疾病之一，靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷及淺靜脈內(nèi)壓力升高導(dǎo)致了瓣膜關(guān)閉不全及血液反流[3]，長(zhǎng)期的靜脈反流瘀血造成了血管迂曲、沉重感、疼痛、水腫、色素沉著、皮下脂肪皂化甚至皮膚潰瘍，因此阻斷血液反流是治療其關(guān)鍵。傳統(tǒng)的高位結(jié)扎加剝脫大隱靜脈的方法已經(jīng)應(yīng)用了近百年[4]，效果肯定。隨著醫(yī)學(xué)理論及科技的發(fā)展，醫(yī)生們已不再滿(mǎn)足于能治療大隱靜脈曲張，而是在保證療效的前提下追求安全、微創(chuàng)、美容的手術(shù)方法。如利用熱效應(yīng)閉合血管的電凝、射頻、激光[5]，利用化學(xué)刺激閉合血管的各種栓塞療法，利用機(jī)械作用去除血管的Travix，甚至內(nèi)鏡切除血管法。雖然這些方法在微創(chuàng)及美容方面取得了巨大成就，但因其療效、安全性、并發(fā)癥及費(fèi)用上的問(wèn)題，至今不能普及[6]。經(jīng)皮淺靜脈連續(xù)環(huán)形縫扎術(shù)治療下肢靜脈曲張是使縫扎后靜脈內(nèi)的殘留血液及血管內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)化而最終使曲張靜脈纖維化閉塞[7]，達(dá)到破壞曲張靜脈防止血液反流的目的。是由Straith等[8]最先使用，后經(jīng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院陳國(guó)銳等[9]改進(jìn)后在國(guó)內(nèi)推廣，多位醫(yī)師在其基礎(chǔ)上作了不同改進(jìn)應(yīng)用。在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)這種手術(shù)方法結(jié)果是好的，但其存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后巨痛、手術(shù)操作煩瑣的缺點(diǎn)。我們?cè)趯?shí)際操作中縫合針從皮膚出來(lái)后再反過(guò)來(lái)從原針孔縫回去，要想準(zhǔn)確找到原來(lái)針孔且不帶一點(diǎn)皮膚組織縫回去，是非常艱難的，這是上述缺點(diǎn)出現(xiàn)的根本原因。我們自行設(shè)計(jì)的帶單股可吸縫線的雙尖縫合針可以完全克服這些缺點(diǎn)，雙尖縫合針進(jìn)行每次縫合時(shí)確保另一個(gè)針尖在組織里，從而達(dá)到縫針不出皮膚就可以改變方向環(huán)繞縫扎要處理的血管。

應(yīng)用雙尖縫合針縫扎時(shí)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①利用雙尖縫合針可以對(duì)單純性大隱靜脈曲張進(jìn)行無(wú)切口、無(wú)瘢痕的治療，達(dá)到最佳美容效果。②減少甚至杜絕了淋巴瘺、皮膚壞死、皮下出血、感染、神經(jīng)損傷、肺栓塞等并發(fā)癥。③使被縫合的血管最后閉合、纖維化與皮下組織形成一體，無(wú)再通可能性，也就最大限度減少了復(fù)發(fā)。④對(duì)外科大夫簡(jiǎn)單培訓(xùn)后完全可以達(dá)到一個(gè)人操作，上下肢、左右腿同時(shí)進(jìn)行縫扎，術(shù)后不用拆線，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。⑤不用購(gòu)置任何特殊設(shè)備，只需增加帶線的縫針就可以進(jìn)行治療，操作簡(jiǎn)單易學(xué)，節(jié)省了醫(yī)療資源及費(fèi)用。⑥無(wú)皮膚牽拉可以減輕術(shù)后疼，促進(jìn)早期下床活動(dòng)減少并發(fā)癥。⑦神經(jīng)只要有髓鞘存在就可能恢復(fù)其傳導(dǎo)功能，這一點(diǎn)是從膈神經(jīng)壓榨術(shù)[10]得到的啟示，所以幾乎不存在隱神經(jīng)的永久損傷。雙尖縫合針目前適合對(duì)大隱靜脈主干、曲張的屬支、迂曲團(tuán)塊、小隱靜脈主干的縫扎。但是縫合時(shí)需注意：①腓總神經(jīng)、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈位置淺表，一定要熟悉這些部位的解剖，避免縫扎時(shí)損傷這些神經(jīng)和血管。②環(huán)扎束里包含有血管及其周?chē)M織，一定要最大限度地收緊縫線直至完全閉合血管。③縫線為單股的滑線，打結(jié)時(shí)注意要打到9個(gè)以上，避免線結(jié)脫開(kāi)以至于整根線的松動(dòng)，我們前述的縫線松開(kāi)的病例可能與此有關(guān)。④對(duì)小隱靜脈的縫扎注意應(yīng)僅限于皮下，避免損傷腘動(dòng)脈及脛后神經(jīng)。⑤有些曲張靜脈或團(tuán)塊在小腿緊貼皮膚，由于皮下組織少，縫合時(shí)縫線很容易掛上皮膚，我們的經(jīng)驗(yàn)是在要縫扎的地方注射生理鹽水以增加皮膚與皮下組織之間的距離解決這個(gè)問(wèn)題。⑥與傳統(tǒng)外科手術(shù)一樣，把下肢深靜脈血栓形成所致的靜脈曲張、Cockett綜合征、下肢先天性及后天性動(dòng)靜脈瘺、下腔型布加綜合征、靜脈曲張性骨肥大血管痣、深靜脈功能不全所致的靜脈曲張列為手術(shù)禁忌證。在術(shù)前就要進(jìn)行明確的鑒別診斷。

基于對(duì)大隱靜脈曲張病理生理的認(rèn)識(shí)以及在臨床中應(yīng)用雙尖縫合針的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為這是一種理想的治療大隱靜脈曲張的技術(shù)，具有安全可靠、療效確切、微創(chuàng)美觀、操作簡(jiǎn)單、節(jié)省時(shí)間、費(fèi)用低廉、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣。

[1] 張濤,楊本迅,沈榮基,等.雙功多普勒超聲儀在下肢靜脈曲張?jiān)\斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)超聲診斷雜志,2002,3(9)：662-664.

[2] MURAD D,SIRUNYA S.Treatment of leg veins [M].2nd ed.Singpore: Winsland HouseⅠ,2011:27.

[3] 黃水傳,黃勝超,張遠(yuǎn)起,等.原發(fā)性大隱靜脈曲張的診治體會(huì) [J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,30(7):21-22.

[4] 遲金為,程曉麟,周德明，等.手術(shù)治療下肢靜脈曲張臨床分析[J].中國(guó)臨床保健雜志,2004,7(4):290-291.

[5] 李錳,張彥榮,王志波,等.腔內(nèi)激光閉合治療下肢靜脈曲張65例分析 [J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,29(5):746-747.

[6] 賀俊文.下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療進(jìn)展 [J].北方藥學(xué),2012,9(5):61-62.

[7] 岳幫彥.高位結(jié)扎加皮下縫扎治療單純大隱靜脈曲張[J].河南外科學(xué)雜,2011,17(3):38-39.

[8] STRAITH RE,LAWSON JM,CHOI CS，et al.Circumsuture treatment for varicosities [J].Postgrad Med,1980,67(1):191-194.

[9] 陳國(guó)銳,林勇杰,詹世光,等.下肢靜脈曲張的外科治療皮下連續(xù)縫合結(jié)扎法 [J].新醫(yī)學(xué),1983,14(12):530.

[10] 劉夢(mèng)珩.膈神經(jīng)壓榨術(shù)治療頑固性橫膈痙攣性呃逆癥二例報(bào)告 [J].人民軍醫(yī)，1979，30(3):144-145.