25例外固定架骨搬運術治療慢性骨髓炎患者的護理

李 利，周艷妮，楊 林，許 梅

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 惠僑科，廣東 廣州 510515）

慢性骨髓炎臨床常見，大多由創(chuàng)傷或創(chuàng)傷后的醫(yī)源性感染所引起，其治療一直是骨科難題，嚴重者甚至導致截肢。慢性骨髓炎傳統(tǒng)的治療方法是開窗引流、去除死骨和灌洗引流，這種方法的復發(fā)率高，可達30%左右[1]。近10年來，外固定架及骨搬運技術的發(fā)展，為慢性骨髓炎的治療提供了新的思路和方法，顯著提高了慢性骨髓炎的治愈率[2]。但外固定架骨搬運術治療慢性骨髓炎與傳統(tǒng)方法相比，難點在于對患者的依從性和護理要求高，否則影響治療效果且容易出現(xiàn)并發(fā)癥[3]。筆者結合臨床病例，總結外固定架骨搬運術治療慢性骨髓炎患者的護理，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年6月—2012年6月本院采用外固定架骨搬運術治療慢性骨髓炎并獲得臨床隨訪的患者25例，男18例，女7例，年齡21～59歲，平均37.6歲。其中慢性股骨骨髓炎9例，慢性脛骨骨髓炎16例，其中12例慢性骨髓炎伴有軟組織缺損。致傷原因：車禍傷20例，高處墜落傷5例，創(chuàng)傷至住院時間6個月至18年，平均1.8年。

1.2 手術方法 采取硬膜外+腰麻或全身麻醉，先進行軟組織創(chuàng)面清創(chuàng)，雙氧水沖洗2遍，洗必泰泡洗3～4次，每次5 min，切除皮膚及肌肉壞死組織，清除增生的肉芽。充分顯露骨髓炎病變范圍，根據(jù)術前計劃進行骨髓炎骨段的截骨。對于沒有軟組織缺損的病例，骨缺損區(qū)用含抗菌藥物的硫酸鈣骨粉（比例為10 mL硫酸鈣骨粉配16萬U的慶大霉素）進行填充；對于有軟組織缺損的病例，將骨缺損近端與遠端閉合，在骨折端周圍填充少量含抗菌藥物的硫酸鈣骨粉。截骨后安裝外固定架，共打入3組外固定架針，其中兩組在緊貼截骨端的遠近端，另一組在較長骨段一側的靠近干骺端的遠端或近端，每組3枚外固定架針，然后安裝直桿搬運型外固定架。如果病灶靠近關節(jié)，無充足的骨質(zhì)容納3枚外固定架針，則安裝這組環(huán)形外固定架。然后閉合切口，如果沒有軟組織缺損直接逐層縫合，如果仍殘留軟組織缺損，則行局部或游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面。本組病例共5例行皮瓣轉移術,其中局部轉移皮瓣3例,游離的股前外側皮瓣2例。術后2周局部軟組織穩(wěn)定后再次手術在遠離病灶區(qū)的兩組釘之間進行截骨，截骨方法同前。截骨后1周開始進行骨搬運,根據(jù)情況每天搬運0.75～1.00 mm，分 3～4次完成。

1.3 結果 本組25例患者中共3例術后骨髓炎復發(fā)，其中2例術后在搬運過程中骨髓炎復發(fā)，再次行清創(chuàng)局部放置抗菌藥物骨粉后感染控制；1例在搬運結束骨折愈合2年后骨髓炎復發(fā)，再次行局部清創(chuàng)和放置帶抗菌藥物骨粉后感染控制。1例患者在骨搬運到骨折端后，連續(xù)觀察3個月，骨折無愈合跡象，予再次手術，見骨折端有較多瘢痕形成，予清創(chuàng)，自體髂骨移植同時行鋼板內(nèi)固定后骨折愈合。其余21例患者骨髓炎控制及骨折愈合良好，占總病例的84%。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 營養(yǎng)支持 患者由于長期骨髓炎不能正常行走且消耗大，出現(xiàn)負氮平衡，導致形體消瘦，雙下肢肌肉萎縮，機體免疫力下降。住院后給予高熱量、高蛋白及高維生素飲食。術前檢查如存在貧血或低蛋白血癥，及時給予糾正，爭取術前將血紅蛋白和白蛋白恢復至正常值。本組8例患者術前存在輕度貧血，住院后囑其多進食動物血、肝臟等含鐵豐富的食物，調(diào)整1周后貧血糾正；3例患者術前存在輕度低蛋白血癥，予多進食高蛋白食物，如瘦肉、蛋或蛋白粉等，3 d后復查白蛋白恢復正常。

2.1.2 功能鍛煉 患者由于長期慢性骨髓炎的影響，導致肌肉萎縮及關節(jié)功能障礙，術前進行功能鍛煉：包括主動鍛煉及被動鍛煉。主動鍛煉主要是股四頭肌等長收縮鍛煉：踝關節(jié)背伸、膝關節(jié)最大伸直，緩慢將整個下肢抬高60°然后緩慢放下為1個周期，頻率為每分鐘6個周期，每次鍛煉10 min，每天早中晚各鍛煉1次。被動鍛煉主要是進行膝關節(jié)及踝關節(jié)的被動屈伸鍛煉，由患者家屬輔助進行，將膝關節(jié)與踝關節(jié)最大度被動屈伸。本組患者及家屬均能理解并配合鍛煉，鍛煉過程中有1例患者局部分泌物增多，停止鍛煉并加強換藥后局部情況改善。

2.2 術后護理

2.2.2 外固定架的使用護理 術后由于外固定架需長期使用，容易出現(xiàn)針孔感染，發(fā)生率為0.5%～30%[4]。加強針孔護理，所有患者每天用酒精進行針孔消毒，然后用酒精紗纏繞在針孔周圍。本組4例患者術后出現(xiàn)針孔感染，取局部分泌物進行細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)出細菌為金黃色葡萄球菌，加強局部換藥，百多邦涂于針孔周圍，3例感染控制。另1例伴有針孔周圍的軟組織紅腫，給予頭孢呋辛鈉靜脈滴注，感染控制。

2.2.3 骨搬運護理 截骨術后5～7 d進行骨搬運，通過調(diào)整外固定架螺絲將骨段向病灶區(qū)移位，搬運速度為0.5～1 mm/d，分2～4次完成，每次旋轉1/4個螺紋。搬運速度根據(jù)患者年齡及骨質(zhì)情況決定，青壯年且骨質(zhì)條件好的，可1 mm/d，本組16例患者按此速度進行搬運；高齡或骨質(zhì)條件差的，可0.5～0.75 mm/d，本組2例搬運速度為0.5 mm/d，5例搬運速度為0.75 mm/d。骨搬運期間，每天檢查搬運的方向是否正確，外固定架針是否有彎曲、松動，局部皮膚是否有切割等；同時注意觀察患肢遠端的血液循環(huán)及感覺、運動情況，以及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。本組1例患者搬運2周時出現(xiàn)肢體遠端疼痛、皮溫降低，暫停搬運3 d，然后將搬運速度從1 mm/d改為0.75 mm/d后上述癥狀消失。每2周復查患肢的正側位X線片，觀察搬運力線是否正確、骨折端靠攏情況以及骨搬運區(qū)的礦化情況，如果與預期有差異，及時進行調(diào)整。住院期間教會患者旋轉螺絲進行骨搬運的方法，保證患者或家屬掌握正確的旋轉方法和旋轉速度，告知患者及家屬骨搬運不能急于求成，以免影響成骨效果。在搬運過程中，所有患者的患肢均出現(xiàn)輕度酸脹或疼痛等癥狀，告知患者屬于正?，F(xiàn)象。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察及護理 （1）骨筋膜室綜合征：主要出現(xiàn)在早期，尤其是術后3周內(nèi)，多由于患肢腫脹同時骨搬運造成骨筋膜室壓力增高所致。發(fā)生率較低，但如果發(fā)生會導致肢體功能障礙、壞死甚至危及生命。其早期主要表現(xiàn)為患肢極度腫脹、劇烈疼痛、被動牽拉痛、肢體遠端血運差、感覺遲鈍等，如出現(xiàn)這些癥狀及時與醫(yī)師溝通，盡快手術行骨筋膜室切開減壓。本組無病例出現(xiàn)這種情況，但筆者所在科室曾有外院患者因骨搬運導致骨筋膜室綜合征切開減壓后轉入治療。（2）血管、神經(jīng)損傷：在骨搬運中后期或者如果搬運速度過快，由于血管、神經(jīng)的延長速度慢于骨延長的速度而受到牽拉，導致血管神經(jīng)損傷。因此密切觀察肢體遠端血液循環(huán)和足背動脈搏動情況，以及患肢的皮膚感覺及運動情況。同時注意定時按摩，督促患者功能鍛煉。如果出現(xiàn)肢體遠端劇痛、皮膚發(fā)涼、足背動脈減弱或肢端麻木、肌力下降等血管神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，根據(jù)醫(yī)囑減慢或暫停搬運，待這些癥狀消失，血管神經(jīng)恢復后再進行搬運。本組1例患者搬運2周時出現(xiàn)肢體遠端疼痛、皮溫降低，暫停搬運3 d，然后將搬運速度從1 mm/d改為0.75 mm/d后上述癥狀消失。（3）感染復發(fā)：注意觀察患肢局部腫脹程度及皮溫等，如果出現(xiàn)局部紅腫、皮溫升高，有滲出物，及時測量體溫及復查血常規(guī)、血沉及C反應蛋白，及時判斷是否有骨髓炎復發(fā)。本組3例患者在搬運過程中出現(xiàn)骨髓炎復發(fā)，再次手術行病灶清創(chuàng)及放置抗菌藥物骨粉后感染控制。

2.2.5 功能鍛煉 術后由于疼痛及長期臥床，容易出現(xiàn)深靜脈血栓及肌肉萎縮；在骨搬運過程中，由于肌肉緊張度發(fā)生改變，容易出現(xiàn)肌肉攣縮和關節(jié)僵硬[5]。正確的功能鍛煉有利于防止這些問題的發(fā)生，為患者獲得良好的外形及功能創(chuàng)造條件。向患者及家屬進行宣教，使其充分了解并積極配合進行功能鍛煉，同時教會患者正確功能鍛煉的方法：（1）術后24 h內(nèi)，主要進行等長收縮鍛煉，在床上進行股四頭肌及小腿肌群的繃緊鍛煉；（2）24 h后進行肌肉的等張收縮鍛煉，主要是膝關節(jié)及踝關節(jié)的屈伸功能鍛煉及直腿抬高鍛煉；（3）術后1周傷口無滲出后，可用助行器或雙拐進行患肢不負重行走；（4）術后3周后，鼓勵患者逐漸進行患肢部分負重行走，并循序漸進到1個月左右時進行完全負重，從而促進患肢的肌力恢復刺激骨痂生長。功能鍛煉遵循循序漸進的原則，鍛煉次數(shù)和時間以患者可耐受為標準，開始鍛煉時可每天3次，每次10 min，以后逐漸增加鍛煉的時間與強度。鍛煉過程中會出現(xiàn)肢體腫脹、皮膚顏色改變以及輕度疼痛等情況，在鍛煉前就告知患者及家屬，消除其恐懼與擔心。鍛煉過程中，可同時配合按摩、熱敷及紅外線燈物理治療，減少腫脹及疼痛的發(fā)生。本組患者中22例功能鍛煉配合良好，膝關節(jié)及踝關節(jié)功能完全恢復正常；但仍有3例患者由于鍛煉過程中疼痛等原因鍛煉不足，導致踝關節(jié)屈曲攣縮畸形，其中2例及時復診，經(jīng)加強鍛煉后好轉，另1例攣縮嚴重，最后行跟腱延長術后糾正。

2.3 出院指導 慢性骨髓炎的治療及骨搬運是一個漫長的過程，患者病情穩(wěn)定后可考慮出院。出院前指導并檢查患者掌握下列內(nèi)容：（1）定期復查：一般術后每2周復查1次，如果出現(xiàn)肢體冰涼、疼痛或肢端麻木等病情異常變化隨時就診。（2）正確的針道護理方法，預防感染：用酒精消毒外固定架針孔3次/d。（3）正確的骨搬運操作方法：通過調(diào)整外固定架螺絲將骨段向病灶區(qū)移位，搬運速度為0.5～1 mm/d，分2～4次完成，每次旋轉1/4個螺紋。（4）正確的院外功能鍛煉方法：術后3周內(nèi)臥床進行膝關節(jié)及踝關節(jié)被動及主動功能鍛煉；3周后下地扶拐行走；4周后棄拐行走。

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