心理干預(yù)聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛對老年腦卒中后抑郁的應(yīng)用效果

王靜 霍海濱 魏耀輝 徐素芝 蘇華

腦卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，尤其是老年患者多發(fā)，有文獻(xiàn)報道其在腦卒中患者中的發(fā)病率為40%左右［1］。PSD對患者卒中后的康復(fù)非常不利，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前PSD的發(fā)病機(jī)制仍不明確，因此治療上存在很多障礙，氟哌噻噸和美利曲辛的復(fù)合制劑，對抑郁的治療作用得到大家的認(rèn)可［2］。單純的藥物治療對卒中后抑郁的控制雖然有效，但長期服藥會出現(xiàn)許多副作用，如依賴性和毒性，記憶力減退，多臟器的功能紊亂等［3］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心理干預(yù)是卒中后抑郁治療中不可或缺的一個環(huán)節(jié)，有效的心理干預(yù)可以減少用藥，提高治療效果［4］，但目前心理干預(yù)的具體實施也存在許多問題，如心理干預(yù)的方式選擇缺乏規(guī)范性，實施心理干預(yù)人員的專業(yè)素質(zhì)良莠不齊，都對心理干預(yù)的效果影響甚大。為了探尋良好規(guī)范的心理干預(yù)措施，我科指定專門人員接受專業(yè)培訓(xùn)后，對我科接診的老年腦卒中患者在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行心理干預(yù)，并對了對照研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2012年3月至2013年9月，隨機(jī)選取100例老年腦卒中后抑郁患者，所有患者腦卒中情況均由頭顱CT或MRI證實，以1995年全國腦血管會議的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)為診斷依據(jù)，腦卒中后抑郁的診斷依據(jù)中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)關(guān)于抑郁癥發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD，17項)評分 ＞17分，年齡 ＞60歲。除外有意識障礙、明顯失語、失認(rèn)、嚴(yán)重心理失?；蚱渌荒芡瓿梢钟袅勘碚{(diào)查者［5］。隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組50例，男22例，女28例;年齡62～79歲，平均年齡(67±5.1)歲;病程1～6個月，平均(2.3±1.2)個月;其中腦出血23例，腦梗死27例，合并高血壓20例，冠心病8例。對照組50例，男26例，女24例;年齡61～78歲，平均年齡(66±5.0)歲;病程1～6個月，平均(2.4±1.1)個月;其中腦出血21例，腦梗死29例，合并高血壓18例，冠心病9例。2組患者在年齡、性別比、原發(fā)病等方面比較，均無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 2組均采用改善腦代謝、促神經(jīng)生長等常規(guī)治療。對照組給予口服氟哌噻噸美利曲辛(黛力新，丹麥靈北制藥公司，規(guī)格10.5 mg)1片 ，早上和中午各1次。治療組給予口服黛力新1片，早上和中午各1次。同時由護(hù)士給予心理干預(yù)，1次/d，每次20～30 min，2組療程均為6周。心理干預(yù)措施應(yīng)用支持性心理治療、音樂放松療法、合理情緒療法［1，6］。

1.2.1 支持性心理治療:是由受過培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士實施，要求與患者交流時做到態(tài)度誠懇，征得患者最大限度的信任與合作，通過觀察患者的表情、行為、語氣、情緒的變化，認(rèn)真傾聽和適當(dāng)探尋，分析其心理狀態(tài)，針對每個患者采取個體化方式進(jìn)行解釋、暗示、轉(zhuǎn)移情緒等措施，幫助患者發(fā)現(xiàn)問題，啟發(fā)、誘導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心感受，適時發(fā)泄不良情緒，給予心理上疏導(dǎo)、安慰、支持、鼓勵，從而幫助患者度過心理危機(jī)［7］。

1.2.2 音樂放松療法:根據(jù)患者的文化程度和欣賞水平選擇患者喜愛的音樂，使患者處于自然與安靜的環(huán)境下，放松身體，運用音樂刺激腦內(nèi)一些遞質(zhì)如乙酰膽堿和去甲腎上腺素的釋放，從而改善大腦皮質(zhì)功能。亦可作用于下丘腦和邊緣系統(tǒng)等大腦主管情緒的中樞，對人的情緒進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，從而緩解其緊張的心情［8］。

1.2.3 合理情緒療法:是以認(rèn)知理論為基礎(chǔ)，結(jié)合行為療法以矯正患者認(rèn)知系統(tǒng)中非理性的信念，促進(jìn)心理障礙得以消除的心理療法。其治療特色是與患者展開積極的辯論，以正確的人生哲學(xué)和理性思維去指導(dǎo)患者，解除患者疑慮，增加積極參與康復(fù)訓(xùn)練的主動性［9］。

1.3 觀察指標(biāo) 采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評定抑郁程度;神經(jīng)功能缺損評分表(NIHSS)評定神經(jīng)功能缺損程度。統(tǒng)一培訓(xùn)評定人員，分別于治療前和治療2、4、6周末進(jìn)行HAMD、NIHSS各評定一次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組治療6周后與治療前HAMD、NIHSS評分均降低，且治療組較對照組下降明顯(P＜0.05)。見表1、2。

表1 2組治療前與治療6周后HAMD評分比較n=50，分，±s

表1 2組治療前與治療6周后HAMD評分比較n=50，分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

組別 治療前 治療2周 治療4周 治療6周治療組 23.15 ±2.23 12.08 ±3.39*#9.05 ±2.59*# 6.13 ±1.87*#對照組 22.63 ±2.18 13.91 ±3.72* 9.92 ±2.81* 8.01 ±2.94*

表

2 2組治療前與治療6周后NIHSS評分比較n=50，分，±s

2 2組治療前與治療6周后NIHSS評分比較n=50，分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

組別 治療前 治療2周 治療4周 治療6周治療組 20.18 ±5.62 12.82 ±3.24*#9.07 ±2.56*# 6.98 ±2.17*#對照組 19.65 ±5.48 13.93 ±4.83* 9.81 ±3.28* 8.83 ±2.96*

3 討論

PSD經(jīng)常伴發(fā)于老年腦卒中患者，是一種常見的心理障礙，發(fā)病率在30% ～50%［10］。對于PSD的發(fā)病機(jī)制目前存在兩種學(xué)說:(1)原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說，認(rèn)為PSD的發(fā)生與腦卒中所致的腦組織損傷從而引起神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常有關(guān)，尤其是額葉、顳葉和基底節(jié)區(qū)的病變尤為多見，同時抑郁發(fā)生率與腦卒中所導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。(2)反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說，認(rèn)為患者的社會、家庭環(huán)境、性格等多因素共同作用導(dǎo)致其生理和心理平衡失調(diào)，而出現(xiàn)的反應(yīng)性抑郁［11］。腦卒中往往是急性發(fā)作，短時間導(dǎo)致患者神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，使其社會功能及家庭功能以及社會角色產(chǎn)生顯著變化，造成很大的心理落差，使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理變化。

PSD患者主要表現(xiàn)為情緒低落，悲觀厭世，睡眠障礙，食欲下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)自殺企圖和自殺行為。由于淡漠患者對待周圍事物興趣降低，對于治療及康復(fù)依從性較差。黛力新是目前大家常用的抗抑郁藥物，研究顯示其單藥治療就可對抑郁產(chǎn)生較好的治療效果。黛力新以氟哌噻噸和四甲蒽丙胺為主要成分，其藥理作用是兩種成分綜合作用的結(jié)果，主要表現(xiàn)在其可同時提高突觸間隙多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺三種神經(jīng)遞質(zhì)的含量，調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能［12］。在臨床上，黛力新的兩種活性成分顯示了它們在治療作用上相互協(xié)同，在副作用方面相互拮抗，調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，達(dá)到抗抑郁，改善情感的作用。

由于老年腦卒中后抑郁存在神經(jīng)生物學(xué)因素，也有社會心理學(xué)因素，因此積極的藥物治療的同時，心理學(xué)的治療不可或缺。我們通過黛力新結(jié)合心理干預(yù)治療老年腦卒中后抑郁，發(fā)現(xiàn)漢密爾頓抑郁評分量表所顯示的患者治療結(jié)束后的抑郁程度較單純藥物治療結(jié)果有明顯改善(P＜0.05);同時神經(jīng)功能缺損程度也較單純藥物治療明顯下降(P＜0.05)。因此我們認(rèn)為，選擇適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)治療對老年腦卒中患者的預(yù)后康復(fù)有很大幫助。

心理干預(yù)是指在心理學(xué)原理和有關(guān)理論指導(dǎo)下有步驟、按計劃地對一定對象的心理活動、個性特征或行為問題施加影響，使之發(fā)生指向預(yù)期目標(biāo)變化的過程［13］。我們在研究中發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)的效果受多方面因素的影響。首先是實施心理干預(yù)人員的專業(yè)素質(zhì)。我們的護(hù)理人員要求耐心，態(tài)度和藹，語言溝通能力強(qiáng)，并經(jīng)過了心理學(xué)的專業(yè)培訓(xùn)，為了治療的連續(xù)性，安排專人負(fù)責(zé)固定患者人群，并保障與每位患者每次的溝通時間。其次是心理干預(yù)項目的選擇。我們選擇了支持性心理治療、音樂放松療法、合理情緒療法三種干預(yù)措施，并根據(jù)病情需要做適度調(diào)整。

近年來，音樂療法作為治療手段已被廣泛使用。音樂療法是系統(tǒng)地應(yīng)用音樂的特性，通過對人體的影響，協(xié)助個人在疾病或治療過程中達(dá)到生理、心理、情緒的整合。在支持性心理治療上，采用表揚、保證和鼓勵等純粹支持性技術(shù)，促進(jìn)患者提高自尊。護(hù)理人員通過自身的態(tài)度向患者表達(dá)接受、尊重和關(guān)注，給出合理化建議。通過合理情緒療法，幫助患者認(rèn)識所患疾病的真實情況，使其認(rèn)識到這種悲觀情緒的發(fā)生，與自己存在不合理的信念有關(guān)，幫助患者擴(kuò)展自己的思維角度，學(xué)會用合理的思維方式代替不合理的思維方式。還可以通過與其他患者討論或?qū)嶋H驗證的方法來輔助患者轉(zhuǎn)變思維方式。隨著不合理信念的消除，異常的緊張情緒可以減少或消除，并產(chǎn)生出更為合理、積極的行為方式。行為所帶來的積極效果，又促進(jìn)著合理信念的鞏固與情緒的輕松愉快［14］。最后，通過情緒與行為的成功轉(zhuǎn)變，從根本上樹立起合理的思維方式，不再受異常的緊張情緒的困擾。

總之，心理干預(yù)是治療卒中后抑郁的重要手段，結(jié)合藥物治療，通過心理-生理的交互作用，能喚起患者堅強(qiáng)的意志和康復(fù)的愿望，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病，重返社會的的信心，盡快使患者坦然面對出現(xiàn)的健康問題，重新規(guī)劃自己的生活目標(biāo)，從而改善抑郁狀態(tài)。增強(qiáng)患者主動參與治療的積極性，及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。本實驗結(jié)果顯示兩者聯(lián)合使用，改善抑郁心境、促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)，效果比單用黛力新效果更顯著。

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