臨床抗生素不合理用藥原因分析及干預(yù)對策

王海琴

抗生素的產(chǎn)生和應(yīng)用是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一項最為卓著的成就，其治療感染性疾病療效確切，但是抗生素也是一把雙刃劍，臨床上常發(fā)生濫用抗生素、細(xì)菌耐藥等不合理用藥問題日益突出，也是醫(yī)源性感染重要來源，也是導(dǎo)致藥源性疾病的主要因素之一?？股貞?yīng)用不合理在加重患者家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的同時造成醫(yī)藥資源浪費，另外增加了不良反應(yīng)的發(fā)生危險性［1］。自WHO提出《遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略》之后，各國開始廣泛關(guān)注耐藥性問題，并制定相應(yīng)的對策，醫(yī)院為抗生素應(yīng)用最為廣泛的區(qū)域，規(guī)范化抗生素使用顯得尤為重要［2］。本研究通過2012年5月至2013年5月抗生素應(yīng)用合理性問題進行統(tǒng)計分析，并提出相應(yīng)的措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究隨機選擇我院2012年5月至2013年5月2 400份病歷或者處方，每月隨機抽取100份門診處方(A組)、50份手術(shù)患者病歷(B組)、50例非手術(shù)患者病歷(C組)，按照我國現(xiàn)行《合理應(yīng)用抗生素藥物考評標(biāo)準(zhǔn)》［3］對所抽取的200份病歷或者處方進行分析，主要分析抗生素使用情況、抗生素不合理選用、抗生素不合理用藥療程、抗生素藥物不正確給藥等方面。

1.2 研究方法 參照《2012版抗菌藥物臨床使用強度及成人限定日劑量DDD值規(guī)范》［4］指導(dǎo)用于治療目的的成人抗生素日劑量，未列出的抗生素則參照《新編藥物學(xué)》(第十七版)以及《中華人民共和國藥定日劑量DDD值規(guī)范》［5］，統(tǒng)計我院住院患者和門診患者抗生素基本應(yīng)用情況，按照用藥頻度(DDDs)值對其排序。

1.3 抗生素不合理應(yīng)用調(diào)查 將所選的病歷和處方進行統(tǒng)計分析，總結(jié)抗生素不合理應(yīng)用類型，主要分為:無感染指征、選藥不當(dāng)、聯(lián)合用藥不當(dāng)、局部用藥不當(dāng)、療效不佳頻繁換藥、病原體檢查或者藥敏試驗檢查不及時、給藥方式不當(dāng)?shù)取?/p>

1.4 干預(yù)措施

1.4.1 規(guī)范抗生素應(yīng)用制度:臨床應(yīng)用抗生素存在較多的不合理現(xiàn)象根本原因是抗生素使用制度不規(guī)范和完善，由此，本院針對我院存在不合理問題進一步完善和規(guī)范用藥制度，具體措施如下:①嚴(yán)格遵循分級管理制度，一線用藥只能在臨床醫(yī)師簽字同意后方能使用;二線用藥要在主治醫(yī)師職稱以上的臨床醫(yī)生簽字同意后應(yīng)用;三線用藥要在副主任或者主任醫(yī)師簽字同意后使用?；颊卟v上要真實客觀的填寫患者抗生素使用、更換、停用情況并分析其原因，將其納入病歷質(zhì)量考核制度中。②建立細(xì)菌耐藥性監(jiān)測的制度，對于在治療過程中需要應(yīng)用抗生素的患者，入院之初即要采集細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本，根據(jù)其結(jié)果以及藥敏試驗的結(jié)果，針對性選擇敏感性較強的抗生素。對于需立即使用抗生素患者，要根據(jù)患者實際病情并依據(jù)多年的臨床治療經(jīng)驗和原則合理應(yīng)用抗生素，一旦得到細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果則及時的更換療效顯著地抗生素，合理給藥，促進臨床療效的提高［6］。③建立藥物不良反應(yīng)上報制度，在抗生素應(yīng)用過程中患者如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，主管醫(yī)生要如實填寫藥物不良反應(yīng)報告，并在24 h內(nèi)上報有關(guān)部門，對于重大的藥物不良反應(yīng)，要立即上報，早期處理，保障患者的生命安全。④臨床藥師定期查房，只有深入病房，了解各個科室抗生素的應(yīng)用情況、治療效果、藥物不良反應(yīng)，才能為臨床醫(yī)生在治療過程中合理用藥提供專業(yè)藥學(xué)指導(dǎo)，制定出最合理的用藥方案，合理用藥，提高治療效果，減少不良時間的發(fā)生。同時定期對臨床醫(yī)師進行抗生素藥物合理應(yīng)用知識的培訓(xùn)，樹立其合理用藥的理念，并在臨床工作中認(rèn)真落實。

1.4.2 制定科學(xué)合理的抗生素應(yīng)用考核制度:只有明確的考核制度，才能進一步規(guī)范臨床醫(yī)師在工作中合理用藥，促進患者的康復(fù)。具體措施如下:①建立并在實踐中完善處方考核制度，嚴(yán)格遵循《處方管理辦法》［7］，定期對我院住院部和門診部醫(yī)師的處方進行抽查，重點考察臨床有特殊限制的藥物使用情況。②貫切落實不良反應(yīng)上報制度，定期組織臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)如何正確合理應(yīng)用抗生素，了解臨床常用抗生素的不良反應(yīng)，治療過程中患者一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)要立即上報有關(guān)情況。③藥劑科和檢驗科通力協(xié)作，分析研討本院藥敏試驗的資料，了解抗藥和耐藥株使用情況，并將其及時真實的反饋給臨床醫(yī)生［8］。④檢查并監(jiān)督外科圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用情況，控制用藥的檔次以及超長時間用藥，促進抗生素合理利用率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床抗生素用藥情況分析 依據(jù)DDDs值將每月抽取的200份病歷或處方共計2 400份進行排序，臨床最常用的抗生素如左氧氟沙星、克林霉素、頭孢曲松、阿莫西林、甲硝唑等。見表1。

表1 2 400份病歷或處方中按照DDDs值排序結(jié)果統(tǒng)計

2.2 抗生素聯(lián)用情況 分類統(tǒng)計住院患者病歷和門診患者處方，A組患者單用抗生素較多，聯(lián)用較少，B組患者兩種或者三種及以上抗生素聯(lián)用患者明顯多于C組和A組患者(P＜0.05)。見表2。

表2 3組患者抗生素聯(lián)用情況分析 例(%)

2.3 抗生素應(yīng)用不合理情況及干預(yù)效果分析 2 400份病歷和處方中抗生素應(yīng)用不合理152份(6.33%)，主要的原因為病原體檢查或者藥敏試驗不及時、聯(lián)合用藥不合理、給藥方式不合理等;自采用干預(yù)措施后，抗生素不合理數(shù)明顯減少(χ2=10.32，P＜0.05)。見表3。

表3 抗生素應(yīng)用不合理情況和干預(yù)效果分析 例(%)

3 討論

隨著醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)以及工業(yè)不斷發(fā)展進步，抗生素藥物對于感染性疾病具有十分顯著地效果，廣泛應(yīng)用于臨床，已經(jīng)成為防治感染性疾病主要用藥，隨著醫(yī)藥技術(shù)的不斷進步，新型抗生素不斷涌現(xiàn)，隨之而來抗生素濫用和不合理應(yīng)用在臨床藥物應(yīng)用中情況日益突出，耐藥性和抗藥性菌株的產(chǎn)生導(dǎo)致療效下降，嚴(yán)重影響臨床治療效果。有臨床統(tǒng)計資料顯示抗生素在臨床應(yīng)用占總處方的30% ～40%［9］，本研究隨機選擇我院2012年5月至2013年5月2 400份病歷或者處方，其中抗生素應(yīng)用患者1 190例，占49.58%，由此提示，我院濫用抗生素情況較為嚴(yán)重。

臨床不合理應(yīng)用抗生素主要是由于:(1)臨床醫(yī)師抗生素相關(guān)醫(yī)學(xué)知識缺乏，隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)不斷發(fā)展和進步，專業(yè)分工或科室分布越來越細(xì)，每位臨床醫(yī)師均具有自己的專業(yè)領(lǐng)域?？股刈鳛榕R床一種常用藥物，并且伴隨著醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展進步，新型抗生素大量涌現(xiàn)，臨床醫(yī)師缺乏抗生素相關(guān)的藥物知識則會導(dǎo)致在臨床治療過程中誤用或者濫用抗生素。另外，部分臨床醫(yī)師缺乏刻苦鉆研的精神，不努力提高自己的業(yè)務(wù)水平，未充分掌握并應(yīng)用抗生素的藥理知識指導(dǎo)臨床合理用藥，盲目診斷和處方以及依據(jù)以往的臨床經(jīng)驗出發(fā)，大范圍應(yīng)用抗生素以達到治療效果，進而造成抗生素不合理應(yīng)用。(2)管理制度上的不足，現(xiàn)代藥物治療理念要求臨床醫(yī)師、藥師、護師通力協(xié)作共同為患者臨床用藥治療結(jié)果承擔(dān)責(zé)任，形成醫(yī)師、藥師、護師之間良性的互相依存、相互合作與干預(yù)制約的關(guān)系鏈，促進臨床合理用藥［9］。但是，目前國內(nèi)治療或預(yù)防用藥方案的制定是臨床醫(yī)師確定的，藥師基本不能發(fā)揮作用，在實際工作中不參與臨床用藥方案的制定。這是由于醫(yī)療機構(gòu)對于臨床用藥的監(jiān)管力度不足，對臨床醫(yī)師用藥處方行為缺乏強有力的技術(shù)支持以及行政干預(yù)措施，導(dǎo)致醫(yī)護人員缺乏合理用藥的理念，不能全面理解合理用藥的臨床意義［10］。(3)經(jīng)濟利益的驅(qū)動，抗生素濫用現(xiàn)象背后隱藏的是巨大的利益鏈。部分醫(yī)療結(jié)構(gòu)將臨床用藥收入和醫(yī)務(wù)人員的獎金掛鉤，“醫(yī)藥不分”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”，這必然會導(dǎo)致多用藥、用“好藥”、用貴藥、用藥不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象屢屢出現(xiàn)［11］。另外，由于我國目前研究能力、原創(chuàng)能力較弱，藥品主要以仿制藥為主，藥品的生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)過多、過濫，多為低水平重復(fù)生產(chǎn)抗生素，導(dǎo)致藥品的名稱混亂，說明書不規(guī)范等現(xiàn)象，必然會導(dǎo)致抗生素應(yīng)用不合理。每個生產(chǎn)醫(yī)藥的企業(yè)都想方設(shè)法推銷自己生產(chǎn)的藥品，在市場營銷過程中可能存在惡性競爭，促使臨床醫(yī)師不斷增加抗生素藥物的使用劑量進而提高自己的經(jīng)濟收入，引發(fā)不合理應(yīng)用抗生素現(xiàn)象的發(fā)生［12，13］。本研究結(jié)果顯示，臨床抗生素不合理應(yīng)用主要的類型為:病原體檢查或者藥敏試驗檢查不及時、聯(lián)合用藥不當(dāng)、給藥方式不當(dāng)、無感染指征、療效不佳頻繁換藥、選藥不當(dāng)、局部用藥不當(dāng)?shù)?，分類統(tǒng)計住院患者病歷和門診患者處方，門診患者單用抗生素較多，聯(lián)用較少，住院手術(shù)患者兩種或者三種及以上抗生素聯(lián)用患者明顯多于門診和住院非手術(shù)患者(P＜0.05);臨床最常用的抗生素如左氧氟沙星、克林霉素、頭孢曲松、阿莫西林、甲硝唑等。我院自2012年12月開始采取干預(yù)措施，臨床不合理應(yīng)用抗生素現(xiàn)象明顯減少，結(jié)果提示，抗生素不合理數(shù)明顯減少(χ2=10.32，P＜0.01)。

綜上所述，為最大限度發(fā)揮其抗感染的效用，減少抗生素耐藥性發(fā)生率，在臨床實踐中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循指征合理、科學(xué)、規(guī)范地應(yīng)用抗生素，減少不合理應(yīng)用抗生素的現(xiàn)象，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥，使其更好地服務(wù)于患者，發(fā)揮其最大的效用。

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